“敗醬消膿湯”聯(lián)合介入方法治療盆腔膿腫186例療效分析

張蕾,劉笑梅（天津市南開醫(yī)院,天津 300100）

盆腔膿腫（pelvic abscesses）是一種女性常見疾病，因急性腹腔、盆腔炎性病變未能得到及時治療，炎性膿液在盆腔聚集超過自身吸收能力，而最終形成膿腫。可表現(xiàn)為輸卵管膿腫、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔結締組織炎所致的膿腫及鄰近感染灶的感染蔓延導致的膿腫[1]。具有多種臨床表現(xiàn)，輕者可致急慢性盆腔腹膜炎；重者膿腫破裂可引發(fā)急性腹膜炎、菌血癥、敗血癥等；病情遷延可致不孕、異位妊娠及慢性盆腔痛等，對患者的生育能力及生活質量產生很大影響。我院采用中西醫(yī)結合治療方法，即選擇敏感抗生素，足量、足療程給藥；行B超導視下膿腫穿刺置管引流術；采用清熱解毒、活血化瘀、利濕健脾之方劑，以內服與外治聯(lián)合治療，取得了很好的臨床療效，使患者避免了手術的痛苦、創(chuàng)傷及手術后遺癥的發(fā)生，極大地保護了患者的生育能力?，F(xiàn)對我院收治的186例盆腔膿腫患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月-2022年1月我院婦科住院病患186例，納入標準：符合《婦產科學》[2]制定的盆腔炎診斷標準，腹部超聲或盆腔核磁證實盆腔膿腫；年齡18周歲以上。排除標準：合并膿毒癥、多臟器功能衰竭者；手術治療者；對本研究藥物過敏者。退出標準：中途放棄治療或參與其他課題研究者；不遵醫(yī)囑按時按量服藥者?；颊咔闆r：年齡27-58歲，平均（40±6.26）歲；病程1-3個月，平均（43±5.24）d；其中放入宮內節(jié)育器者84例；既往盆腔炎病史者25例；發(fā)熱者171例，腹痛者184例，有直腸刺激癥狀者120例，有膀胱刺激癥狀者70例，有腹膜刺激征者89例。應用隨機數(shù)字表法分為三組，A組（抗生素+敗醬消毒湯）56例，B組（抗生素+介入治療）60例，C組（抗生素+敗醬消毒湯+介入治療）70例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。三組患者入院時一般情況對比，見表1。

表1 三組患者入院一般情況比較

1.2 治療方法 ①A組予抗生素靜脈治療，一般首選二代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，若皮試陽性，予厄他培南，療程為14天。在抗生素治療的基礎上，予自擬中藥方“敗醬消膿湯”口服，清熱利濕，活血消癥，治療14天。方藥如下：醋三棱15g、醋延胡索10g、麥冬6g、鹿角霜6g、丹參30g、莪術15g、赤芍15g、玄參6g、敗醬草30g、薏苡仁30g、桃仁10g、厚樸15g、枳殼10g、黃芪30g、煅牡蠣25g、金銀花15g、白花蛇舌草15g、地丁10g、淫羊藿25g、蒲公英15g。由本院中藥房統(tǒng)一煎制，每日水煎劑1劑400mL，早、晚各200mL服用，連續(xù)治療1個月。加以中藥外敷：如意金黃散以黃酒調敷下腹病灶部位，每日1次。②B組在抗生素治療的基礎上，行超聲引導下經陰道后穹隆/盆腔穿刺，置入豬尾式引流導管，抽出渾濁膿性液體后體外引流。標本送檢，進行常規(guī)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，以及病理檢查等。根據培養(yǎng)及藥敏結果調整抗生素。③C組在予以超聲介入下穿刺引流，同時予抗生素及中藥口服、外敷治療。方藥及療程同上。三組治療出院后均口服康婦炎膠囊3個月預防復發(fā)，服法：每次1.2g，3次/日。

1.3 觀察指標 ①臨床癥狀：患者發(fā)熱消退時間、腹痛消失時間。②實驗室指標：記錄白細胞總數(shù)及CRP、PCT恢復正常的時間。③影像學指標：B超監(jiān)測包塊大小。④出院后隨訪半年，記錄隨訪期間腫物復發(fā)情況。

