社會(huì)工作介入青少年抑郁的研究
——基于個(gè)案管理模式的應(yīng)用分析

劉英為,黃金燕

(湖北文理學(xué)院 政法學(xué)院,湖北 襄陽(yáng) 441053)

近年來(lái)抑郁癥發(fā)病群體呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),青少年抑郁已經(jīng)成為社會(huì)的公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)家出臺(tái)了一系列的政策法規(guī),強(qiáng)調(diào)要整合和構(gòu)建精神科醫(yī)生、心理咨詢師、社會(huì)工作者等綜合性的團(tuán)隊(duì)為青少年抑郁患者提供支持和疏導(dǎo),但仍面臨較大挑戰(zhàn)。本文試通過(guò)分析青少年抑郁患者自身及所處的社會(huì)環(huán)境系統(tǒng),以個(gè)案管理為介入模式,在評(píng)估和具體化服務(wù)對(duì)象需求后,使用外化等技巧,激發(fā)青少年抑郁患者能量以應(yīng)對(duì)抑郁。

一、研究緣起與研究現(xiàn)狀

抑郁(Depression)也稱抑郁發(fā)作或憂郁,是一種很常見(jiàn)的以顯著而持久的心境低落為主要特征的情感性精神障礙。與正常人經(jīng)歷的情緒起伏不同,抑郁患者常有情緒低落、體力精力下降、活動(dòng)減少、產(chǎn)生自罪感和無(wú)價(jià)值感、喪失興趣及愉悅感、產(chǎn)生自殺觀念等癥狀[1]。目前,專(zhuān)家學(xué)者對(duì)于青少年抑郁癥的研究主要集中在引發(fā)因素、自殺自傷、干預(yù)治療等方面。

第一,引發(fā)因素研究。首先,關(guān)于青少年抑郁的生物學(xué)研究,包括遺傳因素和腦軀體研究。遺傳因素研究主要從家族史、遺傳、基因等方面進(jìn)行。研究表明,家族史和遺傳因素是青少年抑郁傾向的主要因素[2]。腦軀體研究結(jié)果則顯示,青少年抑郁癥有其獨(dú)特的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ),涉及多個(gè)腦區(qū)的結(jié)構(gòu)、代謝及血流灌注異常與青少年抑郁有關(guān)[3]。其次,關(guān)于青少年抑郁的人格和性格因素研究。結(jié)果顯示,人格因素也是影響抑郁的因素之一,如神經(jīng)質(zhì)水平較高的青少年群體是抑郁癥狀的易感人群[4]。有研究進(jìn)一步指出性格內(nèi)向青少年患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是性格外向青少年的1.6倍[5]。再次,欺凌經(jīng)歷對(duì)青少年抑郁的影響研究。專(zhuān)家學(xué)者通過(guò)跟蹤隨訪、問(wèn)卷調(diào)查等方法對(duì)青少年抑郁群體進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)同伴的欺凌侵害行為能夠正向預(yù)測(cè)青少年抑郁,被同輩欺凌和抑郁癥狀相互影響和作用,也影響青少年抑郁癥狀[6-7]。最后,家庭因素對(duì)青少年抑郁的影響研究。家庭是孩子的第一所學(xué)校,家庭中父母的言行舉止對(duì)孩子的成長(zhǎng)影響是潛移默化的。目前,專(zhuān)家學(xué)者從家庭經(jīng)濟(jì)狀況、行為模式、家庭氛圍等方面進(jìn)行研究。結(jié)果顯示,家庭經(jīng)濟(jì)壓力大,青少年會(huì)通過(guò)感知更多同伴的歧視增進(jìn)了抑郁水平[8]。家庭的氛圍和家庭成員的行為模式同樣會(huì)影響青少年的抑郁水平,家庭不和睦的青少年抑郁危險(xiǎn)性是家庭和睦的1.742倍,家庭氛圍越溫馨,青少年抑郁的水平越低。過(guò)度的教養(yǎng)和干涉,青少年會(huì)與家長(zhǎng)產(chǎn)生沖突,進(jìn)而增強(qiáng)抑郁的水平,而粗暴的養(yǎng)育也會(huì)促使抑郁情緒的產(chǎn)生[9-10]。第二,自殺和自傷研究。研究顯示,伴隨非自殺性自傷的青少年、有童年創(chuàng)傷和虐待經(jīng)歷的青少年以及自殺未遂經(jīng)歷的青少年更容易產(chǎn)生自殺意念[11]。第三,干預(yù)治療研究。針對(duì)青少年抑郁的藥物治療。顯示相關(guān)抗抑郁藥物治療對(duì)青少年抑郁癥狀具有一定的效果[12]。針對(duì)青少年抑郁的社會(huì)工作介入研究。目前,針對(duì)青少年抑郁的社會(huì)工作介入研究主要是通過(guò)青少年抑郁的社會(huì)學(xué)角度、個(gè)人、家庭分析原因,從而提出心理治療和加強(qiáng)人際關(guān)系的服務(wù),如認(rèn)知行為療法、人際關(guān)系療法,研究得出社會(huì)工作介入青少年抑郁具有一定可行性和優(yōu)勢(shì)[13-14]。

