經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)在ERCP 插管困難患者中的應(yīng)用

曾凡星

（江西省贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院 贛縣 341100）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是臨床對(duì)胰膽疾病診斷的重要手段，適用于診斷各種原因不明的胰腺疾病、梗阻性黃疸、膽道疾病、先天性胰膽管異常等，相比于外科手術(shù)治療費(fèi)用昂貴、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)緩慢、難度大等不足，ERCP 費(fèi)用低廉且治療效果好，逐漸被應(yīng)用于臨床[1～2]。插管成功是ERCP 的先決條件，約有5%～15%患者會(huì)出現(xiàn)插管失敗，造成其失敗的因素復(fù)雜多樣，如硬化性乳頭炎、胰膽管匯流異常、結(jié)石嵌頓等，使臨床無(wú)法有效診斷[3～4]。針對(duì)此類(lèi)情況，一般需采用輔助改換胰管留置導(dǎo)絲、經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)、超滑導(dǎo)絲、支架輔助膽管插管等方式提高插管成功率，其中雙導(dǎo)絲輔助切開(kāi)術(shù)、經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)是目前常用的兩種方式。鑒于此，本研究選擇贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院收治的62 例ERCP 插管困難患者為研究對(duì)象，分組實(shí)施雙導(dǎo)絲輔助切開(kāi)術(shù)、經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)治療，對(duì)比兩種方式的治療效果與安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月至2022 年3 月贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院收治的62 例ERCP 插管困難患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與參考組，各31 例。治療組女14 例，男17 例；年齡20～75 歲，平均（60.88±3.14）歲；病因：膽道寄生蟲(chóng)6 例，膽總管結(jié)石20 例，括約肌功能失調(diào)5 例。參考組女11 例，男20 例；年齡21～74 歲，平均（60.63±3.07）歲；病因：膽道寄生蟲(chóng)6 例，膽總管結(jié)石22 例，括約肌功能失調(diào)3 例。兩組性別、病因分布與年齡等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020YF-0125）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）經(jīng)磁共振胰膽管造影、CT 與B 超等影像學(xué)檢查顯示膽管良性狹窄；（3）符合ERCP 適應(yīng)證；（4）對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)；（5）認(rèn)知功能正常，可配合完成相關(guān)檢查與治療；（6）存在ERCP 插管困難，即插管?chē)L試次數(shù)＞5 次或嘗試時(shí)間＞5 min，或兩次無(wú)意中導(dǎo)絲進(jìn)入主胰管[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行手術(shù)治療的膽管狹窄；（2）合并腫瘤等器質(zhì)性疾病；（3）惡性膽管狹窄；（4）臨床資料不完整；（5）免疫缺陷；（6）嚴(yán)重感染；（7）肝腎等重要臟器功能不全；（8）影像學(xué)證實(shí)肝內(nèi)膽管狹窄；（9）既往有消化道重建手術(shù)史。

1.3 治療方法 術(shù)前30 min 肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H23023561）10 mg、地西泮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H23021885）10 mg、鹽酸哌替啶注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H63020022）50 mg，術(shù)前15 min 口服2%鹽酸利多卡因膠漿（國(guó)藥準(zhǔn)字H10880008）10 ml。取左側(cè)俯臥位，將十二指腸鏡（Olympus TJF260型，廣州市達(dá)康醫(yī)療器械有限公司）插至十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭（循十二指腸內(nèi)側(cè)），乳頭調(diào)整至視野中央的理想位置，將內(nèi)鏡活檢孔經(jīng)十二指腸乳頭插入造影導(dǎo)管直至膽總管。（1）參考組行雙導(dǎo)絲輔助切開(kāi)術(shù)治療。常規(guī)進(jìn)鏡調(diào)整至內(nèi)鏡視野的理想位置，導(dǎo)絲輔助切開(kāi)實(shí)施選擇性膽管插管。保持適當(dāng)?shù)牟迦肓Χ龋c“插-撤、點(diǎn)進(jìn)、捻線”等方式相結(jié)合不斷嘗試，若導(dǎo)絲進(jìn)入胰管，但無(wú)法進(jìn)入膽管，則反復(fù)調(diào)整插管角度、深度，若反復(fù)入胰管≥3 次，且上述操作時(shí)間超過(guò)10 min 仍未進(jìn)入膽管，可嘗試實(shí)施雙導(dǎo)絲插管后插管，留置導(dǎo)絲于胰管。用第2 根導(dǎo)絲在第1 根導(dǎo)絲的左上方輔助切開(kāi)刀再次往膽管方向插管，直至插管成功，拔除胰管留置導(dǎo)絲。（2）治療組行經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)治療。經(jīng)胰管乳頭切開(kāi)括約肌，留置導(dǎo)絲于胰管，根據(jù)膽管方向做小切口，由助手注入造影劑碘佛醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041796）30 ml，使切開(kāi)刀的另一管腔充滿，徹底排氣，造影顯示膽道狹窄，X 線透視下顯示膽管或胰管顯影。明確膽管狹窄部位、長(zhǎng)度與乳頭距離等，按照乳頭深淺、位置，插入乳頭較深部位，若弓形刀導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)入胰管或十二指腸乳頭，難以完成膽管插管，則行經(jīng)胰管弓形刀乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)；若弓形刀能切開(kāi)乳頭＞1 mm，則行乳頭弓形刀乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)；若結(jié)石嵌頓乳頭開(kāi)口或十二指腸乳頭較大，則行針切刀乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)；若結(jié)石嵌頓、乳頭腫脹隆起明顯則行針切刀乳頭開(kāi)窗術(shù)。必要時(shí)可交替使用上述方式治療，以達(dá)到深插管的目的。最后使用X 線明確插管是否成功。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。比較組間手術(shù)時(shí)間、插管時(shí)間、插管成功率和術(shù)后住院時(shí)間。導(dǎo)絲、切開(kāi)刀進(jìn)入膽管，利用造影技術(shù)確定，視為插管成功。（2）治療后中期隨訪結(jié)果。彩超顯示狹窄治愈，臨床癥狀消失為顯效；彩超顯示狹窄好轉(zhuǎn)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)為有效；病情未好轉(zhuǎn)，臨床癥狀無(wú)明顯變化或惡化為無(wú)效。有效率與顯效率之和為總有效率。（3）生活質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量[6]，其中生理方面7 個(gè)項(xiàng)目、心理方面6 個(gè)項(xiàng)目、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域方面3 個(gè)項(xiàng)目、環(huán)境方面8 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～5 分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越高。（4）并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包含出血、胰腺炎、高淀粉酶血癥、感染等。（5）隨訪1 年，記錄有無(wú)狹窄復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 治療組插管成功率為93.55%（29/31），高于參考組的67.74%（21/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.613，P=0.010）；兩組插管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

