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    撳針、手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋在痙攣型腦癱患兒中的應(yīng)用效果觀察

    2023-09-01 16:09:42劉毅梅張娜何小輝唐巧萍南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院江蘇無錫214000
    首都食品與醫(yī)藥 2023年17期
    關(guān)鍵詞:肌電生物反饋腦癱

    劉毅梅,張娜,何小輝,唐巧萍(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院,江蘇 無錫 214000)

    痙攣型腦癱是腦癱的常見類型,以運(yùn)動(dòng)功能障礙和四肢骨盆控制能力差等為主要表現(xiàn),是兒科常見病。目前,臨床普遍認(rèn)為該病是因腦發(fā)育成熟前非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致,先天性感染、核黃疸、缺血缺氧性腦病、早產(chǎn)等是其主要影響因素[1-2]。考慮到患兒可塑性較強(qiáng),盡早采取有效方式促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)對于緩解痙攣、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育等具有積極的意義。現(xiàn)階段,西醫(yī)臨床尚無特效藥物,以康復(fù)和藥物治療方式為主,尤其是康復(fù)治療,被證實(shí)在緩解肌張力、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力恢復(fù)方面有一定效果[3]。如肌電生物反饋療法是腦癱治療主要的康復(fù)方式之一,屬于一種有意識(shí)且主動(dòng)性的訓(xùn)練技術(shù),其通過使用肌電反饋儀了解患兒的肌肉收縮情況,鼓勵(lì)患兒進(jìn)行反復(fù)主動(dòng)訓(xùn)練、閉環(huán)刺激訓(xùn)練等,被證實(shí)可一定程度上降低肌張力,緩解痙攣程度,促進(jìn)四肢生物力線、大腦的神經(jīng)調(diào)節(jié)通路的重建,可有效促進(jìn)患肢的恢復(fù)[4],但其缺乏肢體協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練積極性,進(jìn)而對上肢功能、平衡能力的治療效果欠佳。近年來,針刺療法在緩解痙攣性腦癱患兒的肌張力、增強(qiáng)肢體功能方面表現(xiàn)出了積極的作用[5],考慮到常規(guī)針刺患兒往往存在不易配合、痛苦較大、效果不理想等問題,故本文嘗試在肌電生物反饋技術(shù)基礎(chǔ)上,應(yīng)用能夠有效刺激腧穴且作用持久的撳針療法進(jìn)行治療,并與以活動(dòng)為基礎(chǔ)的作業(yè)療法——手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練(hand-arm bimanual intensive training,HABIT)相結(jié)合,治療痙攣型腦癱患兒效果頗佳,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年1月我院收治的90例痙攣型腦癱患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》[6]中有關(guān)腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn):①存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常、姿勢異常,可伴有感情異常、認(rèn)知受損等;②持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙;③存在異常的肌力和肌張力;④存在異常反射發(fā)育;結(jié)合臨床癥狀,頭顱CT、MRI影像學(xué)檢查,病因?qū)W依據(jù)確診。(2)年齡2-6歲,生命體征穩(wěn)定;(3)智力無明顯落后,無聽力、視力障礙,可聽懂簡單指令,配合治療;(4)輕中度手功能障礙的患兒,腦癱兒童手功能分級系統(tǒng)(Manual Ability Classification System,MACS)分級Ⅰ-Ⅲ級;(5)患兒家屬愿意配合,且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有心、肺、腎、肝等方面的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;(2)近期對其他相關(guān)肢體痙攣方面的療法有接觸,可能影響療效判定者;(3)先天性肌萎縮、代謝性疾病患兒;(4)對治療方案耐受性差且家長或患兒無法配合治療;(5)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、失語、癲癇或其他精神障礙者;(6)穴位處存在皮損不適宜針刺者;(7)有遺傳性疾患、顱內(nèi)占位性病變者;(8)存在手術(shù)史的患兒;(9)進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各45例患兒,年齡2-6歲,病程11-60個(gè)月,兩組患兒的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,無顯著差異(P>0.05),可以進(jìn)行對比,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