個(gè)案管理最早可以追溯到20世紀(jì)70年代,始用于突發(fā)事故和疾病的管理,之后逐漸被運(yùn)用到衛(wèi)生醫(yī)療部門(mén)、教育相關(guān)部門(mén)和社會(huì)福利部門(mén),并且被不同的領(lǐng)域不斷地實(shí)踐和豐富[15-16]。個(gè)案管理在社會(huì)工作介入青少年抑郁的研究相對(duì)較少,但在精神障礙患者的康復(fù)、照顧和管理方面有一定研究,顯示個(gè)案管理模式在精神障礙患者的康復(fù)、照顧和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有良好的效果[17-18]。

綜上所述,目前學(xué)者針對(duì)青少年抑郁的研究主要從單一視角和某一治療方法、理論的應(yīng)用角度切入,而抑郁患者具有引發(fā)原因復(fù)雜、表現(xiàn)綜合、需求多元的特征。到目前為止,抑郁的病因尚不完全清楚,但生物因素、心理與社會(huì)環(huán)境諸多方面因素參與了抑郁的發(fā)病過(guò)程[19]?；谝陨系奶卣骱驮?使用傳統(tǒng)個(gè)案工作方法或者單一的治療方法、醫(yī)學(xué)方法,無(wú)法解決和滿足服務(wù)對(duì)象的問(wèn)題和需求。因此,本文基于生態(tài)系統(tǒng)理論視角,運(yùn)用個(gè)案管理模式介入,通過(guò)“綜融”的工作方法和個(gè)案管理的“多維介入”,探索為青少年抑郁患者提供整合、有效的服務(wù)模式。

二、研究案例與問(wèn)題分析

(一)案例背景信息

筆者所督導(dǎo)的項(xiàng)目通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)的方式進(jìn)駐學(xué)校,該校接收本、外省戶籍學(xué)生。筆者在督導(dǎo)過(guò)程中,與被督導(dǎo)社工一起探討青少年抑郁的介入方法,發(fā)現(xiàn)使用個(gè)案管理模式的視角介入抑郁學(xué)生有較好效果。筆者作為項(xiàng)目督導(dǎo)與社會(huì)工作者跟進(jìn)服務(wù)對(duì)象共8個(gè)月,由于該案例較為復(fù)雜和典型,對(duì)于社會(huì)工作介入青少年抑郁在理論和實(shí)踐發(fā)展上具有一定的借鑒意義。故而,在獲得服務(wù)對(duì)象知情同意及做匿名處理后,對(duì)該個(gè)案做出系統(tǒng)的分析。

服務(wù)對(duì)象小蘭(化名),女,15歲,父母離異,獨(dú)生子女。現(xiàn)與母親和外婆同住,家庭經(jīng)濟(jì)條件良好,母親是職業(yè)經(jīng)理人,平時(shí)工作繁忙,父親已經(jīng)重新組建家庭。小蘭和外婆原先在鄉(xiāng)下生活,到3歲時(shí)才回到目前的居住地生活。父母離異后,小蘭跟著父親生活,直到小學(xué)五年級(jí)才回到母親居住地上學(xué)。母親教育嚴(yán)格,要求小蘭必須考上高中,經(jīng)?！按驂骸狈?wù)對(duì)象,卻很少參加家長(zhǎng)會(huì)。小蘭感到很無(wú)助和失落,因此親子關(guān)系緊張,與外婆關(guān)系也較為緊張,曾出現(xiàn)過(guò)自殘的行為,被醫(yī)院診斷為中度抑郁后服藥并住院治療。此外,小蘭在初一年級(jí)曾經(jīng)被同學(xué)欺凌。學(xué)校表示如果小蘭的情緒繼續(xù)不穩(wěn)定,將考慮讓她休學(xué)。

