腎上腺腫瘤行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療的臨床價(jià)值研究*

嚴(yán)文江 石英

（貴州航天醫(yī)院 貴州遵義 563000）

腎上腺腫瘤是臨床上較為常見的一種腫瘤性疾病，目前醫(yī)學(xué)上并未明確指出其發(fā)病原因，大多認(rèn)為與環(huán)境、遺傳、內(nèi)分泌改變等密切相關(guān)，若患者未能及時(shí)得到有效治療，不僅會增加高血壓、低血鉀、堿中毒等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會誘發(fā)其他心腦血管疾病，危及其生命安全。手術(shù)是腎上腺腫瘤的首選治療方式，以往傳統(tǒng)開腹手術(shù)容易對患者各項(xiàng)身體機(jī)能造成較大的不良影響，且術(shù)后并發(fā)癥相對較多，預(yù)后效果并不理想。近年來，隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)逐漸被應(yīng)用到腎上腺腫瘤的治療中，且大多取得了較為理想的治療效果[1～2]。在腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中，不同入路方式會對手術(shù)效果造成一定的影響[3]。本研究探討腎上腺腫瘤腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中采用腹腔入路治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年6 月收治的腎上腺腫瘤患者50 例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同治療方式進(jìn)行分組，將經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療的患者納入對照組（n＝25），經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療的患者納入觀察組（n＝25 例）。對照組男14 例，女11 例；年齡28～53歲，平均（43.63±5.38）歲；腫瘤位置：左側(cè)16 例，右側(cè)9 例；原發(fā)性醛固酮增多癥10 例，嗜鉻細(xì)胞瘤5例，腎上腺皮脂瘤4 例，腎上腺囊腫6 例。觀察組男13 例，女12 例；年齡29～53 歲，平均（43.68±5.43）歲；腫瘤位置：左側(cè)15 例，右側(cè)10 例；原發(fā)性醛固酮增多癥10 例，嗜鉻細(xì)胞瘤6 例，腎上腺皮脂瘤5 例，腎上腺囊腫4 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫審號：（2023）1-005 號]。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《泌尿生殖系腫瘤外科學(xué)》[4]中關(guān)于腎上腺腫瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均已確診；（2）均具有腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)指征；（3）均為單發(fā)腫瘤，且腫瘤直徑均在6 cm 以內(nèi)；（4）預(yù)計(jì)生存時(shí)間均超過1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6 個(gè)月內(nèi)有腹部手術(shù)史；（2）合并凝血功能不全；（3）合并其他臟器功能不全、嚴(yán)重內(nèi)科疾病和器質(zhì)性疾病；（4）合并認(rèn)知功能障礙、溝通障礙或其他精神疾??；（5）術(shù)前檢查結(jié)果顯示病灶周圍明顯粘連；（6）腎上腺腫瘤存在明顯轉(zhuǎn)移。

1.3 治療方法 完善相關(guān)術(shù)前檢查，由主治醫(yī)師對腫瘤進(jìn)行定性，通過MRI 確定腫瘤具體位置，手術(shù)前1 晚告知患者食用流質(zhì)食物，同時(shí)服用適量瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。兩組均采用腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療。觀察組經(jīng)腹腔入路進(jìn)行手術(shù)：左側(cè)腫瘤使用順時(shí)針切除，全身麻醉后輔助患者取斜臥位，將其患側(cè)墊高，建立氣腹，選取肋緣下方2 cm 的腹直肌外緣處為入路點(diǎn)，切開腹膜后，將脾臟組織、胰腺、結(jié)腸移到右側(cè)，充分暴露腎上腺并進(jìn)行游離，夾閉腎上腺中央靜脈，完整切除腎上腺，將腫瘤組織送病理檢查，觀察周圍器官是否存在出血情況，確定手術(shù)成功后放置引流管，撤離氣腹后縫合切口。右側(cè)腫瘤使用逆時(shí)針切除，全麻后患者取斜臥位，將患側(cè)墊高，建立氣腹，觀察腹腔情況，確定組織器官、血管具體位置后以下腔靜脈作為入路點(diǎn)，避開血管將腹腔切開，按照逆時(shí)針方向游離腎上腺的外上方，夾閉腎上腺的中央靜脈后完整切除腎上腺，后續(xù)操作與左側(cè)腫瘤操作一致。對照組經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行手術(shù)：全身麻醉后輔助其選健側(cè)臥位，抬高腰橋，以腋中線髂嵴上方1～2 cm 為入路點(diǎn)，作一15 mm 切口，將腹膜后腔并縱向撐開，使用手套自制的球囊擴(kuò)張腹膜后間隙，隨后建立氣腹。清理腹膜后脂肪，鈍性分離腎周脂肪，完全暴露腎臟，按照腎表面到腎上極的方式進(jìn)行游離操作，待腎上腺充分暴露后夾閉腎上腺中央靜脈，完整切除腎上腺，后續(xù)操作與觀察組一致。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：若術(shù)后臨床癥狀完全消失，且各項(xiàng)生命體征均穩(wěn)定，無明顯的活動性出血，為顯效；若術(shù)后臨床癥狀與術(shù)前相比明顯改善，各項(xiàng)生命體征基本穩(wěn)定，無明顯的活動性出血，為有效；未達(dá)到上述判斷標(biāo)準(zhǔn)，為無效?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間。（3）免疫功能指標(biāo)：抽取5 ml空腹靜脈血，在3 000 r/min 條件下離心10 min，獲得血清樣本后，使用流式細(xì)胞儀（廠家：桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：BF-710 B3R1）檢測儀器檢測CD3+、CD4+，并計(jì)算CD4+/CD8+。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腎靜脈損傷、腹膜損傷、膈肌損傷、結(jié)腸損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

