“敗醬消膿湯”聯(lián)合介入方法治療盆腔膿腫186例療效分析

張蕾,劉笑梅（天津市南開(kāi)醫(yī)院,天津 300100）

盆腔膿腫（pelvic abscesses）是一種女性常見(jiàn)疾病，因急性腹腔、盆腔炎性病變未能得到及時(shí)治療，炎性膿液在盆腔聚集超過(guò)自身吸收能力，而最終形成膿腫?？杀憩F(xiàn)為輸卵管膿腫、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫及鄰近感染灶的感染蔓延導(dǎo)致的膿腫[1]。具有多種臨床表現(xiàn)，輕者可致急慢性盆腔腹膜炎；重者膿腫破裂可引發(fā)急性腹膜炎、菌血癥、敗血癥等；病情遷延可致不孕、異位妊娠及慢性盆腔痛等，對(duì)患者的生育能力及生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。我院采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，即選擇敏感抗生素，足量、足療程給藥；行B超導(dǎo)視下膿腫穿刺置管引流術(shù)；采用清熱解毒、活血化瘀、利濕健脾之方劑，以?xún)?nèi)服與外治聯(lián)合治療，取得了很好的臨床療效，使患者避免了手術(shù)的痛苦、創(chuàng)傷及手術(shù)后遺癥的發(fā)生，極大地保護(hù)了患者的生育能力?，F(xiàn)對(duì)我院收治的186例盆腔膿腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月-2022年1月我院婦科住院病患186例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]制定的盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹部超聲或盆腔核磁證實(shí)盆腔膿腫；年齡18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膿毒癥、多臟器功能衰竭者；手術(shù)治療者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。退出標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄治療或參與其他課題研究者；不遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥者?；颊咔闆r：年齡27-58歲，平均（40±6.26）歲；病程1-3個(gè)月，平均（43±5.24）d；其中放入宮內(nèi)節(jié)育器者84例；既往盆腔炎病史者25例；發(fā)熱者171例，腹痛者184例，有直腸刺激癥狀者120例，有膀胱刺激癥狀者70例，有腹膜刺激征者89例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，A組（抗生素+敗醬消毒湯）56例，B組（抗生素+介入治療）60例，C組（抗生素+敗醬消毒湯+介入治療）70例。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。三組患者入院時(shí)一般情況對(duì)比，見(jiàn)表1。

表1 三組患者入院一般情況比較

1.2 治療方法 ①A組予抗生素靜脈治療，一般首選二代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，若皮試陽(yáng)性，予厄他培南，療程為14天。在抗生素治療的基礎(chǔ)上，予自擬中藥方“敗醬消膿湯”口服，清熱利濕，活血消癥，治療14天。方藥如下：醋三棱15g、醋延胡索10g、麥冬6g、鹿角霜6g、丹參30g、莪術(shù)15g、赤芍15g、玄參6g、敗醬草30g、薏苡仁30g、桃仁10g、厚樸15g、枳殼10g、黃芪30g、煅牡蠣25g、金銀花15g、白花蛇舌草15g、地丁10g、淫羊藿25g、蒲公英15g。由本院中藥房統(tǒng)一煎制，每日水煎劑1劑400mL，早、晚各200mL服用，連續(xù)治療1個(gè)月。加以中藥外敷：如意金黃散以黃酒調(diào)敷下腹病灶部位，每日1次。②B組在抗生素治療的基礎(chǔ)上，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹隆/盆腔穿刺，置入豬尾式引流導(dǎo)管，抽出渾濁膿性液體后體外引流。標(biāo)本送檢，進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，以及病理檢查等。根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。③C組在予以超聲介入下穿刺引流，同時(shí)予抗生素及中藥口服、外敷治療。方藥及療程同上。三組治療出院后均口服康婦炎膠囊3個(gè)月預(yù)防復(fù)發(fā)，服法：每次1.2g，3次/日。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀：患者發(fā)熱消退時(shí)間、腹痛消失時(shí)間。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：記錄白細(xì)胞總數(shù)及CRP、PCT恢復(fù)正常的時(shí)間。③影像學(xué)指標(biāo)：B超監(jiān)測(cè)包塊大小。④出院后隨訪(fǎng)半年，記錄隨訪(fǎng)期間腫物復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：癥狀消失，影像學(xué)提示膿腔消失。②有效：膿腔最大直徑較治療前明顯縮小，癥狀較前明顯緩解。③無(wú)效：癥狀無(wú)緩解或緩解不明顯，膿腔最大直徑無(wú)明顯縮小或超過(guò)原膿腫直徑則需再次治療。④復(fù)發(fā)：消失的膿腔在原部位重新出現(xiàn)[3]。以治愈率和有效率之和計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用配對(duì)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

