青年缺血性卒中患者病因分型特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析*

侯俊霞 陳霞 陳李平

（寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 福建寧德 352100）

缺血性卒中是指腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，發(fā)病率在腦卒中中約占70%～80%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率等“四高”特點(diǎn)[1～2]。青年缺血性卒中是指發(fā)病年齡≤45 歲，患病率占所有腦卒中的10%～15%[3]。隨著生活節(jié)奏加快，飲食與生活方式的改變，青年缺血性卒中的發(fā)病率逐年上升，對(duì)個(gè)人及社會(huì)產(chǎn)生巨大影響[4]。然而青年缺血性卒中病因多樣、危險(xiǎn)因素繁多和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與中老年患者、不同地域、性別、群體之間都存在著較大差異。本研究調(diào)查青年缺血性卒中病因分型并分析其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為后期預(yù)防及治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年1 月至2022年8 月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收住的81 例青年缺血性卒中患者為青年組，113 例中老年缺血性卒中患者為中老年組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2019 年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中缺血性卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診；青年組年齡為18～45 歲，中老年組年齡為46～80歲；患者病例資料完整；首次發(fā)病；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心腦血管疾病史；硬膜下血腫、癲癇后麻痹、腦外傷、介入手術(shù)等外傷及非血管性因素造成的腦功能損害；既往有腦梗死遺留明顯功能障礙；伴有嚴(yán)重心肺功能衰竭、肝腎等器質(zhì)性疾??；既往有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；惡性腫瘤；短暫性腦缺血發(fā)作；蛛網(wǎng)膜下腔出血；嚴(yán)重失明、失語(yǔ)等。本研究經(jīng)寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn) （ 批號(hào)：NSYKYLL-023-027）。

1.2 研究方法 （1）比較兩組缺血性卒中患者病因分型特點(diǎn)。按照中國(guó)缺血性卒中亞型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification,CISS）分為5 類，包括：大動(dòng)脈粥樣硬化（Large-artery Therosclerosis,LAA）、心源性栓塞（Cardiogenic Embolism, CE）、穿支動(dòng)脈閉塞（Perforating Branch Artery Occlusion,PAO）、其他病因（Stroke of other Etiology,SOE）及原因不明（Stroke of other Demonstrated Etiology,SUE）。（2）收集資料。以調(diào)查問(wèn)卷的方式收集患者年齡、職業(yè)、性別、既往史、家族史、不良習(xí)慣史（吸煙史、飲酒史）可能誘發(fā)缺血性卒中相關(guān)疾?。ㄈ绺咧Y、糖尿病、高血壓等），并檢查亞甲基四氫葉酸還原酶（Methylenetetrahydrofolate Reductase, MTHFR）基因多態(tài)性。高血壓[6]：既往有高血壓病史或入院非同日測(cè)血壓2 次以上血壓≥140/90 mm Hg。糖尿病[7]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 或既往確診糖尿病。按《中國(guó)成人防治指南（2016 年修訂版）》[8]判斷患者是否發(fā)生高脂血癥：總膽固醇（CHOL）≥5.2 mmol/L 或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4 mmol/L 或甘油三酯≥1.7 mmol/L；肥胖：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2；高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》[9]：（成年人，不分男性、女性）非同日2 次空腹血尿酸＞420 μmol/L；高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocystinemia, HHcy）： 血漿 Hcy ≥15 mmol/L；吸煙史：連續(xù)吸煙6 個(gè)月以上，每天吸煙量＞10 支；飲酒史：連續(xù)飲酒6 個(gè)月以上，攝入酒精量至少每天30 g 或每周210 g。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組缺血性卒中患者病因分型比較 兩組患者均以LAA 分型最為常見，其次為PAO 型，其中青年組SOE 比例稍高于中老年組，但兩組各卒中亞型之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組缺血性卒中患者病因分型比較[例（%）]

2.2 青年缺血性卒中危險(xiǎn)因素單因素分析 青年組男性、吸煙、飲酒、HHcy 占比明顯高于中老年組，高血壓、糖尿病占比、MTHFR C677T 基因多態(tài)性發(fā)生率低于中老年組（P＜0.05）；兩組血脂異常、肥胖、高尿酸血癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 青年缺血性卒中危險(xiǎn)因素單因素分析[例（%）]

2.3 多因素分析 取單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否為青年缺血性卒中作為因變量進(jìn)行賦值。見表3。經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，男性、吸煙史、飲酒、HHcy 是青年缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表3 青年缺血性卒中患者發(fā)生的影響因素變量賦值情況

