三師共管模式下高血壓病人血壓控制現(xiàn)況調(diào)查

戴玉鳳,余 玲,陳亞丹,呂麗敏,張雪好,羅 芳

中國慢性病的發(fā)病率高,居民慢性病在疾病負擔(dān)中所占的比例達68.6%,慢性病導(dǎo)致的死亡比例占總死亡人數(shù)的80%以上[1-2],為優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用情況,國家提出分級診療政策。三師共管是廈門在長時間的各種診療模式的探索中形成的分級診療模式?！叭龓煿补堋笔侵浮敖】倒芾韼??？漆t(yī)師+基層全科醫(yī)師”共同協(xié)作分級管理的服務(wù)模式。其中基層全科醫(yī)師主要負責(zé)病人的日常診療管理;專科醫(yī)師負責(zé)危急重癥病人的診治和日常指導(dǎo),同時也負責(zé)全科醫(yī)師的教學(xué)指導(dǎo)任務(wù);而健康管理師則負責(zé)病人的日常生活方面管理,包括病人的生活習(xí)慣和行為的管理[3]。高血壓被作為試點,率先納入三師共管的管理。目前已有研究比較了高血壓“三師共管”模式開展前后病人血壓控制情況的比較,表明“三師共管”模式能明顯改善病人高血壓管理情況[4-5]。但是對于“三師共管”模式下的高血壓病人的管理現(xiàn)況相關(guān)的分析較少。本研究旨在分析“三師共管”模式下高血壓管理現(xiàn)況,為進一步推進高血壓“三師共管”管理提供參與。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取廈門某社區(qū)參與“三師共管”的685例高血壓病人。納入標準:1)明確診斷為高血壓;2)2019年以后納入三師共管慢病管理;3)目前仍處于管理中,平臺數(shù)據(jù)完整收集。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源

2022年3月—2022年4月由社區(qū)健康管理師在社區(qū)慢性病管理平臺上便利提取。數(shù)據(jù)包括病人的一般資料、最后一次血壓測量結(jié)果;與高血壓相關(guān)的體格檢查指標,如體質(zhì)指數(shù)(BMI)、最近一次空腹血糖情況、最近一次糖化血紅蛋白、最近一次總膽固醇、最近一次三酰甘油;與高血壓相關(guān)的生活方式,包括體育鍛煉頻次及鍛煉時間、攝鹽情況、規(guī)律復(fù)查情況及吸煙情況等。

在農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)過程中，小型農(nóng)田水利工程的建設(shè)是提升農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力的關(guān)鍵前提條件，也是我國小康社會建設(shè)的關(guān)鍵保障基礎(chǔ)。在這一前提下，小型農(nóng)田水利工程的建設(shè)，為我國農(nóng)業(yè)發(fā)展以及農(nóng)村經(jīng)濟水平的提升起到了很好的助推作用，繼而提升了糧食生產(chǎn)能力[1]。另一方面，由于我國經(jīng)濟水平的限制，傳統(tǒng)的農(nóng)田水利建設(shè)工作開展質(zhì)量并不理想，大部分農(nóng)田水利基礎(chǔ)設(shè)施已經(jīng)退化，亟待進行改進和更新，這也是小型農(nóng)田水利工程建設(shè)的重要性所在。

收集的資料由另一位研究成員進行復(fù)核,確保資料的準確性。

CGA可以在多個場所進行，由于目的及人群不同，往往評估的側(cè)重點、量表的種類和評估干預(yù)的流程有所不同。根據(jù)不同的場所，分為針對綜合醫(yī)院住院患者的CGA（老年急性醫(yī)療單元、老年醫(yī)學(xué)評估和管理單元、老年康復(fù)單元），出院時的轉(zhuǎn)診醫(yī)療CGA、社區(qū)居家管理CGA和老年綜合評估門診（geriatric evaluation and management clinic，GEM-clinic）。CGA應(yīng)用于老年人連續(xù)醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)，衰弱、失能、共病老年患者獲益最大［4］。

不管是服務(wù)于理論探究的基礎(chǔ)性研究，還是應(yīng)用性導(dǎo)向的綜合性研究，生產(chǎn)新的知識是學(xué)科發(fā)展的基本任務(wù)。加州大學(xué)伯克利分校校長克拉克·科爾在其《大學(xué)的功能》一書指出，對大學(xué)來說最基本的現(xiàn)實是，人們普遍認識到新知識是經(jīng)濟發(fā)展和社會進步最重要的因素。大學(xué)的無形產(chǎn)品是知識，是我們文化中最有力量的部分，它影響職業(yè)、社會，甚至國家興衰。對高深學(xué)問的探究，是現(xiàn)代大學(xué)存在的合法性基礎(chǔ)。

