未按約定方式治病，保險公司可否不賠償

2020 年起，單某連續(xù)投保了某保險公司的“百萬醫(yī)療”保險，保險合同約定對主動脈瘤在內(nèi)的100 種特定疾病最高賠償200 萬元。2021 年6月，單某被診斷為“腹主動脈瘤”并住院進行了手術(shù)，該手術(shù)并非經(jīng)開胸或開腹實施，僅在右側(cè)腹股溝切口，是創(chuàng)傷更小、愈后更好的微創(chuàng)手術(shù)。出院后的單某向該保險公司申請理賠，公司卻以“本次手術(shù)不屬于保險合同約定的手術(shù)方式”為由拒絕理賠。單某遂將保險公司訴至法院，要求其承擔(dān)保險責(zé)任，支付保險賠償款。

該保險公司辯稱，單某投保的保險中載明的主動脈手術(shù)定義為“實際實施了開胸或者開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管”。就診記錄顯示，單某所做的手術(shù)并未開胸或開腹，不屬于保險條款約定的手術(shù)，不符合合同約定的理賠條件，因此保險公司不應(yīng)賠償。

法院經(jīng)審理認為，保險責(zé)任范疇的嚴重疾病概念是指對某種疾病在醫(yī)學(xué)上處于何種程度的描述或醫(yī)學(xué)上通過何種方式以確認某種疾病的發(fā)病程度，系對疾病嚴重程度的描述或解釋。

涉案保險合同中關(guān)于“實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管”的內(nèi)容顯然不屬于對疾病癥狀的解釋和描述，而是對于疾病治療方式的限制，排除了被保險人享有的對疾病治療方式的選擇權(quán)。對于被保險人來說，在患有重大疾病時，往往會結(jié)合自身身體狀況，選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式，從而使自己得到有效治療，而不會想到為確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的治療方式。保險人以限定治療方式來限制單某獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險責(zé)任，根據(jù)保險法的規(guī)定，該條款應(yīng)認定無效。

綜上，法院判決該保險公司按照合同約定向單某支付理賠金6萬余元。一審宣判后，保險公司不服判決結(jié)果，提起上訴。二審法院依法駁回上訴，維持原判。該案判決已生效。

點評：

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，許多原來需要開胸或開腹的手術(shù)，已被腔鏡或介入手術(shù)所取代。而重大疾病的保險期間往往是長期甚至終身，因此，保險人以被保險人投保時的治療方式來限定被保險人患重大疾病時的治療方式，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。保險公司不能因為被保險人沒有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。

對于保險公司，保險條款的解釋應(yīng)當(dāng)堅持以人為本，符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀需求，尊重被保險人選擇合理醫(yī)療的權(quán)利。此外，保險公司還應(yīng)跟隨醫(yī)學(xué)發(fā)展與時俱進，不斷完善保險條款和理賠標準，切實為被保險人提供周全、合理、便捷的保險服務(wù)。

投保人在購買保險時，應(yīng)注意以下幾點：一是理性分析自身狀況，根據(jù)個人實際需求選擇合適的保險產(chǎn)品；二是在簽訂保險合同前，應(yīng)認真研讀保險條款，著重關(guān)注投保條件、保障范圍、產(chǎn)品收益和免責(zé)條款等；三是在訂立保險合同過程中，如實回答保險公司的詢問，客觀填寫健康狀況問卷、投保單。

（整理自廣東省深圳市中級人民法院、深圳市寶安區(qū)人民法院微信公眾號）