(二)問(wèn)題分析

本文針對(duì)研究案例的需求分析視角是心理學(xué)家布朗芬布倫納(Bronfenbrenne)于1979年提出的社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論框架的需求分析,社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)分為微觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)、外觀系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)[20]。

1.服務(wù)對(duì)象的微觀系統(tǒng)微觀系統(tǒng)是指?jìng)€(gè)體以及個(gè)體直接參與的環(huán)境系統(tǒng),比如家庭、同伴群體等。

(1)個(gè)人系統(tǒng)層面。小蘭中度抑郁并服抗抑郁藥物,伴隨著情緒波動(dòng)。同時(shí)對(duì)外婆的嘮叨持厭煩情緒,對(duì)母親的高期待和持續(xù)打壓產(chǎn)生了無(wú)助和失落感。

(2)家庭關(guān)系層面。有研究證明,父母的教養(yǎng)方式對(duì)青少年抑郁患者影響較大,家庭的和睦程度和親子關(guān)系是影響青少年抑郁的重要因素[21]。小蘭母親的高要求和打壓式教育,造成了母女關(guān)系緊張,父母離異導(dǎo)致父女關(guān)系疏遠(yuǎn),與外婆的關(guān)系也并不樂(lè)觀。

(3)朋輩關(guān)系層面。小蘭曾經(jīng)遭受校園欺凌,這對(duì)她在朋輩交往中具有負(fù)面影響。因?yàn)榕筝呹P(guān)系對(duì)青少年的身心健康成長(zhǎng)具有重要影響。研究表明,遭遇校園欺凌對(duì)青少年抑郁患者的影響是巨大的[22]。

2.服務(wù)對(duì)象的中觀系統(tǒng)中觀系統(tǒng)是指?jìng)€(gè)體所參與到的各微觀系統(tǒng)之間的聯(lián)結(jié)或者互動(dòng),如家庭與學(xué)校老師的聯(lián)系和互動(dòng)的程度都會(huì)影響個(gè)體的發(fā)展。

(1)家庭和學(xué)校的互動(dòng)層面。由于小蘭母親工作繁忙,很少通過(guò)老師了解孩子的人際關(guān)系和情緒狀況,學(xué)校迫不得已時(shí)才與其聯(lián)系。可見(jiàn),服務(wù)對(duì)象所在的家庭與學(xué)校的互動(dòng)協(xié)調(diào)作用弱。

(2)家庭與醫(yī)院的互動(dòng)層面。社工了解到小蘭母親陪同去醫(yī)院就診時(shí),基本上拿完藥就離開(kāi),沒(méi)有主動(dòng)與醫(yī)生反饋小蘭的服藥效果、藥物副作用等情況,醫(yī)生也不會(huì)主動(dòng)溝通。可見(jiàn),家庭與醫(yī)院的溝通協(xié)調(diào)作用同樣較弱。

3.服務(wù)對(duì)象的外觀系統(tǒng)外觀系統(tǒng)是指?jìng)€(gè)體并未直接參與,但是卻產(chǎn)生間接影響的環(huán)境,如父母的工作單位、學(xué)校的行政體系等。

(1)工作環(huán)境層面。小蘭并未參與到母親的工作環(huán)境,但其母由于工作繁忙,關(guān)注服務(wù)對(duì)象的時(shí)間相對(duì)很少。

(2)學(xué)校行政管理層面。學(xué)校老師向小蘭母親反饋,如果服務(wù)對(duì)象情緒持續(xù)不穩(wěn)定,情況沒(méi)有好轉(zhuǎn),就要其休學(xué)。而母親則希望她考入高中,在知道學(xué)校的打算之后,間接會(huì)對(duì)小蘭產(chǎn)生影響。

4.服務(wù)對(duì)象的宏觀系統(tǒng)宏觀系統(tǒng)是指抽象的,但是對(duì)個(gè)體、家庭、學(xué)校等有相當(dāng)影響的價(jià)值體系。如社會(huì)規(guī)范、價(jià)值觀等。

(1)大眾主流觀念層面。在我國(guó),針對(duì)孩子教育的大眾主流觀念而言,父母對(duì)孩子通常有較高的學(xué)習(xí)期待,希望孩子能上好的高中和大學(xué)。小蘭母親也不例外,希望她考上高中,并在學(xué)習(xí)上嚴(yán)格要求。其母向社工表達(dá)到“競(jìng)爭(zhēng)這么激烈和殘酷,哪個(gè)父母不是拼命讓孩子上好高中,上好大學(xué)”。