    1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)作業(yè)治療訓(xùn)練,在此基礎(chǔ)上給予肌電生物反饋。①常規(guī)作業(yè)治療訓(xùn)練:通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,指導(dǎo)患兒進(jìn)行手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、手指捏物訓(xùn)練,借助訓(xùn)練玩具進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,指導(dǎo)患兒進(jìn)行站姿訓(xùn)練、抬頭訓(xùn)練、行走協(xié)調(diào)性訓(xùn)練,誘導(dǎo)患兒進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移等動(dòng)作,進(jìn)行髖部、雙腿、腰椎等部位功能鍛煉,改善腹部和腰部肌力,通過輔助固定患兒的盆骨,指導(dǎo)患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,下肢交替運(yùn)動(dòng),通過Botath療法進(jìn)行爬行、翻身訓(xùn)練,進(jìn)行頭部和軀干的控制,30min/次,1次/d,5天/周,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程;②肌電生物反饋:采用Myo Trac生物刺激反饋儀(加拿大Thought公司生產(chǎn)),按照每位患兒運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn),選擇刺激的肌群或者肌肉(包括肱三頭肌、斜方肌、股四頭肌、豎脊肌、脛骨前肌、橈側(cè)腕長伸肌等)。選用神經(jīng)肌肉電刺激(Stim)和觸發(fā)式電刺激(EMG-stim)兩種模式,無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能時(shí)選用Stim模式,有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)選用EMG-stim模式,20min/次,1次/d,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

    觀察組患者給予手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練,在此基礎(chǔ)上給予肌電生物反饋,后進(jìn)行撳針治療。①手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練:以3-5人為1個(gè)小組,結(jié)合患兒的病情并充分依據(jù)患兒的興趣制定雙手活動(dòng)技能訓(xùn)練計(jì)劃,指導(dǎo)患兒進(jìn)行書寫訓(xùn)練、取、移動(dòng)物體、日常生活活動(dòng)能力強(qiáng)化訓(xùn)練、精巧手的使用等,制定任務(wù)完成目標(biāo),例如拿起積木、玩具、抓筆、除去筆帽、拿紙張、寫字、折紙、剪紙等,任務(wù)難度逐漸升級,盡量多使用雙上肢共同參與日?;顒?dòng),每日1h,5次/周,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程;②肌電生物反饋同對照組,由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作。③撳針:取穴:脾俞、內(nèi)關(guān)、腎俞、夾脊穴、命門、腰陽關(guān)、足三里。操作:對患兒的局部皮膚進(jìn)行消毒,嚴(yán)格無菌操作,使用日本清鈴牌一次性無菌針撳針,規(guī)格0.25mm×2.0mm,針尖對準(zhǔn)穴位,撳入皮內(nèi),過程需垂直且緩慢,與皮膚貼合平整,用指腹按壓,留針24h,其間給予撳針處按壓3次,兩次按壓間隔至少4h,按壓力度適中,頻率每分鐘按壓80-120下,每次每穴按壓1min,每日更換撳針1次,5次/周,4周為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

    1.3 觀察指標(biāo) ①肢體痙攣程度測定:采用改良Ashworth痙攣評定量表(modified Ashworth spasticity grade,MAS)分別于治療前、治療4周、治療8周后對患者的肢體被動(dòng)活動(dòng)范圍、肌張力、主要運(yùn)動(dòng)肌群痙攣程度等進(jìn)行4級(5分)、3級(4分)、2級(3分)、1+級(2分)、1級(1分)、0級(0分)評價(jià),分值越高表示痙攣程度越嚴(yán)重。②治療前后采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能量表(fine motor function measure,F(xiàn)MFM)評價(jià)患者與精細(xì)動(dòng)作相關(guān)的上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、操作能力、視覺追蹤、抓握能力、手眼協(xié)調(diào)等方面,共計(jì)5項(xiàng)61個(gè)條目,每項(xiàng)0-3分,總分183分,分?jǐn)?shù)越高表示患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力越好,將所得分?jǐn)?shù)最終通過查表的形式轉(zhuǎn)化為FMFM評分(0-100分);采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(gross motor function measure,GMFM)評價(jià)患者坐、翻身、臥位、坐站、跳、跑、走、爬、跪等方面,共計(jì)88項(xiàng)評分,每項(xiàng)0-3分,分?jǐn)?shù)越高表示患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能越好;治療前后采用Berg平衡量表(Brunel Balance scale,BBS)評估患兒的平衡功能,包括坐位平衡、站位平衡、轉(zhuǎn)身360°、上肢前伸等14個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目采用5個(gè)等級(0-4分)評分,總分0-56分;評分越高表示平衡能力越好。③治療前、治療4周、治療8周后采用兒童功能獨(dú)立性評定量表(Functional Independence Measure Children's Edition,WeeFIM)評估患兒功能獨(dú)立性相關(guān)項(xiàng)目如上廁所、穿上衣、洗澡、修飾、進(jìn)食等方面,共計(jì)18項(xiàng)評分,每項(xiàng)1-7分,總分126分,分?jǐn)?shù)越高表示患兒功能獨(dú)立性越好。