(1)少量漏漿，如果是由于地質(zhì)原因引起，可在泥漿中加入0.5%～2.0%的鋸末粉作為防漏劑，攪拌均勻后繼續(xù)成孔。

685例病人中,有81.6%的病人血壓控制在140/90 mmHg及以下,有44.1%的病人血壓控制在130/90 mmHg及以下水平。見表1。

將總膽固醇的控制達標界線定于5.7 mmol/L,三酰甘油定于1.7 mmol/L[6]。本次納入高血壓病人中,空腹血糖<7.8 mmol/L的495例,糖化血紅蛋白正常的有223例,總膽固醇控制達標者409例,142例控制不佳,三酰甘油控制達標者336例,215例仍控制不佳。以130/90 mmHg作為高血壓控制達標的標準,通過χ2檢驗比較血脂血糖控制情況對血壓控制情況的影響,未發(fā)現(xiàn)血脂血糖控制情況對血壓控制情況有影響(見表2)。

1.2.2 質(zhì)量控制

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中,685例病人中平均BMI為(23.79±3.03)kg/m2,BMI<18.5有13例,大部分病人BMI處于正常水平(383例),另有232例病人BMI處于24～28 kg/m2之間,屬于超重水平,57例≥28 kg/m2,屬于肥胖。有567例遵循低鹽低脂飲食,中重度攝鹽飲食118例,648例規(guī)律復(fù)查,568例規(guī)律運動,每周運動頻率大于5 d。有42例病人未進行規(guī)律的體育鍛煉,其中僅5例病人為不運動或不喜歡運動,其余37例均為長期住院、身體狀態(tài)差及關(guān)節(jié)疼痛等因素導(dǎo)致無法進行體育鍛煉,542例不吸煙或戒煙,143例吸煙,其中有118例每日吸煙大于10支以上,在對血壓控制達標情況的分析中發(fā)現(xiàn),吸煙狀況是唯一一個影響病人血壓控制達標情況的影響因素,見表3。

2.2 “三師共管”模式下病人血壓控制情況

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 “三師共管”模式下病人血壓控制情況(n=685)

2.3 “三師共管”模式高血壓病人血糖血脂控制情況及其對血壓控制情況的影響

表2 “三師共管”模式下高血壓病人血糖血脂控制情況及其對血壓控制情況的比較

2.4 “三師共管”模式下高血壓病人生活方式情況

入選病人年齡(65.63±11.73)歲,診斷高血壓年限(4.09±2.22)年。685例病人中,男337例,女348例;學(xué)歷:小學(xué)及以下204例,初中及中專280例,高中及?？?6例,本科及以上115例;683例與家人同住;有糖尿病等合并癥者154例,64例并發(fā)有冠心病、腦梗死、腎衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥,血壓控制達標組病人與未達標組部分資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 “三師共管”模式下高血壓病人生活方式及其對血壓控制情況的影響 單位:例(%)

3 討論

3.1 “三師共管”模式下,高血壓病人血壓控制情況較好,但仍需進一步改善

從表1可以看出,有81.6%的病人血壓控制在140/90以下,這一結(jié)果遠高于國內(nèi)國外的調(diào)查結(jié)果[7-8],表明“三師共管”模式有利于高血壓的控制。但是表1的結(jié)果也顯示仍有約18.4%的病人血壓高于140/90 mmHg,另外約有52.7%的病人血壓仍高于130/90 mmHg。雖然我國的指南將老年高血壓的控制目標定于小于140/90 mmHg[9],但是AHA2017年的指南指出老年人的降壓標準應(yīng)將收縮壓設(shè)定于130 mmHg以下[10]。國內(nèi)學(xué)者基于證據(jù)及老年高血壓風(fēng)險的評估,也建議在可耐受的情況下將老年高血壓病人的血壓控制在130 mmHg以下[11-12],尤其是對于有糖尿病等合并癥或者心血管風(fēng)險較高的病人。本次研究中有超過22.5%的病人合并有糖尿病,且有64的病人伴有冠心病等并發(fā)癥,所以病人的高血壓管理仍需進一步加強,以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,降低病死率,也正因此本次研究中將130/90 mmHg作為血壓控制達標的標準。