(2)學(xué)校價(jià)值取向?qū)用?。學(xué)校更多考慮的是集體利益,往往忽略個(gè)人的特殊需求。學(xué)校老師反饋可能會(huì)讓小蘭休學(xué)的做法,會(huì)通過(guò)影響原本就對(duì)女兒抱有高期待的母親而影響到服務(wù)對(duì)象。

三、研究框架與干預(yù)策略模型

(一)個(gè)案管理模式概述及干預(yù)邏輯

個(gè)案管理是提供社會(huì)工作綜合服務(wù)的方法,是由專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者根據(jù)評(píng)估需要,適當(dāng)安排、協(xié)調(diào)、評(píng)估及倡導(dǎo)多元的服務(wù),滿足服務(wù)對(duì)象的多元需要[23]。專(zhuān)家學(xué)者對(duì)于個(gè)案管理的內(nèi)涵理解各異:一是強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作[24]。二是強(qiáng)調(diào)個(gè)案管理是提供服務(wù)的方法和工作過(guò)程[25]。三是強(qiáng)調(diào)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)關(guān)系的建立和目標(biāo)設(shè)立的重要性[26]。四是強(qiáng)調(diào)資源、對(duì)象的需求多元和服務(wù)品質(zhì)[27-28]。

青少年抑郁患者的病因受到生物、心理與社會(huì)環(huán)境諸多方面的綜合影響,而具有“表現(xiàn)綜合、需求多元”的特征。個(gè)案管理模式強(qiáng)調(diào)不同專(zhuān)業(yè)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作、協(xié)調(diào)的持續(xù)性服務(wù),切合適用于青少年抑郁群體。本文將結(jié)合社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論的四個(gè)維度分析和綜合運(yùn)用個(gè)案專(zhuān)業(yè)知識(shí),基于個(gè)案管理模式的應(yīng)用,發(fā)揮社會(huì)工作者多重角色作用(即支持者、協(xié)調(diào)者等角色[29]),通過(guò)協(xié)調(diào)和聯(lián)動(dòng)家庭、學(xué)校、醫(yī)院、心理咨詢機(jī)構(gòu)等不同單位和組織,以青少年抑郁患者為中心,解決問(wèn)題并滿足其合理需求。

(二)青少年抑郁患者個(gè)案管理模式的介入策略

第一,運(yùn)用外化技術(shù),將人與問(wèn)題分開(kāi),使其逐漸有能量應(yīng)對(duì)抑郁。社工了解到小蘭對(duì)目前患有抑郁的看法是自己得了病,是自身出了問(wèn)題。使用外化技術(shù),將小蘭個(gè)人和抑郁分開(kāi),從而使小蘭能夠有能量去對(duì)待抑郁。注重挖掘其興趣、特長(zhǎng)優(yōu)勢(shì),以進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)對(duì)象能量,使服務(wù)對(duì)象能夠擺脫抑郁情緒的困擾,同時(shí)注重與其建立專(zhuān)業(yè)關(guān)系。第二,收集相關(guān)資料,評(píng)估服務(wù)對(duì)象需求,與服務(wù)對(duì)象及相關(guān)人員共同商榷服務(wù)計(jì)劃和確定介入目標(biāo)。第三,構(gòu)建服務(wù)系統(tǒng),為服務(wù)對(duì)象提供穩(wěn)定的康復(fù)環(huán)境系統(tǒng)。需要構(gòu)建服務(wù)對(duì)象家庭成員之間、家庭與醫(yī)院之間、家庭與學(xué)校之間、服務(wù)對(duì)象與心理咨詢師之間的服務(wù)系統(tǒng),并取得他們的合作,達(dá)成協(xié)調(diào)合作意愿。第四,協(xié)調(diào)不同失衡系統(tǒng),并整合不同系統(tǒng)營(yíng)造青少年抑郁患者的友好康復(fù)環(huán)境,助力服務(wù)的可持續(xù)性。在運(yùn)用個(gè)案管理模式的視角介入服務(wù)對(duì)象的過(guò)程中,社會(huì)工作者需要與服務(wù)對(duì)象以及各系統(tǒng)共同整合服務(wù)。具體研究框架與干預(yù)策略如表1所示。