    1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效:運(yùn)動(dòng)發(fā)育、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、協(xié)調(diào)功能、肌力等各方面均接近同齡正常兒童,變化明顯;有效:各方面有所好轉(zhuǎn);無效:未見病情改變??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS26.0分析,計(jì)量資料用±s表示,組間對比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測量結(jié)果,采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者康復(fù)效果比較 觀察組的康復(fù)效果更好,有效率高達(dá)93.33%(42/45),顯著高于對照組的75.56%(34/45),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.414,P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者康復(fù)效果比較[n(%)]

    2.2 兩組患者治療前后肢體痙攣程度MAS評分比較 治療前,觀察組患者的MAS評分(3.45±0.73)分與對照組的(3.39±0.58)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.432,P=0.667>0.05);治療4周后,對照組的(3.11±0.45)分顯著高于觀察組患者的MAS評分(2.85±0.31)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.192,P=0.002<0.05);治療8周后,對照組的MAS評分(2.62±0.35)分顯著高于觀察組的MAS評分(1.56±0.23)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.978,P=0.000<0.05)。見圖1。

    圖1 兩組患者肢體痙攣程度MAS評分比較

    2.3 兩組患者精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能FMFM、粗大運(yùn)動(dòng)功能GMFM、平衡能力Berg評分比較 治療后,觀察組患者的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力改善優(yōu)于對照組,F(xiàn)MFM、GMFM、BBS總分與對照組相比均顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組患者精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能FMFM、粗大運(yùn)動(dòng)功能GMFM、平衡能力Brunel評分比較(±s,分)

    表3 兩組患者精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能FMFM、粗大運(yùn)動(dòng)功能GMFM、平衡能力Brunel評分比較(±s,分)

    注:*表示與本組治療前相比P<0.05,#表示與對照組相比P<0.05。

    組別(n=45)FMFMGMFMBBS治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組70.53±5.2092.66±5.73*#29.20±5.7047.30±6.15*#21.26±0.5943.56±3.83*#對照組70.49±5.2681.49±4.27*29.17±5.7236.41±5.90*21.42±0.6335.19±2.61*t 0.03610.4860.0258.572-1.24412.100 P 0.9710.0000.9800.0000.2170.000

    2.4 兩組患兒功能獨(dú)立性評定量表WeeFIM評分比較治療前,觀察組患者的WeeFIM評分(72.84±3.58)分與對照組的(73.11±3.42)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.754,P=0.693>0.05);治療4周后,對照組的(75.10±4.20)分顯著低于觀察組患者的WeeFIM評分(79.10±5.34)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.165,P=0.000<0.05);治療8周后,對照組的WeeFIM評分(79.45±4.35)分顯著低于觀察組的WeeFIM評分(88.06±7.23)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.459,P=0.000<0.05)。見圖2。

    圖2 兩組患兒功能獨(dú)立性評定量表WeeFIM評分比較

    3 討論

    痙攣型腦癱是導(dǎo)致兒童終身殘疾的最常見原因,在腦性癱瘓患兒中具有較高的發(fā)生率,占60%-70%[7]。因該病的病變主要累及錐體束,故肌張力明顯增高、肢體的異常痙攣是其常見表現(xiàn),導(dǎo)致患兒的肢體活動(dòng)功能受限,出現(xiàn)粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙,精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育受影響,且常伴有癲癇、語言障礙、智力低下等,引起生活自理能力下降[8]??祻?fù)訓(xùn)練雖可通過誘導(dǎo)患兒反射性完成各種運(yùn)動(dòng)、姿勢,在幫助患兒建立正常的運(yùn)動(dòng)模式、促進(jìn)患兒智力發(fā)育、提高患兒的功能獨(dú)立性等方面有一定效果,但其效果與患兒配合程度、對訓(xùn)練的耐受性等密切相關(guān),個(gè)體效果差異大[9]。近年來,中醫(yī)藥療法與積極有效的康復(fù)方法相結(jié)合被證實(shí)在緩解痙攣型腦癱患兒肢體痙攣、提高患兒的精細(xì)動(dòng)作能力、上肢功能、提高生活自理能力、促進(jìn)智力發(fā)育等康復(fù)治療過程中存在獨(dú)特優(yōu)勢[10]。