1.4 療效標準 ①治愈：癥狀消失，影像學提示膿腔消失。②有效：膿腔最大直徑較治療前明顯縮小，癥狀較前明顯緩解。③無效：癥狀無緩解或緩解不明顯，膿腔最大直徑無明顯縮小或超過原膿腫直徑則需再次治療。④復發(fā)：消失的膿腔在原部位重新出現(xiàn)[3]。以治愈率和有效率之和計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用配對或獨立樣本t檢驗。分類變量以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

186例患者中，治愈76例，有效74例，無效22例，復發(fā)14例?？傆行?0.65%。保守治療失敗后手術10例。

2.1 三組治療前后化驗、檢查指標比較 三組經治療后，白細胞總數(shù)、CRP、PCT均較治療前降低，盆腔包塊均較治療前縮??；其中C組下降最為明顯，較A組、B組差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后化驗、檢查指標比較

2.2 三組臨床治療指標比較 三組發(fā)熱消退經治療后，C組發(fā)熱消退時間、腹痛消失時間、血WBC總數(shù)恢復時間及CRP恢復時間均為三組最短，盆腔包塊縮小程度最大，較A組、B組差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組的發(fā)熱消退時間、腹痛消失時間、血WBC總數(shù)恢復時間及CRP恢復時間較A組短，盆腔包塊縮小程度略小于C組，較C組差別不大。見表3。

表3 三組臨床治療指標比較

2.3 三組臨床療效比較 C組臨床總有效率明顯高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組臨床總有效率較A組高，但是復發(fā)率也較高。見表4。

表4 三組臨床療效比較

3 討論

盆腔膿腫為盆腔結締組織感染所致，是盆腔炎最嚴重的類型[4]。主要致病菌為淋病奈瑟菌及厭氧菌。早期為盆腔炎的臨床表現(xiàn)，為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等。病情嚴重可有寒戰(zhàn)、高熱、直腸或膀胱刺激癥狀，膿腫甚至可向陰道或直腸破潰；若膿腫破裂，則可發(fā)生中毒性休克。為婦科急腹癥之一，嚴重威脅女性生命安全及生育功能。盆腔膿腫急性期初始治療往往采取抗生素經驗性治療，但仍有約1/4的患者保守治療失敗需要手術[5]。20世紀90年代，盆腔膿腫抗生素治療無效時常采用穿刺抽膿或經后穹隆、直腸切開引流、開腹手術治療。對于清除膿腫及壞死組織，開腹手術切開引流更加直觀、有效。進入2000年，腹腔鏡技術發(fā)展迅速，在治療盆腔膿腫方面做到了早診斷、早治療，逐漸成為診斷盆腔膿腫的金標準[6]。但是無論開腹手術還是腹腔鏡手術，盆腹腔組織水腫、粘連，分離粘連時，容易損傷腸管等組織，手術創(chuàng)傷大，后遺癥多，對保留患者生育和內分泌功能是個挑戰(zhàn)。2010年以后，介入及微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，采用超聲、CT引導下的盆腔膿腫穿刺引流逐漸增多。無麻醉、創(chuàng)傷小、定位準確等優(yōu)勢，避免了周圍臟器、組織的損傷，更有利于保護卵巢組織功能。但是部分患者存在膿腫過小，膿腫多房分隔、位置過深或存在廣泛多部位組織壞死感染等情況，以致單獨的超聲引導下經皮穿刺引流效果并不理想，部分患者治療后復發(fā)問題也值得關注[7]。我科采用四聯(lián)療法：抗生素、B超導視下穿刺置管引流、中藥內服（自擬敗醬消膿湯）+外治治療。創(chuàng)傷小、恢復快，可最大限度保留生育和內分泌功能，減少復發(fā)，取得良好療效，目前成為我科常規(guī)治療方式。

3.1 抗生素的治療 根據經驗首選頭孢菌素靜脈給藥。由于PID由多種病原體感染引起，且多為混合感染，故應根據經驗選擇廣譜抗菌藥物以全面覆蓋可能的病原體。在選擇抗生素時還應考慮藥物的可獲得性、費用、患者能否接受。