四、個(gè)案管理模式的干預(yù)實(shí)踐

(一)初步接觸與建立關(guān)系

社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象接觸前,對(duì)服務(wù)對(duì)象需要有初步了解。服務(wù)對(duì)象小蘭由學(xué)校老師轉(zhuǎn)介給社會(huì)工作者,社會(huì)工作者通過(guò)轉(zhuǎn)介老師了解到其基本信息,以入戶探訪的形式接觸服務(wù)對(duì)象,并從其感興趣的話題入手。社會(huì)工作者發(fā)現(xiàn)小蘭房間掛著某明星的照片,于是與其聊起了追星話題,逐漸與服務(wù)對(duì)象建立關(guān)系。社會(huì)工作者澄清自身角色和職責(zé),并征得小蘭和家人的同意,將她確定為服務(wù)對(duì)象。

(二)資料收集與問(wèn)題評(píng)估

社會(huì)工作者從小蘭自身和重要相關(guān)人處收集資料,通過(guò)與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行會(huì)談,了解其對(duì)自身目前情緒狀況、生活狀況、與家人關(guān)系的態(tài)度與看法,使用刻度問(wèn)句進(jìn)行提問(wèn),并對(duì)自身的情緒打分,小蘭打了3分(分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～10分,分?jǐn)?shù)越低,情緒越差)。目前與小蘭母親也進(jìn)行了深入會(huì)談,了解其對(duì)女兒的看法和態(tài)度,初步取得其母在今后介入中的合作。同時(shí),再次與小蘭學(xué)校的老師會(huì)談,力爭(zhēng)得到他們的支持和合作。

經(jīng)過(guò)前期的資料收集和分析,社會(huì)工作者與小蘭及其家人一起確認(rèn)了目前所面對(duì)的系統(tǒng)失衡情況。微觀系統(tǒng)層面:小蘭被診斷為中度抑郁,服用抗抑郁藥物,母親的高要求及打壓式教育令她感到無(wú)助和失落,伴隨著情緒波動(dòng)出現(xiàn)過(guò)自傷行為。小蘭與家人關(guān)系緊張,曾經(jīng)在學(xué)校受到過(guò)校園欺凌。中觀系統(tǒng)層面:家庭與學(xué)校的溝通欠缺、家庭與醫(yī)院缺乏有效溝通。外觀系統(tǒng)層面:學(xué)校的行政管理、母親的工作環(huán)境。宏觀系統(tǒng)層面:社會(huì)大眾主流觀念和價(jià)值取向。根據(jù)以上對(duì)小蘭的信息收集,社會(huì)工作者繪制了家庭結(jié)構(gòu)圖和生態(tài)系統(tǒng)模型圖,并用漏斗式評(píng)估方式聚焦其需求。

根據(jù)服務(wù)對(duì)象家庭結(jié)構(gòu)圖(見(jiàn)圖1),可以直觀了解到服務(wù)對(duì)象所在的家庭成員的關(guān)系情況:服務(wù)對(duì)象與外婆、母親關(guān)系緊張,與父親關(guān)系疏遠(yuǎn),其父母離異并關(guān)系緊張。

圖1 服務(wù)對(duì)象家庭結(jié)構(gòu)

根據(jù)收集的資料和服務(wù)對(duì)象的社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)模型圖(見(jiàn)圖2),顯示出以小蘭為核心以及與所處的微觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)、外觀系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)之間的互動(dòng)關(guān)系,從而使社會(huì)工作者在介入服務(wù)對(duì)象過(guò)程中可以從整體上把握目前存在的資源和阻礙。

圖2 服務(wù)對(duì)象的社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)模型

社會(huì)工作者使用漏斗式需求評(píng)估工具(見(jiàn)圖3),在圖1和圖2的信息收集和分析基礎(chǔ)上,進(jìn)一步聚焦服務(wù)對(duì)象的核心焦點(diǎn)。漏斗上部涉及廣泛的社會(huì)、環(huán)境、生態(tài)、家庭等方面的評(píng)估,涉及的層面多而雜,使用漏斗式需求評(píng)估工具可以具體化需求,從而為后續(xù)的具體化服務(wù)目標(biāo)和制定服務(wù)計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。