表4 青年缺血性卒中患者發(fā)生的多因素分析

3 討論

腦卒中是我國(guó)成年人主要的致死、致殘?jiān)颍渲腥毖宰渲休^為常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約新增200 萬(wàn)缺血性卒中，其中約有9.8%～37%急性腦卒中患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)病情惡化，即使接受積極治療干預(yù)，其神經(jīng)功能缺損癥狀呈階梯式加重或逐漸進(jìn)展，對(duì)患者的預(yù)后構(gòu)成嚴(yán)重影響，同時(shí)易引起嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛[10]。因缺血性卒中早期發(fā)病機(jī)制不詳，病因不明，無(wú)法采取有效的控制措施，患者出現(xiàn)病情惡化現(xiàn)象仍較為多見，成為臨床治療的難點(diǎn)之一。近些年研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中發(fā)病年齡逐漸年輕化，使得青年缺血性卒中發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響青年患者的生活能力與勞動(dòng)能力，并給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且青年缺血性卒中的危險(xiǎn)因素與老年缺血性腦卒中相比更加復(fù)雜多變，已成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青年組LAA 占53.09%，中老年卒中LAA 占65.49%，均為病因之首。Cerrato 等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心源性腦卒中（包括心房顫動(dòng)、瓣膜性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心臟黏液瘤、卵圓孔未閉等）約占青年缺血性卒中的24%，其中心房顫動(dòng)是心源性卒中最常見的原因。卵圓孔未閉（PFO）在正常人群中約占1/4，近些年在青年卒中患者中PFO 越來(lái)越受到關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)心源性腦卒中的比例僅占6.17%，且未發(fā)現(xiàn)PFO 患者，可能與樣本量少及檢查不夠全面有關(guān)。

若能早期識(shí)別青年缺血性卒中發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)的防治措施，對(duì)預(yù)防青年人群發(fā)生缺血性卒中具有積極意義。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，男性、吸煙史、飲酒史、HHcy 是青年缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。男性好發(fā)缺血性卒中可能與其不健康的生活方式如飲酒、吸煙等因素有關(guān)。吸煙是缺血性卒中發(fā)病年輕化的重要因素之一，機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，其中動(dòng)脈粥樣硬化和血液高凝狀態(tài)為主要因素。煙草中含有尼古丁等多種有害物質(zhì)，可導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，并可直接損傷血管內(nèi)膜、誘發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，啟動(dòng)或促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，誘發(fā)缺血性卒中[12]。煙草中的尼古丁可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引起血小板聚集，同時(shí)吸煙還可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)缺血性卒中的發(fā)生。吸煙產(chǎn)生的尼古丁等物質(zhì)能夠損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管彈性，誘發(fā)高血壓，且其引起的血壓升高一般對(duì)降壓藥物治療不敏感，加速血管動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣斑塊會(huì)隨著病情發(fā)展而發(fā)生脫落，促進(jìn)血栓形成，并可能隨血液循環(huán)進(jìn)入遠(yuǎn)端血管，致使局部管腔阻塞，甚至造成閉塞，誘發(fā)缺血性卒中[13]。另外，吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)可對(duì)胰島細(xì)胞形成損害，或改變體內(nèi)脂肪分布，引起胰島素抵抗，導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病，可經(jīng)減弱機(jī)體抗凝血機(jī)制、改變機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、增強(qiáng)紅細(xì)胞黏附能力與血小板聚集能力等，促進(jìn)缺血性卒中發(fā)生[14]。過(guò)量飲酒使腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，過(guò)量酒精可導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素水平升高，引起血管收縮，誘發(fā)缺血性卒中，且飲酒還可使心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加。故青年人群應(yīng)戒煙限酒，改變不良生活方式，以降低缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。HHcy 明顯增加了缺血性卒中的發(fā)生，可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：通過(guò)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)氧自由基形成、LDL-C 氧化、增強(qiáng)血小板黏附性、降低血管舒張性、激活凝血因子活性等途徑，參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、進(jìn)展，促進(jìn)缺血性卒中發(fā)生；通過(guò)產(chǎn)生過(guò)氧化物等毒性物質(zhì)，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使得動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程進(jìn)一步加快，還能增強(qiáng)氧化反應(yīng)，對(duì)凝血因子及其酶活性變化造成直接影響，影響內(nèi)皮纖溶活性，造成機(jī)體因凝血抗凝系統(tǒng)失衡而處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，增加缺血性卒中發(fā)生概率；大量釋放氧自由基，促使血管壁氧化應(yīng)激，血管壁受損，并誘發(fā)其功能障礙，促進(jìn)血小板聚集、黏附，并可阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、損傷容量血管，使得內(nèi)皮依賴性血管舒張因子生成減少，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化形成起到促進(jìn)作用，故易誘發(fā)缺血性卒中[15～16]。在我國(guó)漢族人群中，HHcy 已成為大動(dòng)脈硬化和小動(dòng)脈閉塞亞型缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。MTHFR 是一種葉酸依賴的酶，參與Hcy 代謝，MTHFR C677T 位點(diǎn)突變后，MTHFR 酶的活性降低，導(dǎo)致HHcy[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青年組攜帶MTHFR C677T 等位基因比例明顯低于中老年組，隨著年齡增長(zhǎng)，攜帶MTHFR C677T 等位基因患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，寧德地區(qū)青年缺血性卒中病因分型上LAA 位居首位，其次是PAO，男性、吸煙史、飲酒史、HHcy 是青年缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該地區(qū)青年尤其是男性青年應(yīng)戒煙限酒、合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，降低缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。