3.2 超聲引導下膿腫穿刺置管引流術 在使用抗生素治療同時，若盆腔膿腫已經液化，在未出現(xiàn)膿腫破裂、腹膜炎和感染性休克等嚴重并發(fā)癥的情況下，可進行穿刺置管引流。路徑選擇盆腔或陰道后穹隆。此種治療創(chuàng)傷小、無放射性損害、定位精準、成功率高、操作簡便且安全有效，超聲引導下穿刺置管引流術可為首選。必要時，也可選擇CT引導下穿刺置管引流術、內鏡超聲引導下穿刺置管引流術。通過臨床觀察認為超聲引導下穿刺置管引流術應用于盆腹腔膿腫，可明確膿腫位置及與周圍組織關系，治療有效率高，同時具有創(chuàng)傷性較小、治療安全性較高、置管能充分引流、手術費用低、術后恢復快等優(yōu)點。臨床上是否有條件可以替代開腹或腹腔鏡手術，值得進一步探討。

3.3 中藥治療 祖國醫(yī)學將盆腔膿腫歸屬于婦科雜病“帶下病”“婦人腹痛”“癥瘕”的范疇，《景岳全書·婦人規(guī)下·癥瘕類》言：“瘀血留滯作癥……或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行?？傆裳獎又畷r，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥?！贝蠖鄶?shù)患者的臨床癥狀，如下腹隱痛或疼痛拒按，痛連腰骶，發(fā)熱起伏，帶下量多，色黃，質黏稠，大便溏或秘結，小便黃赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。主要病機為素體虛或產后、術后、經后余血未盡，濕熱毒乘而內侵，與氣血相搏，阻滯沖任，瘀結不暢，瘀熱互結，滯于少腹，久而導致癥瘕的發(fā)生。本病主要為濕、熱、毒交結，邪正相爭于胞宮、胞脈，或在胞中結塊，蘊積成膿。根據發(fā)熱特點、下腹疼痛、帶下異常等情況，結合全身癥狀、舌脈綜合分析。以熱毒、濕毒、濕熱證為主。中醫(yī)藥治療以“急則治其標”為原則，清熱解毒利濕，涼血行氣、止痛，以祛邪泄實；合并膿腫者，又當解毒消腫排膿，活血消癥散結治療。我科自擬敗醬消膿湯加減，治以清熱解毒利濕，活血化瘀止痛。敗醬草、蒲公英、苦地丁、金銀花為君，重在清熱解毒；清熱解毒的同時不忘活血化瘀以消癥，遂予丹參、赤芍、桃仁、延胡索活血行瘀止痛；佐以薏苡仁、黃芪利濕健脾，解毒排膿；盆腔膿腫多為盆腔炎遷延未治以后形成，久病傷陽耗氣，無力推動血行，則又會加重體內留瘀，阻滯沖任，遂予鹿角霜、淫羊藿溫補腎陽，提高免疫功能，以助祛邪化瘀。

3.4 中藥外敷治療 中醫(yī)外治法治療婦科疾病歷史悠久，在多種婦科疾病治療中療效顯著。本病予如意金黃散以黃酒調敷下腹部，奏清熱解毒，消腫止痛之功。主要藥物組成：姜黃、大黃、厚樸、黃柏、陳皮、蒼術、甘草、白芷、天南星、天花粉。

盆腔膿腫急性期過后，預防膿腫復發(fā)、避免盆腔炎后遺癥發(fā)生顯得尤為重要。經研究發(fā)現(xiàn)，康婦炎膠囊能夠消炎、抑制病原菌合成、黏附等，具有改善機體免疫力的功能[8]，還可顯著改善慢性盆腔炎患者的血液流變學、血液動力學，減輕炎癥反應，調節(jié)免疫學指標，安全性高。盆腔膿腫恢復期給予康婦炎膠囊維持治療3個月，以發(fā)揮其化瘀祛滯、解毒清熱之功，有效地減少盆腔炎后遺癥的發(fā)生及膿腫復發(fā)。

本研究采用中西醫(yī)結合四聯(lián)療法，在治療盆腔膿腫方面效果顯著。穿刺置管引流可快速改善發(fā)熱、腹痛癥狀，防止膿腫破裂引發(fā)中毒性休克，快速縮小病灶，縮短病程, 提高療效。避免了開腹或腹腔鏡手術并發(fā)癥，減少損傷，更加微創(chuàng)，使患者快速康復。中藥內外合用，清熱解毒利濕，活血化瘀止痛，去腫排膿消癥，減少后遺癥，防止復發(fā)；并且增加了患者的抵抗力，最大限度地保留其生育和內分泌功能。此法值得臨床推廣。