圖3 漏斗式需求評(píng)估工具

(三)具體化服務(wù)目標(biāo)與服務(wù)計(jì)劃制定

社會(huì)工作者在收集小蘭社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)信息的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步與其探索面臨的困難和需求,并具體化需求,共同制定了服務(wù)目標(biāo)如下。直接目標(biāo):抑郁情緒得到緩解和穩(wěn)定;中間目標(biāo):與母親的緊張關(guān)系緩解、服務(wù)對(duì)象家庭與醫(yī)生積極溝通、加強(qiáng)與學(xué)校的溝通、提升英語(yǔ)學(xué)習(xí)成績(jī);終極目標(biāo):協(xié)調(diào)小蘭所處的社會(huì)生態(tài)系統(tǒng),打通四個(gè)系統(tǒng)的失衡部分,營(yíng)造友好的康復(fù)環(huán)境,從而使小蘭有應(yīng)對(duì)問(wèn)題的能力。在與服務(wù)對(duì)象具體化目標(biāo)與確認(rèn)目標(biāo)后,共同制定計(jì)劃。社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象一起,從四個(gè)系統(tǒng)著手,協(xié)助服務(wù)對(duì)象探索需要應(yīng)對(duì)和解決的問(wèn)題。

(四)服務(wù)實(shí)施

1.使用外化技巧,使服務(wù)對(duì)象將自己與抑郁進(jìn)行分離外化運(yùn)用過(guò)程中,可以分為四個(gè)步驟[30],分別是給問(wèn)題命名、描述問(wèn)題影響、評(píng)價(jià)問(wèn)題行為的結(jié)果、對(duì)問(wèn)題影響做一個(gè)論證評(píng)估。經(jīng)過(guò)以上四個(gè)步驟,將服務(wù)對(duì)象與其認(rèn)為自己身上的抑郁分開(kāi)。社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象往后的會(huì)談,使用服務(wù)對(duì)象所命名的稱呼代替問(wèn)題,從而使服務(wù)對(duì)象更有能量去應(yīng)對(duì)所面臨的問(wèn)題。

2.發(fā)揮服務(wù)對(duì)象優(yōu)勢(shì)和興趣的作用社會(huì)工作者在挖掘服務(wù)對(duì)象的優(yōu)勢(shì)和興趣的基礎(chǔ)上。鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象與自己的興趣為伴,引導(dǎo)其做感興趣或者有優(yōu)勢(shì)的事情。小蘭喜歡跑步和聽(tīng)音樂(lè),在上學(xué)年田徑比賽中還獲得過(guò)第二名。社會(huì)工作者鼓勵(lì)她繼續(xù)安排時(shí)間跑步和聽(tīng)音樂(lè),還約定今后分享自己在興趣愛(ài)好上的收獲。

3.搭建服務(wù)系統(tǒng),為服務(wù)對(duì)象提供穩(wěn)定和支持的康復(fù)系統(tǒng)社會(huì)工作者在注重將服務(wù)對(duì)象面對(duì)的問(wèn)題外化基礎(chǔ)上,發(fā)揮個(gè)案管理模式中團(tuán)隊(duì)合作的作用。社會(huì)工作者分別與服務(wù)對(duì)象的家庭成員、學(xué)校老師、心理咨詢師、醫(yī)生、志愿者等進(jìn)行了充分溝通,以確定針對(duì)服務(wù)對(duì)象所面臨的抑郁、家庭成員關(guān)系、情緒、學(xué)習(xí)成績(jī)等問(wèn)題進(jìn)行合作和協(xié)調(diào)。

