不同手術(shù)入路的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年股骨頸骨折患者的臨床療效對比

楊波

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院 鶴壁 458030）

股骨頸骨折作為老年人群中最常見的骨折類型，且隨著年齡增加，該病的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢[1]。股骨頸骨折臨床癥狀有疼痛、下肢畸形和活動受限等，長期臥床可能引起一系列并發(fā)癥，如深靜脈血栓等，進(jìn)而提高死亡風(fēng)險。因此盡早采取有效治療措施恢復(fù)患者活動能力尤為重要。有學(xué)者提出，老年股骨頸骨折經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于運動功能恢復(fù)等優(yōu)勢[2]。但也有學(xué)者指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)依據(jù)切口具體位置的差異分成外側(cè)入路、前方入路等，不同手術(shù)入路治療股骨頸骨折效果存在一定的差異[3]?；诖?，本研究探討前方入路與外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折老年患者髖關(guān)節(jié)功能、疼痛及骨代謝功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2022 年6 月醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折老年患者79 例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)入路不同分為觀察組（40例，行前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）和對照組（39 例，行外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。觀察組男12 例，女28 例；年齡60～91 歲，平均年齡（70.60±8.54）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.28±2.08）kg/m2；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅱ級8 例，Ⅲ級15例，Ⅳ級17 例。對照組男11 例，女28 例；年齡60～95 歲，平均年齡（73.00±8.41）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均BMI（24.35±2.18）kg/m2；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅱ級6 例，Ⅲ級14 例，Ⅳ級19 例。兩組性別、年齡、BMI、股骨頸骨折Garden 分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為股骨頸骨折，且骨折時間在24 h 以內(nèi)；首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)、麻醉禁忌證者；伴有凝血功能障礙者；伴有股骨畸形等疾病者；精神異常無法進(jìn)行正常溝通者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組實施前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：在髂前上棘下2 cm 位置作一長度約為10 cm 左右的切口，切口朝著膝關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)方向，將皮膚、皮下相關(guān)組織、闊筋膜等逐層切開，同時需要保護(hù)外側(cè)皮神經(jīng)。切開之后，把股直肌、闊筋膜張肌間筋膜顯露出來；然后將旋股外側(cè)的動脈分支結(jié)扎，再把關(guān)節(jié)囊切開，讓股骨頸骨折處完全顯露出來，在該處行45°截骨，取出股骨頭，將附近的股骨圓韌帶和碎骨完全清除。用拉鉤顯露出髖臼后，逐級進(jìn)行打磨，對外展角和前傾角調(diào)整后進(jìn)行安裝臼杯，在股骨的近端位置把直骨撬插入，顯露充分后逐級擴髓。在髓腔內(nèi)將股骨頭假體安裝好，對髖關(guān)節(jié)復(fù)位后進(jìn)行檢查，手術(shù)位置仔細(xì)沖洗并留置好引流管，逐層的將切口縫合。對照組實施外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：以大轉(zhuǎn)子頂點為中心作一長10～13 cm 的切口，切開臀中肌的前中三分之一區(qū)域，在切口的下端切開股外側(cè)肌，外旋股骨，關(guān)節(jié)囊顯露后切開，其余步驟與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)比較：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及下床活動時間。（2）髖關(guān)節(jié)功能評估：兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月時采用髖關(guān)節(jié)功能（Harris）[4]評分對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，包括疼痛、畸形、功能和活動度4個項目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）骨代謝功能評估：分別采集兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月空腹靜脈血5 ml（離心3 000 r/min，10 min）取上清液，放入冰箱保存待測。采用雙抗體夾心法（試劑盒由上海美吉生物醫(yī)藥科技有限公司提供）檢測血清Ⅰ型膠原氨基端前肽（PⅠNP）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由上海將來實業(yè)股份有限公司提供） 檢測抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、成纖維細(xì)胞因子（FGF）、骨鈣素（BGP）、Ⅰ型膠原羧基端前肽（PⅠCP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）水平，以上具體操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。（4）疼痛評估：兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個月采用視覺模擬評分（VAS）[5]進(jìn)行評估，該量表分值為0～10 分，0 分表示無痛，疼痛程度與得分呈正相關(guān)。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、首次下床活動時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

?

