鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的Logistic 回歸分析

宋向毅

（1 河南省洛陽市東方人民醫(yī)院泌尿外科 洛陽 471003；2 河南科技大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科 洛陽 471003）

輸尿管結石大部分是由于腎結石下降，排入輸尿管所致，極少數(shù)原發(fā)于輸尿管，除非是輸尿管本身存在畸形、梗阻等病變[1]。本病多發(fā)于40～60 歲人群，男性發(fā)病率高于女性[2]，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性腰背部疼痛，部分患者還會出現(xiàn)血尿、尿頻和尿急等癥狀[3]。如治療不及時，會導致患者腎功能出現(xiàn)損害，對生活質量產(chǎn)生嚴重不利影響。鈥激光碎石術因其碎石能力和組織穿透力強等優(yōu)點被臨床廣泛應用并為患者所認可[4]。但有研究顯示，鈥激光碎石術后患者易出現(xiàn)輸尿管狹窄，使其預后效果欠佳[5]。因此早期識別并積極采取干預措施對減少輸尿管狹窄的發(fā)生有積極作用。本研究通過Logistic 回歸分析鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的危險因素，為臨床評估患者預后和疾病管理提供新的思路與方向?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月至2022年3 月實施鈥激光碎石術的96 例輸尿管結石患者的臨床資料，根據(jù)術后輸尿管是否并發(fā)狹窄分為狹窄組35 例和非狹窄組61 例。狹窄組男20 例，女15例；年齡40～60 歲，平均（50.77±2.45）歲。非狹窄組男42 例，女19 例；年齡40～60 歲，平均（50.93±2.28）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關準則，已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：2021032212）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合輸尿管結石診斷標準[6]，經(jīng)CT 及靜脈尿路造影檢查確診為輸尿管結石；首次行鈥激光碎石術治療。（2）排除標準：臨床資料不完整者；存在嚴重精神疾病者；存在嚴重感染等并發(fā)癥者；存在肝腎功能不全者；存在其他輸尿管手術史者；既往有輸尿管狹窄史者。

1.3 檢查方法 所有患者均進行CT 及靜脈尿路造影檢查。觀察患者是否有腎積水和輸尿管狹窄現(xiàn)象，并用超聲檢查患者輸尿管狹窄部分是否有腎積水情況，采用尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查尿路感染情況。

1.4 觀察指標 回顧性分析所有患者的電子病歷信息，記錄患者年齡、性別、病程等一般資料，并記錄患者結石大小、腎積水程度和尿路感染等情況。腎積水程度分為，輕度：腎臟大小、腎臟形態(tài)均無明顯改變，腎竇回聲中出現(xiàn)液性無回聲區(qū)，腎實質回聲正常，腎盂前后徑為5～9 mm；中度：腎體積增大，腎實質變薄，腎盂前后徑為10～15 mm；重度：腎臟體積增大，腎實質明顯變薄，腎盂前后徑＞15 mm。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行獨立t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型分析影響輸尿管結石患者術后并發(fā)輸尿管狹窄的獨立危險因素， 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評估Logistic 回歸模型擬合度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的風險因素分析 兩組病程、結石大小、腎積水嚴重程度、尿路感染和結石嵌頓比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；年齡、性別、體質量指數(shù)和結石位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的風險因素分析

2.2 鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨立危險因素Logistic 回歸分析 對2.1 中列出的影響鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的差異有統(tǒng)計學意義相關因素差異變量進行二分類Logistic 回歸分析，檢驗水準α=0.05。狹窄組=1，未狹窄組=0；腎積水程度為重度=1，腎積水程度為輕度=0；結石大小＞2 cm=1，結石大小≤2 cm=0；病程＞2 個月=1，≤2 個月=0；有尿路感染=1，無尿路感染=0；結石嵌頓=1，無結石嵌頓=0；Logistic 回歸分析顯示，腎積水程度為重度（OR=2.630）、結石大?。? cm（OR=3.053）和結石嵌頓（OR=2.683）均為影響鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨立危險因素Logistic 回歸分析

2.3 回歸曲線圖 采用Hosmer-Lemeshow 擬合度檢驗，結果顯示Hosmer-Lemeshow χ2=3.349，P＞0.05，提示預測模型有較好的校準能力。見圖1。

