阿替普酶溶栓聯(lián)合阿加曲班治療急性腦梗死的臨床療效觀察*

王慧 孫秋菊

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū) 開封 475000）

急性腦梗死（ACI）是較為常見的腦血管疾病，好發(fā)于中老年人，若治療不及時(shí)會(huì)影響神經(jīng)功能，其致殘率、復(fù)發(fā)率較高，可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)或智能障礙，影響患者生活[1]。目前臨床多采用靜脈溶栓治療，阿替普酶（rt-PA）作為第二代溶栓藥物，可通過結(jié)合纖維蛋白，達(dá)到溶解血栓、改善腦部循環(huán)的效果，且出血風(fēng)險(xiǎn)較小，但其會(huì)受到時(shí)間窗等因素影響[2]。阿加曲班是新型凝血酶抑制藥物，具有抑制血小板聚集的效果，同時(shí)有助于改善患者神經(jīng)功能，現(xiàn)逐漸被用于臨床ACI 的治療中[3]。本研究采用rt-PA 溶栓聯(lián)合阿加曲班治療ACI，觀察其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年1 月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的ACI 患者88 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各44 例。觀察組男26 例，女18 例；年齡為45～78 歲，平均年齡為（65.18±5.06）歲；發(fā)病到入院時(shí)間0.5～4 h，平均（3.31±1.02）h；高血壓24 例，糖尿病12 例；吸煙15例。對(duì)照組男23 例，女21 例；年齡為46～80 歲，平均年齡為（65.71±5.72）歲，發(fā)病到入院時(shí)間1～4 h，平均（3.14±0.98）h；高血壓22 例，糖尿病14 例；吸煙16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（倫理號(hào)：HKJ20221078）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT 血管造影證實(shí)，符合靜脈溶栓適應(yīng)證：年齡≥18 歲，發(fā)病至入院時(shí)間≤4.5 h；首次發(fā)??；患者家屬均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在靜脈溶栓禁忌證者；伴有惡性腫瘤者；入院前3 個(gè)月存在顱外傷者；出血性腦卒中或顱內(nèi)出血者；入院前3 個(gè)月使用過抗凝藥物者；存在視聽障礙或無法配合本研究者；對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均行常規(guī)治療。對(duì)照組采用注射用阿替普酶（國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160055）溶栓治療，劑量：0.9 mg/kg，其中總量的10%在60 s內(nèi)靜脈推注，剩余藥物溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中，在1 h 內(nèi)勻速靜脈泵入，用藥后24 h 內(nèi)密切監(jiān)護(hù)患者身體各狀況；溶栓后給予硫酸氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123155）口服，75 mg/次，1 次/d，共治療7 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合阿加曲班注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050918）治療。入院1～2 d：60 mg 阿加曲班+250 ml 0.9%氯化鈉注射液，24 h 靜脈泵入；入院3～7 d：10 mg 阿加曲班+150 ml 0.9%氯化鈉注射液，每次持續(xù)3 h 靜脈泵入，2 次/d，共治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組神經(jīng)功能比較。治療前、后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[5]，共11 個(gè)維度，總分為0～42 分，分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)缺損程度越高。（2）兩組臨床療效比較。治療后，比較兩組臨床療效[6]。痊愈：NIHSS 評(píng)分下降率＞90%；顯效：50%≤NIHSS 評(píng)分下降率≤90%；有效：20%≤NIHSS 評(píng)分下降率為≤49%；無效：NIHSS 評(píng)分下降率＜20%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。（3）兩組日常生活能力比較。于治療后3 個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）[7]評(píng)估，總分0～100 分。（4）兩組認(rèn)知功能比較。治療后3個(gè)月，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[8]評(píng)估，MMSE 得分＞27 分為正常。（5）兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較。治療前、治療7 d 后，取患者肘靜脈血3 ml，離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫（ELISA）法檢測(cè)血清中核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定多胺氧化酶（PAO）水平。（5）兩組近期預(yù)后比較。治療后3個(gè)月，采用參照格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[9]進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)為1～5 分，其中4～5 分為預(yù)后良好。（6）兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。包括胃腸道反應(yīng)、頭暈、皮膚出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.18%，高于對(duì)照組的77.27%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組NIHSS、ADL、MMSE 評(píng)分比較 治療后，觀察組NIHSS 低于對(duì)照組（P＜0.05），ADL、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS、ADL、MMSE 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組NIHSS、ADL、MMSE 評(píng)分比較（分，）