4.協(xié)調(diào)不同系統(tǒng),克服內(nèi)外阻礙,從而營(yíng)造青少年抑郁患者的友好康復(fù)環(huán)境首先,社會(huì)工作者從影響服務(wù)對(duì)象最直接的微觀系統(tǒng)著手。通過(guò)入戶的形式與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行了會(huì)談,并使用刻度問(wèn)句進(jìn)行提問(wèn),讓其對(duì)自身最近的情緒打分,結(jié)果為5分(分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～10分,分?jǐn)?shù)越低,情緒越差)。與小蘭母親進(jìn)行了多次深入會(huì)談,其母也表達(dá)出自己有很大責(zé)任。在探索的基礎(chǔ)上,與母親一起分析小蘭目前的狀況和需要的幫助,強(qiáng)調(diào)家庭對(duì)小蘭目前康復(fù)的重要性。社工與其母達(dá)成了口頭協(xié)議,為小蘭營(yíng)造一個(gè)有益的家庭環(huán)境。其次,針對(duì)家庭與醫(yī)生的溝通。鼓勵(lì)引導(dǎo)小蘭母親與醫(yī)生溝通小蘭服藥和情緒狀況。社會(huì)工作者向小蘭及母親解釋了及時(shí)服藥并與醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)溝通對(duì)康復(fù)的重要意義。再次,家?；?dòng)層面。社會(huì)工作者主動(dòng)與學(xué)校老師秉持合作態(tài)度進(jìn)行了會(huì)談,感謝學(xué)校相信和支持社會(huì)工作者的工作,把個(gè)案轉(zhuǎn)介給社會(huì)工作者跟進(jìn)。進(jìn)而聚焦到小蘭目前的情況,倡導(dǎo)學(xué)校能夠給予小蘭支持。經(jīng)過(guò)會(huì)談,學(xué)校老師也表示愿意盡最大努力去幫助小蘭,有什么情況和社會(huì)工作者及時(shí)溝通。最后,社會(huì)工作者協(xié)調(diào)所在轄區(qū)的心理咨詢機(jī)構(gòu),提供情緒輔導(dǎo)服務(wù),并與心理咨詢機(jī)構(gòu)的心理咨詢師進(jìn)行溝通合作,澄清彼此的角色和作用。

5.整合服務(wù)系統(tǒng),助力服務(wù)的可持續(xù)性社會(huì)工作者在個(gè)案管理模式服務(wù)實(shí)施階段的基礎(chǔ)上。對(duì)于以服務(wù)對(duì)象為核心而提供的綜合性服務(wù)進(jìn)行再次整合,與小蘭和其母親共同探討了有效的應(yīng)對(duì)方法,并鼓勵(lì)她們繼續(xù)使用有效服務(wù)。針對(duì)今后可能遇到的阻礙和困難,提出可以使用的方法:第一,強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的自我療愈。社會(huì)工作者表示相信她有能力和潛能去應(yīng)對(duì)阻礙和困難,因?yàn)樗懈淖兊膭?dòng)力和優(yōu)勢(shì)。第二,社會(huì)工作者引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象一起探討了識(shí)別自己的情緒、與自己的情緒相處并及時(shí)宣泄出自己的情緒等方法。第三,再次與服務(wù)對(duì)象探討其面臨問(wèn)題的原因是所在系統(tǒng)的失衡和弱化,經(jīng)過(guò)服務(wù)對(duì)象本人、家人、學(xué)校老師、醫(yī)生、志愿者、社會(huì)工作者等共同努力,使原先失衡和弱化的系統(tǒng)重新發(fā)揮作用。

(五)結(jié)案前評(píng)估

目標(biāo)的達(dá)成情況詳見(jiàn)表2。

表2 目標(biāo)達(dá)成情況評(píng)估

(六)結(jié)案與后續(xù)跟進(jìn)

1.結(jié)案前的會(huì)談首先,社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象小蘭回顧了服務(wù)歷程,鞏固已有的改變。從介入前期、介入中后期,服務(wù)對(duì)象在情緒、家庭關(guān)系、所在的系統(tǒng)情況、使用資源的能力等方面進(jìn)行了詳細(xì)的回顧和對(duì)比。鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象使用有效的應(yīng)對(duì)方法,并提前告知服務(wù)對(duì)象結(jié)案事宜。此外,社會(huì)工作者再次協(xié)調(diào)和聯(lián)系了服務(wù)對(duì)象所處的關(guān)鍵系統(tǒng)、關(guān)鍵人物,總結(jié)了服務(wù)對(duì)象目前的康復(fù)情況與改變。

2.結(jié)案、跟進(jìn)社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象小蘭進(jìn)行了結(jié)案,并填寫(xiě)了相關(guān)的結(jié)案評(píng)估表,表示專(zhuān)業(yè)關(guān)系的結(jié)束。小蘭當(dāng)天也帶來(lái)了寫(xiě)好的感謝信,以表示感謝社會(huì)工作者的幫助。結(jié)案后,社會(huì)工作者通過(guò)電話、入戶等形式定期回訪服務(wù)對(duì)象。

五、總結(jié)與討論

(一)社會(huì)工作者作為個(gè)案管理員,需要隨服務(wù)對(duì)象的改變而動(dòng)態(tài)跟進(jìn)