圖1 回歸曲線圖

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病之一，主要由環(huán)境和飲食等因素引起[7]。隨著生活水平的提高，輸尿管結石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。因輸尿管結石無特異性癥狀，患者易對其忽視，等到檢查確診時病情已急劇惡化，造成嚴重的腎積水和腎功能損害[8]，給患者的生命健康造成嚴重威脅。近年來，鈥激光碎石術已成為輸尿管結石患者的有效治療手段，鈥激光可通過光纖傳導激光能量，利用鉆孔效應將結石變成細小顆粒[9]，從而達到治療結石的目的，以緩解患者臨床癥狀。但術后患者易并發(fā)輸尿管狹窄，不僅增加了醫(yī)療負擔，還使患者術后恢復進程有所延緩。因此，提前對輸尿管狹窄的影響因素進行分析預測，有助于降低輸尿管狹窄的發(fā)生，促使患者術后快速康復。

本研究結果顯示，病程和尿路感染均為影響鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的相關因素，但并未成為危險因素，可能是與本研究所納入的樣本量較少有關。Logistic 回歸分析顯示，腎積水程度為重度（OR=2.630）、結石大?。? cm（OR=3.053）和結石嵌頓（OR=2.683）均為影響鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨立危險因素，提示臨床應對此類人群多加關注，及早干預以降低輸尿管狹窄的發(fā)生風險。（1）結石大?。狠^大的結石長時間位于輸尿管內(nèi)，會對輸尿管黏膜產(chǎn)生刺激作用，使黏膜表面出現(xiàn)充血水腫的情況[10]，從而導致輸尿管內(nèi)產(chǎn)生息肉，加之鈥激光的刺激作用，可導致輸尿管狹窄的發(fā)生。此外，結石越大，手術時間越長，術后發(fā)生的感染概率越大，如果未能及時控制感染，減輕炎癥反應，輸尿管內(nèi)部會產(chǎn)生炎性肉芽組織[11]，阻礙結石的排出，導致尿路結晶附著在結石表面，從而使輸尿管狹窄發(fā)生。劉俊煒等[12]研究也表明，結石大小為影響術后輸尿管狹窄的獨立危險因素。因此在早期發(fā)現(xiàn)有結石時，應該及時治療，多飲水、多活動，以促進結石的排出[13]，避免結石長大，從而降低術后輸尿管狹窄的發(fā)生風險，有利于促進患者康復。（2）腎積水程度：結石越大，患者腎積水會越嚴重，對輸尿管表面的刺激越大，使輸尿管黏膜部位快速增生，造成輸尿管狹窄[14～15]。此外，結石的成分較為復雜，較大的結石阻塞輸尿管后，會造成腎積水，在一定程度上會加大輸尿管狹窄的發(fā)生風險。且鈥激光碎石術會讓擊碎的結石在水流作用下流入腎盂，造成腎積水中含有結石的殘留，隨著患者腎積水嚴重程度的增加，輸尿管狹窄的發(fā)生風險也隨之增大[16]。李曉明等[17]研究也發(fā)現(xiàn)了腎積水越嚴重，患者術后輸尿管狹窄的發(fā)生概率越大，與本研究結果相符。因而早期發(fā)現(xiàn)腎積水后應及時采取針對性干預措施，以降低腎積水嚴重程度，從而降低輸尿管狹窄發(fā)生風險。（3）結石嵌頓：結石嵌頓患者輸尿管會產(chǎn)生黏膜水腫，造成局部供血不足，導致導絲極易穿過黏膜，引發(fā)黏膜出現(xiàn)損傷、出血和感染等情況，產(chǎn)生輸尿管狹窄[18]。此外，伴有結石嵌頓時患者輸尿管壁會合并一定的間質纖維化和水腫，對結石移動產(chǎn)生限制作用，加大了手術期間的碎石難度，在一定程度上增加了輸尿管壁的損傷風險，致使輸尿管狹窄的發(fā)生風險也大幅度增加。因此對伴結石嵌頓患者應行早期干預，以促使結石回落，避免術后輸尿管狹窄的形成。

綜上所述，腎積水程度為重度、結石大?。? cm和結石嵌頓均為影響患者鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨立危險因素，在臨床上應對此類人群予以重視，積極采取預防性的干預措施，降低輸尿管狹窄的發(fā)生風險，促進患者快速康復。本研究不足之處在于納入樣本量偏少，部分結果數(shù)據(jù)可能存在偏倚性，臨床應擴大樣本量對更多的可能性進一步加以驗證。