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2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較 治療前，兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，當(dāng)腎上腺的局部組織細(xì)胞異常增生時(shí)，所形成的贅生物則為腎上腺腫瘤，目前醫(yī)學(xué)上以良性腫瘤較為常見，但對于腎上腺腫瘤患者而言，若其未能及時(shí)得到有效治療，不僅會導(dǎo)致其內(nèi)分泌功能紊亂，還會進(jìn)一步引發(fā)原發(fā)性醛固酮增多癥，增加繼發(fā)性高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，腎上腺腫瘤患者通常需要采用手術(shù)進(jìn)行治療。以往傳統(tǒng)的開腹手術(shù)本身具有創(chuàng)傷大、分離難、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，加上腎上腺的解剖位置較為特殊，周圍的組織、神經(jīng)和血管較為復(fù)雜，腎上腺質(zhì)地較為脆弱，血供較為豐富，在一定程度上提高了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛使用，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)逐漸成為臨床治療腎上腺腫瘤的首選術(shù)式，但目前醫(yī)學(xué)上關(guān)于最佳的手術(shù)入路方式尚無定論。

經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路是腹腔鏡腎上腺切除術(shù)較為常見的手術(shù)入路，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。說明腹腔入路可有效減少腎上腺腫瘤患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和康復(fù)進(jìn)程，與呂聯(lián)輝等[5]研究相似。經(jīng)腹腔入路的解剖標(biāo)志清楚，無須分離患者的腹膜后間隙，也無須清除其腹膜后的脂肪組織，可以在降低手術(shù)難度的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間[6～7]。經(jīng)腹腔入路可以充分暴露腫瘤和腎動靜脈、腹主動脈、腔靜脈等大血管的關(guān)系，為臨床醫(yī)生提供清晰的手術(shù)視野，使其能盡早地處理腎上腺中央靜脈，減輕手術(shù)操作對其腔靜脈的損傷，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，提高整體的手術(shù)治療效果[8～9]。經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路在實(shí)際手術(shù)過程中均會損傷患者的腹膜后神經(jīng)叢，進(jìn)而影響其胃腸功能，但經(jīng)腹腔入路的分離范圍相對較小，無須切開大量的結(jié)腸也能充分暴露手術(shù)視野，也無須在術(shù)中過度牽拉其小腸，故對胃腸功能的影響相對較小，能進(jìn)一步縮短腸道功能的恢復(fù)時(shí)間，推動其在術(shù)后盡快進(jìn)食[10～11]。經(jīng)腹腔入路無需在手術(shù)過程中通過折位方式拉伸患者的腰部，能有效減輕手術(shù)操作對腰部肌肉的損傷，避免在術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛、下肢疼痛等不良情況，促使其在術(shù)后盡快下床活動[12～13]。經(jīng)腹腔入路也存在一定的缺陷，若患者腹腔臟器粘連較為嚴(yán)重，會在一定程度上增加手術(shù)難度，干擾手術(shù)操作，提高腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此既往有復(fù)雜腹部手術(shù)史、腹腔粘連嚴(yán)重和腹腔感染者不宜采用經(jīng)腹腔入路。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于對照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。說明經(jīng)腹膜后入路對患者免疫功能的影響相對較小，且經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路均具有一定的安全性。與王斌等[14]研究相似。經(jīng)腹腔入路時(shí)腔鏡顯像系統(tǒng)、操作通道和術(shù)者均在同一直線上，可以有效提高術(shù)者在手術(shù)過程中的操作舒適性，在降低其手術(shù)難度的同時(shí)，也能有效減少腹膜損傷、膈肌損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術(shù)過程的安全性。經(jīng)腹膜后入路雖然缺乏清晰的解剖標(biāo)志，操作空間相對較小，但可以避免對患者腹腔臟器進(jìn)行過多操作，在降低手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也能有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)操作對腎靜脈、腹膜、膈肌、結(jié)腸等組織的損傷及對免疫功能造成的不良影響，保證手術(shù)治療的安全性[15～16]。

綜上所述，經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療腎上腺腫瘤可有效提高治療總有效率，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；經(jīng)腹膜后入路能有效減輕手術(shù)操作對患者免疫功能的不良影響；且經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路均具有一定的安全性。目前，經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路均是臨床上較為成熟的入路方式，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此，在實(shí)際的治療過程中，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者體型、既往病史、手術(shù)史、腫瘤位置、腫瘤性質(zhì)、腫瘤大小等情況選擇科學(xué)、合理的入路方式，更好地保障治療效果，改善患者預(yù)后。