    中醫(yī)學(xué)中并沒有“腦癱”的病名,臨床多據(jù)其表現(xiàn)而歸屬于“五硬”、“五軟”、“五遲”等范疇,結(jié)合臨床多年診治經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),患兒多因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)而致脾腎虧虛,筋脈和肌肉失于濡養(yǎng)而致筋骨拘攣[11],治宜補(bǔ)益脾腎。本文探索采用撳針、手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋的方式治療痙攣型腦癱患兒,大大提高了臨床效果。研究發(fā)現(xiàn),與應(yīng)用常規(guī)作業(yè)治療訓(xùn)練、肌電生物反饋的對照組相比,觀察組患兒的康復(fù)效果更好,肌張力下降更明顯,MAS評分更低,功能獨(dú)立性更好,WeeFIM評分更高,精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力改善更明顯(P<0.05),這說明,撳針、手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋更利于緩解痙攣型腦癱患兒的肌痙攣程度,提高精細(xì)動(dòng)作能力、粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及功能獨(dú)立性,促進(jìn)患兒的康復(fù)。分析原因可能在于,一方面,撳針屬于傳統(tǒng)針法中的淺刺、浮刺,即皮下埋針治療,可通過對腧穴進(jìn)行持續(xù)而穩(wěn)定的刺激,將核心部位肌肉群激活,發(fā)揮針刺同樣的得氣療效,且候氣持久,被證實(shí)可顯著改善患兒的肌肉功能、活性,提高身體的平衡能力,且安全性高[12];本文埋針取穴脾俞、腎俞可補(bǔ)益脾腎之氣,意在固本培元;取穴內(nèi)關(guān)可調(diào)理心氣,達(dá)到養(yǎng)心安神、疏通氣血之功;取穴夾脊位于督脈與足太陽經(jīng)之間,能密切溝通兩經(jīng)氣血,平衡陰陽;取穴命門、腰陽關(guān)等可補(bǔ)益腎氣,疏導(dǎo)氣血,溫陽通脈;取穴足三里可益氣和中,增強(qiáng)活絡(luò)舒筋、補(bǔ)氣活血之效,諸穴合用,留針期間不定時(shí)給予撳針處按壓,以加強(qiáng)埋針作用,激發(fā)人體正氣,打通各個(gè)運(yùn)動(dòng)肌肉間的血?dú)庋h(huán),促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的有序運(yùn)行,最終達(dá)到平衡陰陽,調(diào)節(jié)氣血的效果,且撳針頭大末銳,易于淺刺入皮膚,只達(dá)皮下,減輕患兒痛苦,因而患兒及其家屬配合、接受度高,利于保證治療效果。另一方面,我院以小組的形式開展HABIT這種基于現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論的強(qiáng)化訓(xùn)練方案,以任務(wù)訓(xùn)練為主,其通過對雙手合理分工,極大提高了雙手運(yùn)用的協(xié)調(diào)性,可顯著改善腦癱患兒的雙手協(xié)調(diào)能力、上肢的精細(xì)功能,提高患兒的日常生活能力、功能獨(dú)立性、生活質(zhì)量,且小組式訓(xùn)練過程中,趣味性更強(qiáng),使患兒通過與同伴交流、接觸喜歡的游戲等內(nèi)容,主動(dòng)參與性更強(qiáng),配合度更高,且提高了患兒的合作、社會(huì)交往等能力,在玩樂的同時(shí),達(dá)到了訓(xùn)練治療的目的[13],更好地促進(jìn)患兒的功能獨(dú)立性提高。

    綜上所述,撳針、手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋協(xié)同干預(yù)在促進(jìn)痙攣型腦癱患兒綜合運(yùn)動(dòng)能力提升方面具有理想的康復(fù)干預(yù)效果,家屬易于接受,患兒配合度好,具有一定的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。但本研究的樣本量有限,初探結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證,且鑒于中醫(yī)藥療法與積極有效的康復(fù)方法相結(jié)合的報(bào)道尚少,有關(guān)遠(yuǎn)期療效、最佳適用人群、最佳治療強(qiáng)度的研究及重度手功能障礙患兒的療效尚需后期進(jìn)一步深入探究。

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