隊(duì)屬醫(yī)院手術(shù)室實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的實(shí)踐體會(huì)

劉 晉,景紅杰,周藝榮,田 華,周 西,紀(jì)明明

近年來,在“大抓實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練”背景下,全軍醫(yī)療衛(wèi)生單位越來越重視一線救治能力的訓(xùn)練[1]。我院緊貼隊(duì)屬醫(yī)院的職能使命,圍繞“保障打贏”嚴(yán)格按照訓(xùn)練大綱要求,堅(jiān)持機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)?wèi)?zhàn)備訓(xùn)練工作經(jīng)?；?。依托戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障任務(wù)需要,科學(xué)制定訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練計(jì)劃,關(guān)注時(shí)效性和合理性特征,認(rèn)真組織實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化傷員情景模擬訓(xùn)練和平時(shí)工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)訓(xùn)練。現(xiàn)結(jié)合訓(xùn)練中的實(shí)踐體會(huì)報(bào)道如下。

1 科學(xué)編組,構(gòu)建實(shí)戰(zhàn)化護(hù)理梯隊(duì)

實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練采用現(xiàn)役和文職為主體的抽組模式,存在衛(wèi)勤分隊(duì)人員抽組難,骨干人才不足的問題[2]。應(yīng)破除固定人員組訓(xùn)模式,激發(fā)全科人員的使命感和榮譽(yù)感,最大程度發(fā)揮聘用人員的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì),著重開展戰(zhàn)傷救護(hù)技能和應(yīng)急拉動(dòng)訓(xùn)練,營(yíng)造全科備戰(zhàn)、全員務(wù)戰(zhàn)的訓(xùn)練氛圍,優(yōu)化手術(shù)室衛(wèi)勤抽組力量,確保全員隨即待命,做到“拉得出、展得開、救得下”。手術(shù)室選拔經(jīng)訓(xùn)練且考核成績(jī)優(yōu)秀的人員,按梯隊(duì)參加醫(yī)院衛(wèi)勤分隊(duì)任務(wù),按照年資、職稱高低和專科技術(shù)交叉搭配的原則,兩人為一組,確?，F(xiàn)場(chǎng)急救層級(jí)。單兵分別履行初高級(jí)急救職能,早期救治層級(jí),兩人組合履行緊急救治和外科復(fù)蘇職能。第一梯隊(duì)成員組成戰(zhàn)備班,不參加科室值班,保證隨時(shí)組隊(duì)出動(dòng);第二梯隊(duì)成員由手術(shù)室副班擔(dān)任,30 min內(nèi)到達(dá)科室等待抽組增援;第三梯隊(duì)為除手術(shù)室值班外全體成員。

2 提升戰(zhàn)救技能,擴(kuò)展實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練內(nèi)容

當(dāng)前軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員在衛(wèi)勤訓(xùn)練項(xiàng)目上還較局限,訓(xùn)練內(nèi)容不統(tǒng)一,大多停留在止血、包扎、固定、搬運(yùn)、心肺復(fù)蘇等基礎(chǔ)層面[3]。應(yīng)圍繞“現(xiàn)場(chǎng)急救、早期救治、?？浦委煛比?jí)救治體系[4]中護(hù)理技能要求,拓展手術(shù)室訓(xùn)練內(nèi)容:(1)戰(zhàn)傷救護(hù)技術(shù)以戰(zhàn)救五項(xiàng)技術(shù)為主,增加了防護(hù)與消毒、傷情評(píng)估與分類、傷情護(hù)理措施及處置、損傷控制手術(shù)配合技術(shù)的訓(xùn)練內(nèi)容;(2)戰(zhàn)備能力除了應(yīng)急反應(yīng)能力、現(xiàn)場(chǎng)適應(yīng)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力外,增加了早期救治第二階梯治療體系損傷控制手術(shù)保障任務(wù)中手術(shù)物資準(zhǔn)備、臨時(shí)手術(shù)臺(tái)設(shè)置、接受批量傷員急救手術(shù)等方面能力的訓(xùn)練。通過豐富訓(xùn)練內(nèi)容,增強(qiáng)作戰(zhàn)意識(shí),提升戰(zhàn)救技能,在執(zhí)行烈性傳染病防控、批量傷員處理、特殊武器傷救治及戰(zhàn)場(chǎng)救援的緊急任務(wù)中發(fā)揮平時(shí)訓(xùn)練的最佳技術(shù)水平。