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2.2 兩組治療后中期隨訪結(jié)果比較 治療組總有效率高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后中期隨訪結(jié)果比較[例（%）]

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月兩組心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于術(shù)前，且治療組高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

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2.4 兩組并發(fā)癥、狹窄復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪1年，治療組患者出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)率為6.45%，低于參考組的29.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后治療組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥、感染、出血等并發(fā)癥總發(fā)生率高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥、狹窄復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

ERCP 可清晰顯示胰膽管結(jié)構(gòu)，并可診斷膽總管結(jié)石、胰腺占位、膽道梗阻等疾病，使胰膽管相關(guān)疾病的診斷率獲得大幅度提高，已成為胰膽管疾病的重要治療手段之一[7～8]。成功的選擇性膽管插管是ERCP 診斷與治療的前提，即使是有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師也難以確保插管成功率為100%，失敗率一般高達(dá)5%～15%[9～10]。結(jié)石嵌頓誘發(fā)的蠕動(dòng)水腫，乳頭位置發(fā)生程度不一偏移造成的膽道軸向改變，乳頭開(kāi)口不明確或乳頭偏小等均可影響ERCP 成功率，影響胰膽管造影正常實(shí)施，對(duì)病變?cè)\斷造成直接影響，進(jìn)而造成手術(shù)無(wú)法順利實(shí)施。雙導(dǎo)絲輔助切開(kāi)術(shù)、經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)是目前常用的兩種輔助插管手段，因造成插管困難因素復(fù)雜多變，加上醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與患者個(gè)體情況不同，如何選擇ERCP 輔助插管方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

雙導(dǎo)絲輔助切開(kāi)術(shù)主要將置入的胰管導(dǎo)絲留于胰管內(nèi)，起到一定示蹤、占據(jù)、牽拉膽總管成形的效果，可固定乳頭，使得乳頭部膽管、胰管直線化，再對(duì)膽管方向進(jìn)行指引，有利于第二根導(dǎo)絲膽管插入，且在第一根導(dǎo)絲協(xié)助下再利用第二根導(dǎo)絲在胰管導(dǎo)絲上方行選擇性膽總管插管，便于尋找膽總管開(kāi)口，為膽總管插管實(shí)施提供有利條件，提高插管成功率[11～12]。另外，在胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)下能夠防止胰管發(fā)生反復(fù)顯影的異常情況，有助于減少因反復(fù)插管所致的胰管損傷。雙導(dǎo)絲輔助切開(kāi)術(shù)可降低胰膽管造影劑注入、術(shù)后高淀粉酶、注射性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，但臨床治療中也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中實(shí)施膽總管插管時(shí)可能會(huì)有膽管導(dǎo)絲脫落的情況發(fā)生，需進(jìn)行二次甚至多次插管，在一定程度上會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組插管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異，治療組插管成功率高于參照組，治療后中期療效高于參照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于參考組，狹窄復(fù)發(fā)率低于參考組，術(shù)后6 個(gè)月兩組心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于術(shù)前，且治療組心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分高于參考組，提示采用經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)治療ERCP 插管困難患者與雙導(dǎo)絲輔助切開(kāi)相比可提高插管成功率，改善治療后中期療效，降低狹窄復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，但并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)是在導(dǎo)絲誤入胰管后使用，沿胰管11～12點(diǎn)方向利用導(dǎo)絲切開(kāi)胰膽管中間隔膜，再往膽管方向插管，幫助導(dǎo)絲順利進(jìn)入膽管，是目前困難插管中成功率最高的方式[14～15]。但經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)也存在一定不足，如缺乏導(dǎo)絲引導(dǎo)、標(biāo)記，手術(shù)醫(yī)師難以準(zhǔn)確定位胰膽管位置，術(shù)中易偏移方向，增加反復(fù)操作風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)體損傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，易出現(xiàn)出血并發(fā)癥等。

綜上所述，采用經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)治療ERCP 插管困難患者與雙導(dǎo)絲輔助切開(kāi)相比可提高插管成功率，改善治療后中期療效，降低狹窄復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，但并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，必要時(shí)可聯(lián)合兩種方式共同治療，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，以期降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。