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2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后，觀察組NSE、PAO、MCP-1 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

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2.4 兩組近期預(yù)后比較 治療后3 個(gè)月，觀察組良好率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組近期預(yù)后比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

ACI 是因腦血管病變而引起的動(dòng)脈狹窄或閉塞，可導(dǎo)致腦組織血供障礙，引起腦組織缺氧、缺血性損傷，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失。近年來，ACI 的發(fā)病率逐漸升高，若得不到及時(shí)有效的治療，不利于患者生命安全；且患者易因致殘而喪勞動(dòng)能力，影響其工作及生活[10]。近年來，臨床逐漸將rt-PA用于靜脈溶栓的治療中，rt-PA 是一種選擇性纖維蛋白溶解藥物，其具有半衰期長(zhǎng)、特異性高的特點(diǎn)，能有效促進(jìn)血栓溶解，但“時(shí)間窗”使其臨床使用受到一定限制[11]。阿加曲班能與凝血酶立體結(jié)合，抑制血小板收縮，發(fā)揮溶栓作用[12]。因此本研究將兩種藥物聯(lián)合使用，以期為臨床治療ACI 提供參考。

治療后，觀察組治療總有效率為93.18%，高于對(duì)照組的77.27%，觀察組NIHSS、ADL 及MMSE評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示rt-PA 溶栓聯(lián)合阿加曲班治療ACI 效果好，能有效改善患者神經(jīng)及認(rèn)知功能，促進(jìn)其日常生活能力恢復(fù)。rt-PA 主要成分為糖蛋白，可與血栓纖維表面的纖維蛋白原進(jìn)行結(jié)合，發(fā)生溶栓反應(yīng)，疏通梗塞血管，調(diào)節(jié)狹窄及阻塞部位血液流通，并有效降低血栓形成概率[13]。阿加曲班屬于小分子藥物，其具有獨(dú)特的三角架結(jié)構(gòu)，能夠通過纖維屏障，與凝血酶活性位點(diǎn)相結(jié)合，還可抑制血小板集結(jié)，達(dá)到有效溶栓效果[14]。兩者聯(lián)合使用能夠發(fā)揮協(xié)同作用，加快腦組織神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕神經(jīng)損傷，進(jìn)而調(diào)節(jié)大腦認(rèn)知行為，改善其自我生活能力。

ACI 發(fā)病過程中神經(jīng)元被破壞，而血腦屏障通透性升高，導(dǎo)致反映腦神經(jīng)損傷的NSE、PAO 等物質(zhì)釋放入血，同時(shí)MCP-1 的產(chǎn)生會(huì)影響腦血供、加重腦損傷。治療后，觀察組NSE、PAO、MCP-1 水平低于對(duì)照組，推測(cè)聯(lián)合治療可能是通過下調(diào)NSE、PAO、MCP-1 水平來促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，治療后3 個(gè)月，觀察組近期預(yù)后良好率為59.09%，高于對(duì)照組的36.36%，提示聯(lián)合治療有利于改善近期預(yù)后。這主要是由于rt-PA 聯(lián)合阿加曲班后可保護(hù)患者內(nèi)皮功能，抑制血管收縮，改善其神經(jīng)系統(tǒng)損傷，并可下調(diào)炎癥介質(zhì)水平，進(jìn)而達(dá)到較好的近期預(yù)后效果[15]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15.91%、11.36%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合用藥具有一定安全性。

綜上所述，rt-PA 溶栓聯(lián)合阿加曲班治療ACI具有較好的效果，可改善患者神經(jīng)、認(rèn)知功能，降低NSE、PAO、MCP-1 水平，提高患者日常生活能力，近期預(yù)后良好，且具有一定的安全性。