3 從嚴(yán)從實(shí),分階段制定訓(xùn)練計(jì)劃

(1)第一階段基礎(chǔ)技術(shù)訓(xùn)練,鼓勵(lì)護(hù)理人員選擇感興趣的訓(xùn)練內(nèi)容自主學(xué)習(xí),先理論后操作,不求多只求精,技術(shù)掌握后交換展開科級(jí)授課,講解重點(diǎn)知識(shí)和關(guān)鍵步驟,并進(jìn)行操作演示,互教互學(xué)、教學(xué)相長(zhǎng),直至全員掌握技能要領(lǐng)。反復(fù)幾個(gè)輪次,覆蓋58項(xiàng)單兵戰(zhàn)傷救護(hù)技術(shù),訓(xùn)練目的是增加手術(shù)室護(hù)理人員衛(wèi)勤訓(xùn)練積極性,從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)吸收”,促進(jìn)訓(xùn)練時(shí)效。(2)第二階段提高鞏固訓(xùn)練,邀請(qǐng)?jiān)杭?jí)戰(zhàn)傷救護(hù)教員和相關(guān)學(xué)科專家指導(dǎo)掌握不熟練和需要進(jìn)一步提高的復(fù)雜技術(shù),反復(fù)練習(xí)后,選擇每個(gè)訓(xùn)練內(nèi)容考核成績(jī)優(yōu)秀者錄成視頻,隨著熟練度增加,不斷更新視頻,訓(xùn)練目的是促進(jìn)訓(xùn)練質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),積累訓(xùn)練資料還能保證新生護(hù)理人員學(xué)有榜樣,練有標(biāo)準(zhǔn)。(3)第三階段綜合演練訓(xùn)練,擬定案例設(shè)計(jì)場(chǎng)景,讓護(hù)理人員置身于逼真的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中,面對(duì)傷員復(fù)雜的傷情,將理論知識(shí)和多項(xiàng)急救技能相結(jié)合做出快速準(zhǔn)確地判斷,實(shí)現(xiàn)學(xué)與練的結(jié)合[5],訓(xùn)練目的是達(dá)到實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的全面性和經(jīng)常性。采用單人訓(xùn)練和考核時(shí)間自主安排,將多人互訓(xùn)和考核時(shí)間安排早交班前,根據(jù)每項(xiàng)技術(shù)要求設(shè)定操作方法、操作時(shí)間、急救姿勢(shì)、受傷觀念、無菌觀念等考核指標(biāo),采取平時(shí)考核和專項(xiàng)考核的形式,總體考核優(yōu)秀選拔為第一梯隊(duì),第二梯隊(duì)按成績(jī)依次排序,考核不合格將補(bǔ)考至合格為止。

4 標(biāo)準(zhǔn)化傷員情景模擬訓(xùn)練,提升實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練效果

護(hù)理人員的戰(zhàn)傷救護(hù)技能、對(duì)傷情變化的認(rèn)知、與外科醫(yī)師的配合、統(tǒng)籌管理能力,以及現(xiàn)場(chǎng)的決斷力等在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中實(shí)現(xiàn)有效救治起到了至關(guān)重要的作用[6,7]。在戰(zhàn)救五項(xiàng)技術(shù)、傷情評(píng)估與分類、傷情護(hù)理措施及處置現(xiàn)場(chǎng)急救內(nèi)容訓(xùn)練中采用標(biāo)準(zhǔn)化傷員情景模擬訓(xùn)練,按照擬定案例和場(chǎng)景,安排參訓(xùn)者輪流模擬傷員,分別模仿輕中重傷情的陽(yáng)性體征者,如在戰(zhàn)術(shù)交火區(qū)模擬肢體骨折大量出血的一名傷員,在非交火區(qū)模擬鈍挫傷和爆炸外傷的兩名傷員。對(duì)三名傷員按照救護(hù)原則進(jìn)行急救:(1)首先,出血摸排,采取止血紗布、繃帶、三角巾壓力包扎,控制出血;(2)評(píng)估氣道,根據(jù)傷情采用半坐和恢復(fù)體位,對(duì)神志不清但無氣道梗阻的傷員使用鼻咽通氣管,必要時(shí)采用仰額抬頦法或抬下頜法打開氣道,使用球囊面罩保證氣道通暢;(3)觀察呼吸,穿透性胸部損傷使用胸腔密封貼,張力性氣胸需要進(jìn)行胸腔針刺減壓;然后,檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、膚色和體溫,建立靜脈通路和預(yù)防低體溫;(4)利用夾板進(jìn)行骨折固定。要求傷員模擬者在親身感受救護(hù)技巧的同時(shí),客觀公正地對(duì)救護(hù)者溝通能力、操作手法、處置程序、施救效果等方面進(jìn)行評(píng)估,并給出合理建議。參訓(xùn)者通過傷員和救護(hù)者角色互換,增加實(shí)戰(zhàn)體驗(yàn)感和戰(zhàn)救緊迫感,縮短了演練與實(shí)戰(zhàn)的距離,在評(píng)估環(huán)境、判斷傷情和有效組織施救等決策處置能力的訓(xùn)練中發(fā)揮積極作用。

