不同入路在右半結(jié)腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

盧少峰

（河南省濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院普外科 安陽(yáng) 455000）

右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌的常見(jiàn)類(lèi)型，患者的主要臨床癥狀為腹部腫塊、貧血、大便性狀改變及腹部隱痛不適等，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響。腹腔鏡下全腸系膜切除術(shù)（Complete Mesocolic Excision,CME）是根治右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可有效對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，獲得滿(mǎn)意的臨床效果[1]。因右半結(jié)腸的生理解剖位置特殊，既往臨床右半結(jié)腸癌清掃范圍多為腸系膜上靜脈（Superior Mesenteric Vein,SMV），收獲的效果并不理想，術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。以腸系膜上動(dòng)脈（Superior Mesenteric Artery,SMA）為導(dǎo)向的右半結(jié)腸CME 術(shù)可裸化SMA 并將其右側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，不僅具有傳統(tǒng)CME 的根治特點(diǎn)，還能夠?qū)⒘馨徒Y(jié)清掃至系膜根[3]。本研究將重點(diǎn)觀察右半結(jié)腸癌患者腹腔鏡術(shù)中采取SMA 優(yōu)先入路術(shù)式對(duì)患者受益水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年1 月至2022 年1 月醫(yī)院收治的100 例右半結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組男21 例，女29 例；年齡38～61 歲，平均（51.63±5.20）歲；病灶位置：回盲部21 例，肝曲13例，升結(jié)腸部12 例，橫結(jié)腸近肝曲4 例；病理診斷：低分化腺癌20 例，中分化腺癌12 例，高分化腺癌18 例；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期15例。觀察組男23 例，女27 例；年齡40～60 歲，平均（51.23±5.08）歲；病灶位置：回盲部22 例，肝曲12例，升結(jié)腸部12 例，橫結(jié)腸近肝曲4 例；病理診斷：低分化腺癌21 例，中分化腺癌11 例，高分化腺癌18 例；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期15例。兩組性別、年齡、病灶位置等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理編號(hào)：GYKFJ-0641）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《外科學(xué)》[4]中關(guān)于右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹部CT、結(jié)腸鏡檢查確診；（2）首次接受手術(shù)治療；（3）臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期[5]；（4）入組對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人均知曉本研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔廣泛粘連；（2）有既往腸癌病史；（3）合并其他部位惡性腫瘤或已經(jīng)轉(zhuǎn)移；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）凝血功能異?；蛘诜每鼓幬?；（6）術(shù)前行輔助放化療；（7）病灶直徑＞6 cm；（8）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或重度肥胖；（9）合并精神或心理疾患導(dǎo)致依從性低下；（10）伴其他腸道疾病，如腸梗阻性疾病、潰瘍性結(jié)腸炎等；（11）有糖尿病病史且抗糖治療效果差。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 行腹腔鏡下以SMA 優(yōu)先入路的右半結(jié)腸CME。全麻成功后，取平臥位，雙腿分開(kāi)，頸部上肩托，術(shù)中根據(jù)情況，調(diào)整頭高位、右側(cè)高位，在患者臍下4 cm 作切口，置入12 mm Trocar，將腹腔鏡置入，探查腹腔并清理，在臍水平線和左腋前線上2 cm 作切口，作為主操作孔，并將12 mm 套管置入，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)作5 mm 切口，置入5 mm 套管作為輔助孔，在右側(cè)腋前線肋下3 cm 和麥?zhǔn)宵c(diǎn)作5 mm 切口，置入5 mm 套管作為助手操作孔。全面探查整個(gè)腹腔，向一側(cè)牽引橫結(jié)腸與網(wǎng)膜，小腸拉至左髂區(qū)，顯露側(cè)結(jié)腸、系膜，向上牽拉結(jié)腸血管蒂，充分顯露回結(jié)腸系膜下的褶皺，打開(kāi)漿膜，探尋Toldt 間隙并向內(nèi)分離，越過(guò)腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)，向上折行至橫結(jié)腸系膜根部、屈氏韌帶右方胰腺前，逐層分離、解剖，清掃腸系膜上動(dòng)脈的淋巴結(jié)，解剖、離斷回結(jié)腸、中結(jié)腸及右結(jié)腸動(dòng)脈，向外、向上擴(kuò)展Toldt 間隙，解剖Henle 干、支血管，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，分離胃系膜、結(jié)腸系膜根部，向右分離結(jié)腸肝曲融合筋膜，向下分離、牽拉、游離（順序按照由上向下、由外向內(nèi)）至回盲部，充分打開(kāi)回腸系膜根部，在臍上正中做一切口，進(jìn)行體外腸切除吻合。

1.3.2 對(duì)照組 行腹腔鏡下以SMV 優(yōu)先入路的右半結(jié)腸CME。麻醉方式、體位同上，順著SMV 投影向其根部切開(kāi)腹膜，對(duì)回腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸中動(dòng)脈右支及右結(jié)腸動(dòng)脈進(jìn)行依次分辨、分離、根部結(jié)扎切斷等操作，清掃淋巴結(jié)No.213、No.223，并對(duì)SMV 以右的淋巴、脂肪進(jìn)行清掃，對(duì)胃結(jié)腸干進(jìn)行分離后，解剖胃結(jié)腸干及分支，結(jié)扎、離斷副右結(jié)腸靜脈，游離橫結(jié)腸系膜右側(cè)，余下操作步驟均與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：對(duì)兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行記錄；（2）術(shù)后恢復(fù)有關(guān)指標(biāo)：記錄術(shù)后引流量、首次排氣、首次進(jìn)食、引流管拔除及住院時(shí)間，并對(duì)比分析；（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)比兩組早期腸梗阻（患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀且呈進(jìn)行性加重）、切口感染、吻合口瘺（X 線呼造影劑檢查）及吻合口出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（4）復(fù)發(fā)情況：對(duì)比兩組治療后復(fù)發(fā)情況，對(duì)納入對(duì)象均完成為期12 個(gè)月的有效隨訪，隨訪時(shí)間截止至2023 年1 月，期間每3 個(gè)月囑患者門(mén)診隨訪，通過(guò)腸鏡檢查患者有無(wú)可疑病灶或新發(fā)病灶，有即視為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目均多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（）