(2)車門對中未調(diào)整好。車門調(diào)整過程中，若車門對中未調(diào)整好，其中一側(cè)門頁后密封膠條與鋁型材密封框之間會出現(xiàn)縫隙(見圖3)，而另一側(cè)密封良好。通常這種情況下，車門僅會在車輛固定一個方向(上行或下行)運行時發(fā)生嘯叫。

3.2 需進一步強化“三師共管”模式下高血壓病人血脂血糖控制情況

從結(jié)果可以看出,“三師共管”模式下有60%～70%的病人血糖及血脂處于正常范圍內(nèi),30%～40%高于正常水平。我國老年人血脂異常的總體患病率為47%[13]。本次研究中,高血壓病人的血脂異常發(fā)生率與我國總體患病率相當。雖然研究結(jié)果并未表明病人血脂血糖的控制情況影響血壓達標率。但是血壓降低后,心血管風(fēng)險仍會隨著剩余風(fēng)險的增加而增加。因而在高血壓的風(fēng)險防控體系中,也強調(diào)以降壓為基礎(chǔ),綜合多重危險因素進行干預(yù)[14-15]。血糖、血脂是心血管風(fēng)險分級的主要危險因素[16],需得到進一步控制。這樣的結(jié)果提示,“三師共管”模式在關(guān)注血壓控制的情況下,也需要進一步關(guān)注病人血糖、血脂等風(fēng)險因素的管理,通過生活方式干預(yù)及藥物干預(yù)等多種干預(yù)方式,以降低血壓管理的總體風(fēng)險。

3.3 “三師共管”模式下高血壓病人生活方式需進一步改變及監(jiān)測

本研究結(jié)果顯示,納入研究的高血壓病人在規(guī)律復(fù)查、規(guī)律運動、低鹽飲食等生活方式上的依從性均在80%以上,規(guī)律復(fù)查的依從性達94.7%,說明高血壓病人的生活方式依從性良好。這與健康管理師的介入及宣教有關(guān)。在高血壓的防治中,除了藥物外,生活方式的改變尤其重要。但是從研究結(jié)果也可以看到,仍有42.2%的病人超重或肥胖,雖然超重及肥胖并不直接增加高血壓病人死亡率[17],但是肥胖增加了血脂異常的發(fā)生率[18],從而增加了高血壓病人相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險。但也有研究表明,在生活方式的改變效果評價中,BMI的改變并不是體脂代謝指標改變的一個敏感指標[19]。然而結(jié)合表2病人血脂血糖有待進一步控制的結(jié)果,仍然提示社區(qū)工作者需進一步加強生活方式的干預(yù),同時也提示社區(qū)工作者,無論是生活方式的監(jiān)測和代謝相關(guān)指標的監(jiān)測中可以尋找更為客觀和敏感的監(jiān)測指標,以更好監(jiān)測干預(yù)效果。另外,有近20.9%的病人吸煙,17.2%病人每天吸煙量在10支及以上。多項研究中發(fā)現(xiàn),吸煙與心血管疾病、冠心病、高脂血癥、腦卒中的發(fā)生率有相互關(guān)系,并且風(fēng)險隨吸煙數(shù)量、年限的增加而增加[20-22]。這樣的結(jié)果也提示在“三師共管”繼續(xù)推進的過程中,在總體血壓控制良好的情況下,重點關(guān)注高風(fēng)險人群,進一步加強治療性生活方式的介入,以防控吸煙、肥胖等增加的額外風(fēng)險。此外,也提示健康管理師可以進一步多樣化健康教育及健康管理方式,以進一步提高干預(yù)效果。

在比較不同因素對高血壓控制的影響中,僅有是否吸煙對高血壓控制有影響,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。游凱等[23]的研究結(jié)果顯示,在納入了血糖、血脂、年齡、吸煙等多項因素后,也僅有年齡及吸煙狀況對病人血壓控制情況存在影響。本研究中病人的年齡并未影響病人的血壓控制情況,可能是由于本次研究納入病人的年齡普遍偏高有關(guān)。另外這樣的結(jié)果也提醒我們尤其要重視吸煙人群的健康教育。本研究通過對“三師共管”模式下,高血壓病人血壓控制情況進行分析,結(jié)果顯示“三師共管”模式下,高血壓病人血壓控制達標率高于國內(nèi)外水平,在下一步的管理中可以進一步關(guān)注病人血脂、血糖的控制情況,重點關(guān)注吸煙人群,同時加強病人的生活方式干預(yù),優(yōu)化監(jiān)測指標,選擇更為客觀敏感的指標監(jiān)測病人生活方式的改變,進一步強化“三師共管”的管理效果。