首先,在介入初期,社會(huì)工作者要對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題給予密切關(guān)注,介入服務(wù)對(duì)象所在環(huán)境的失衡系統(tǒng)。重點(diǎn)是社會(huì)工作者要與服務(wù)對(duì)象建立專(zhuān)業(yè)關(guān)系。專(zhuān)業(yè)關(guān)系是助人行動(dòng)的重要一環(huán),沒(méi)有建立專(zhuān)業(yè)關(guān)系,就沒(méi)有后續(xù)的助人行動(dòng)。其次,關(guān)鍵是用外化將服務(wù)對(duì)象與抑郁分開(kāi),從而幫助其恢復(fù)自身系統(tǒng)內(nèi)部的平衡并具有能量應(yīng)對(duì)面臨的困難,引導(dǎo)其探索適合自身的方式去看待失衡的系統(tǒng)要素。在該階段,社會(huì)工作者扮演著綜合角色,通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的應(yīng)用(如澄清、探索、具體化、外化等)幫助服務(wù)對(duì)象明晰自身的優(yōu)勢(shì)和所處系統(tǒng)的位置,逐步使服務(wù)對(duì)象自身具備應(yīng)對(duì)問(wèn)題的能量。在介入中后期,服務(wù)的核心焦點(diǎn)放在服務(wù)對(duì)象所在失衡系統(tǒng)的修復(fù)和系統(tǒng)作用的發(fā)揮以及服務(wù)對(duì)象與所在系統(tǒng)的彼此互動(dòng)上,從而恢復(fù)服務(wù)對(duì)象與所在系統(tǒng)的良性互動(dòng)和聯(lián)結(jié),進(jìn)而促使服務(wù)對(duì)象有能力應(yīng)對(duì)困難。

(二)個(gè)案管理模式在青少年抑郁患者群體中的適用性和挑戰(zhàn)性并存

通過(guò)個(gè)案管理模式在青少年抑郁患者的應(yīng)用案例的研究,發(fā)現(xiàn)個(gè)案管理模式在介入青少年抑郁中具有一定的有效性、實(shí)操性和專(zhuān)業(yè)性。第一,個(gè)案管理模式的應(yīng)用可基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論,分析服務(wù)對(duì)象的四大系統(tǒng),評(píng)估需求。分析服務(wù)對(duì)象所處的情境,能夠更加全面地對(duì)個(gè)案進(jìn)行解釋和分析。第二,個(gè)案管理模式可推及相類(lèi)似的服務(wù)群體,特別是針對(duì)原因復(fù)雜、多重需求的服務(wù)對(duì)象。結(jié)合其所在系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)合作、協(xié)調(diào)功能的發(fā)揮,營(yíng)造有利于服務(wù)對(duì)象康復(fù)的友好環(huán)境,從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象與所在系統(tǒng)的互動(dòng)和動(dòng)態(tài)螺旋式發(fā)展。

但任何理論模式都不是萬(wàn)能的,包括個(gè)案管理模式在內(nèi),因?yàn)槿魏卫碚撃Ｊ蕉际窃谔囟ǖ谋尘啊⑻囟ǖ那榫?、特定的人群去解決和滿足特定的問(wèn)題和需求。因此,個(gè)案管理模式在青少年抑郁領(lǐng)域的應(yīng)用仍存在挑戰(zhàn)。首先,對(duì)個(gè)案管理員的挑戰(zhàn),在應(yīng)用個(gè)案管理模式的過(guò)程中,對(duì)社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)能力和素質(zhì)要求高,社會(huì)工作者需要扮演多重專(zhuān)業(yè)角色,具備一定的專(zhuān)業(yè)技巧和協(xié)調(diào)能力。其次,對(duì)服務(wù)系統(tǒng)和資源完善的挑戰(zhàn)。個(gè)案管理模式在應(yīng)用過(guò)程中,強(qiáng)調(diào)跨專(zhuān)業(yè)和團(tuán)隊(duì)合作,而關(guān)鍵是要具備跨專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)人員。但是,在一些缺乏專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的環(huán)境下,使用個(gè)案管理模式會(huì)迎來(lái)較大挑戰(zhàn)。對(duì)于該模式的適用性而言,還需要不斷實(shí)踐、總結(jié)、再實(shí)踐、再總結(jié),才能在將來(lái)更好地指導(dǎo)實(shí)踐。因此,個(gè)案管理模式在青少年抑郁領(lǐng)域的應(yīng)用還需要在實(shí)踐中提煉、總結(jié),并在提煉的過(guò)程中不斷反思和升華。