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2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后引流管拔除時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，引流量多于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組首次排氣、首次進(jìn)食及住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（）

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組與觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 隨訪結(jié)束時(shí)，對(duì)照組出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者9 例，復(fù)發(fā)率為18.00%（9/50）；觀察組出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者2 例，復(fù)發(fā)率為4.00%（2/50）。兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.677，P=0.055）。

3 討論

現(xiàn)階段，CME 為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，可有效切除腫瘤組織，其強(qiáng)調(diào)在腹腔鏡下銳性分離結(jié)腸壁層筋膜間隙，完整切除系膜根部及其周?chē)难堋⒘馨徒Y(jié)等組織，以提高患者的生存率。CME 強(qiáng)調(diào)完整結(jié)腸系膜理念，并非全新手術(shù)方式，該術(shù)式可將系膜的前后葉界限明確，對(duì)于內(nèi)側(cè)界并未明確，關(guān)于是SMA 還是SMV 中線為內(nèi)側(cè)界還需進(jìn)一步證實(shí)[6]。其中SMV 是臨床常用的右半結(jié)腸癌手術(shù)入路方式，可有效清除病灶組織，但淋巴結(jié)清除效果并不理想[7]。

依據(jù)右半結(jié)腸癌患者個(gè)體病情差異與其恢復(fù)需求，手術(shù)入路的選擇多樣，手術(shù)入路不同帶來(lái)的整體獲益水平也不盡相同，腹腔鏡上動(dòng)脈入路作為一種新型入路方式，相較于其他入路方式，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：將SMA 作為中心點(diǎn)，遵照淋巴結(jié)生理循環(huán)規(guī)律，對(duì)清除回腸動(dòng)脈根部、右結(jié)腸動(dòng)脈根部、結(jié)腸中動(dòng)脈根部等重要部位的淋巴結(jié)具有重要意義；另一方面，術(shù)中通過(guò)開(kāi)放血管鞘來(lái)達(dá)到裸化血管的目的，鈍性與銳性?xún)煞N分離方式相結(jié)合處理腸系膜，再加上腸系膜上動(dòng)脈前方無(wú)血管跨越操作，在整個(gè)手術(shù)操作中可將對(duì)臟器、組織等生理結(jié)構(gòu)的損傷盡可能降至最低限度，這也為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)提供了基本恢復(fù)條件[8～10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目多于對(duì)照組，手術(shù)耗時(shí)短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后引流管拔除時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，引流量多于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡下以SMA 優(yōu)先入路利于徹底清掃淋巴結(jié)，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)耗時(shí)，但術(shù)后引流量較多。分析原因可能為：（1）淋巴結(jié)的清掃數(shù)量不僅是CME 的基本要求，同時(shí)也是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。腹內(nèi)淋巴液滲漏決定了術(shù)后引流量，其主要與術(shù)中清掃范圍有關(guān)，SMA 優(yōu)先入路方式清掃范圍較靜脈入路要大，可增加淋巴結(jié)清掃范圍與清掃數(shù)量，徹底清掃淋巴結(jié)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但也會(huì)因此增加術(shù)后引流量，延長(zhǎng)術(shù)后引流時(shí)間[11]。（2）術(shù)中采取鈍性、銳性?xún)煞N方式裸化SMA，找到正確間隙分離系膜，在間隙內(nèi)開(kāi)展手術(shù)操作，可有效減少對(duì)神經(jīng)、血管的損傷，減少術(shù)中出血量，對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)面滲出具有重要意義[12]。（3）以SMA 優(yōu)先入路為導(dǎo)向的手術(shù)，可最大程度切除病灶組織，減少癌病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)減少術(shù)后癌細(xì)胞的再次侵害，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[13]。（4）對(duì)SMA 進(jìn)行裸化時(shí)，可跨越一半無(wú)血管區(qū)域，在降低手術(shù)操作難度的同時(shí)，縮短手術(shù)時(shí)間。SMA 周?chē)植贾S富的組織結(jié)構(gòu)致密淋巴、神經(jīng)網(wǎng)，相關(guān)報(bào)告指出清掃SMA 前方淋巴結(jié)，易導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能紊亂、腹瀉等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高[14～15]。術(shù)后兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腹腔鏡下以SMA 優(yōu)先入路的CME 并不會(huì)增加右半結(jié)腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)照組復(fù)發(fā)率為18.00%，高于觀察組的4.00%，但兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是納入研究樣本量不足導(dǎo)致，未來(lái)還需增加樣本量，開(kāi)展深入的研究以驗(yàn)證本研究結(jié)論，為臨床治療結(jié)腸癌及其相關(guān)疾病提供科學(xué)參考依據(jù)。綜上所述，右半結(jié)腸癌患者采用腹腔鏡下以SMA 優(yōu)先入路的CME操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，清掃淋巴結(jié)更為徹底，利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠，有臨床應(yīng)用價(jià)值。