5 平時(shí)工作高效運(yùn)轉(zhuǎn),提高手術(shù)室衛(wèi)勤保障能力

在早期救治的第二階梯治療體系中,在受傷后最短時(shí)間內(nèi)對(duì)傷員尤其是危重傷員進(jìn)行緊急的外科手術(shù)處理、開展損傷控制性復(fù)蘇和高級(jí)生命支持,是挽救傷員生命、降低傷員病死率和致殘率的關(guān)鍵[8]。手術(shù)室護(hù)理人員是醫(yī)院衛(wèi)勤分隊(duì)中戰(zhàn)傷救護(hù)手術(shù)組的重要組成部分,主要職責(zé)是確保損傷控制手術(shù)的順利開展,保障傷員圍術(shù)期的安全,減少并發(fā)癥,改善預(yù)后[9]。盡管目前軍事訓(xùn)練大綱已經(jīng)開展針對(duì)性專業(yè)訓(xùn)練,但因無法模擬突發(fā)事件的實(shí)戰(zhàn)背景,在適應(yīng)復(fù)雜環(huán)境、緊急情況判斷、物資器材準(zhǔn)備、實(shí)施緊急損傷控制手術(shù)等方面難以達(dá)到預(yù)期的訓(xùn)練效果[9]。

手術(shù)室應(yīng)圍繞合理利用人力物力資源,以提高戰(zhàn)傷救護(hù)手術(shù)組運(yùn)作效率為目標(biāo)展開訓(xùn)練:(1)術(shù)前布局三區(qū)兩通道,快速準(zhǔn)備手術(shù)器械、物品和設(shè)備;術(shù)中落實(shí)無菌觀念,傳遞手術(shù)所需的器械和無菌物品,傷員安全護(hù)理,意外事件緊急處置;術(shù)后器械清洗消毒,環(huán)境空氣、物表、醫(yī)療廢物消毒處理,傷員清醒護(hù)理,以及進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)銜接流水作業(yè)。(2)確保手術(shù)室第一梯隊(duì)人員能按照醫(yī)院衛(wèi)勤處指揮迅速到位,并根據(jù)任務(wù)需要隨時(shí)啟動(dòng)下一梯隊(duì)的人員數(shù)量和工作內(nèi)容,兩人組隊(duì)時(shí),分別負(fù)責(zé)巡回和器械護(hù)士工作,三人組隊(duì)時(shí),一人擔(dān)任巡回護(hù)士,另兩人擔(dān)任器械護(hù)士,可同時(shí)開展兩臺(tái)手術(shù)。

手術(shù)物資以使用效率最大化、輕便攜行為前提進(jìn)行配備。手術(shù)器械均按手術(shù)需要標(biāo)準(zhǔn)配置,同名稱包內(nèi)器械型號(hào)一致、數(shù)量一致。手術(shù)消耗器材根據(jù)用途分模塊集中放置,達(dá)到運(yùn)輸便攜、準(zhǔn)備快捷、使用高效。所有物資固定地點(diǎn)、固定基數(shù)、固定管理人員,定期檢查效期和性能,實(shí)施常態(tài)化管理。接到醫(yī)院衛(wèi)勤分隊(duì)集合命令后,手術(shù)室快速準(zhǔn)備各種物資,第一時(shí)間送到指定地點(diǎn)。軍隊(duì)醫(yī)院日間手術(shù)室的開展是醫(yī)療模式創(chuàng)新的有效舉措,在工作模式上與戰(zhàn)傷救護(hù)手術(shù)組任務(wù)保障要求高度一致,有利于手術(shù)室逐步形成了“平戰(zhàn)結(jié)合抓訓(xùn)練”的良好局面。