2.2 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較 兩組術(shù)前骨代謝指標(biāo)比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 個月TRACP-5b 降低，PⅠNP、FGF、BGP、PⅠCP、BAP均升高，且觀察組變化幅度更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組手術(shù)前后Harris 評分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月Harris 評分均高于手術(shù)前，且觀察組術(shù)后1 個月、3 個月Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Harris 評分比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后Harris 評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組不同時間VAS 評分比較 兩組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1個月VAS 評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間VAS 評分比較（分，）

表4 兩組不同時間VAS 評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

?

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折常見于中老年人，與老年人骨質(zhì)強度減弱存在密切關(guān)系，被稱為“人生最后一次骨折”。據(jù)我國第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示[6]，我國60 歲及以上人口占總?cè)藬?shù)的13.26%，65 歲及以上人口占總?cè)藬?shù)的8.87%，可見我國已進(jìn)入老年社會，隨著老齡化問題逐漸加劇，股骨頸骨折發(fā)生率呈上升趨勢。由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松，若采取保守治療或內(nèi)固定術(shù)均會出現(xiàn)較高的風(fēng)險，如股骨頭壞死、內(nèi)固定失效等。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為該病的首選治療方式。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的外側(cè)入路會損傷肌肉及軟組織，從而影響關(guān)節(jié)功能，因此選擇有效的入路方式提高治療效果十分重要。

本研究觀察組圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、首次下床活動時間）均優(yōu)于對照組，提示前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折更具有優(yōu)勢，能降低出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。分析原因為前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利用股直肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)行入路，其一不會破壞髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定；其二能避免損傷相關(guān)肌群；其三可以保障髖關(guān)節(jié)軟組織的完整，從而減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。周樹權(quán)等[7]研究指出，股骨頸骨折經(jīng)前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組Harris 評分術(shù)后1 個月、3 個月、6個月較術(shù)前均升高，且觀察組術(shù)后1 個月、3 個月時評分高于對照組，結(jié)果表明老年股骨頸骨折經(jīng)前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療更有利于提高其髖關(guān)節(jié)功能。分析原因是前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不會將肌肉組織切斷，可以保證周圍軟組織的完整性及平衡性，加上術(shù)后未特別限制活動，可以較早下床活動，對恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能具有積極作用。而外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換將臀中肌切斷，直至軟組織修復(fù)后方能下床行走，對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有消極作用。BGP、BAP 水平由成骨細(xì)胞合成分泌的物質(zhì)，可以反映骨代謝狀態(tài)，高水平提示成骨細(xì)胞活躍[8]；PⅠNP、PⅠCP 水平可用于監(jiān)測成骨細(xì)胞活力和骨形成，是新骨形成的特異性敏感指標(biāo)[9]；TRACP-5b 可參與骨吸收過程[10]；FGF 能抑制破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞大量生成[11]；本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月觀察組骨代謝指標(biāo)PⅠNP、FGF、BGP、PⅠCP、BAP 水平均高于對照組，TRACP-5b 低于對照組，提示前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折能有效改善骨代謝狀態(tài)，促進(jìn)骨折愈合。既往研究表明[12～13]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)受到多種因素的影響，患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 個月兩組VAS 評分均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1 個月時VAS 評分低于對照組。結(jié)果表明前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能減輕患者疼痛，分析原因與術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷小存在密切相關(guān)，與耿桂平、謝永松等[14～15]研究結(jié)果基本一致。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著差異，提示前方入路與外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均安全可靠。

綜上所述，前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相較于外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，前者治療老年股骨頸骨折效果更加顯著，不僅能提高髖關(guān)節(jié)功能，改善骨代謝狀態(tài)，緩解疼痛程度，還具有一定的安全性，值得臨床推廣使用。