186例患者中，治愈76例，有效74例，無(wú)效22例，復(fù)發(fā)14例。總有效率80.65%。保守治療失敗后手術(shù)10例。

2.1 三組治療前后化驗(yàn)、檢查指標(biāo)比較 三組經(jīng)治療后，白細(xì)胞總數(shù)、CRP、PCT均較治療前降低，盆腔包塊均較治療前縮??；其中C組下降最為明顯，較A組、B組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后化驗(yàn)、檢查指標(biāo)比較

2.2 三組臨床治療指標(biāo)比較 三組發(fā)熱消退經(jīng)治療后，C組發(fā)熱消退時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、血WBC總數(shù)恢復(fù)時(shí)間及CRP恢復(fù)時(shí)間均為三組最短，盆腔包塊縮小程度最大，較A組、B組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組的發(fā)熱消退時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、血WBC總數(shù)恢復(fù)時(shí)間及CRP恢復(fù)時(shí)間較A組短，盆腔包塊縮小程度略小于C組，較C組差別不大。見(jiàn)表3。

表3 三組臨床治療指標(biāo)比較

2.3 三組臨床療效比較 C組臨床總有效率明顯高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組臨床總有效率較A組高，但是復(fù)發(fā)率也較高。見(jiàn)表4。

表4 三組臨床療效比較

3 討論

盆腔膿腫為盆腔結(jié)締組織感染所致，是盆腔炎最嚴(yán)重的類(lèi)型[4]。主要致病菌為淋病奈瑟菌及厭氧菌。早期為盆腔炎的臨床表現(xiàn)，為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等。病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、直腸或膀胱刺激癥狀，膿腫甚至可向陰道或直腸破潰；若膿腫破裂，則可發(fā)生中毒性休克。為婦科急腹癥之一，嚴(yán)重威脅女性生命安全及生育功能。盆腔膿腫急性期初始治療往往采取抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，但仍有約1/4的患者保守治療失敗需要手術(shù)[5]。20世紀(jì)90年代，盆腔膿腫抗生素治療無(wú)效時(shí)常采用穿刺抽膿或經(jīng)后穹隆、直腸切開(kāi)引流、開(kāi)腹手術(shù)治療。對(duì)于清除膿腫及壞死組織，開(kāi)腹手術(shù)切開(kāi)引流更加直觀、有效。進(jìn)入2000年，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，在治療盆腔膿腫方面做到了早診斷、早治療，逐漸成為診斷盆腔膿腫的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。但是無(wú)論開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，盆腹腔組織水腫、粘連，分離粘連時(shí)，容易損傷腸管等組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，后遺癥多，對(duì)保留患者生育和內(nèi)分泌功能是個(gè)挑戰(zhàn)。2010年以后，介入及微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，采用超聲、CT引導(dǎo)下的盆腔膿腫穿刺引流逐漸增多。無(wú)麻醉、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，避免了周?chē)K器、組織的損傷，更有利于保護(hù)卵巢組織功能。但是部分患者存在膿腫過(guò)小，膿腫多房分隔、位置過(guò)深或存在廣泛多部位組織壞死感染等情況，以致單獨(dú)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流效果并不理想，部分患者治療后復(fù)發(fā)問(wèn)題也值得關(guān)注[7]。我科采用四聯(lián)療法：抗生素、B超導(dǎo)視下穿刺置管引流、中藥內(nèi)服（自擬敗醬消膿湯）+外治治療。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可最大限度保留生育和內(nèi)分泌功能，減少?gòu)?fù)發(fā)，取得良好療效，目前成為我科常規(guī)治療方式。

3.1 抗生素的治療 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)首選頭孢菌素靜脈給藥。由于PID由多種病原體感染引起，且多為混合感染，故應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥物以全面覆蓋可能的病原體。在選擇抗生素時(shí)還應(yīng)考慮藥物的可獲得性、費(fèi)用、患者能否接受。

3.2 超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù) 在使用抗生素治療同時(shí)，若盆腔膿腫已經(jīng)液化，在未出現(xiàn)膿腫破裂、腹膜炎和感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，可進(jìn)行穿刺置管引流。路徑選擇盆腔或陰道后穹隆。此種治療創(chuàng)傷小、無(wú)放射性損害、定位精準(zhǔn)、成功率高、操作簡(jiǎn)便且安全有效，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)可為首選。必要時(shí)，也可選擇CT引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)。通過(guò)臨床觀察認(rèn)為超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)應(yīng)用于盆腹腔膿腫，可明確膿腫位置及與周?chē)M織關(guān)系，治療有效率高，同時(shí)具有創(chuàng)傷性較小、治療安全性較高、置管能充分引流、手術(shù)費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。臨床上是否有條件可以替代開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，值得進(jìn)一步探討。

3.3 中藥治療 祖國(guó)醫(yī)學(xué)將盆腔膿腫歸屬于婦科雜病“帶下病”“婦人腹痛”“癥瘕”的范疇，《景岳全書(shū)·婦人規(guī)下·癥瘕類(lèi)》言：“瘀血留滯作癥……或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂(yōu)思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行?？傆裳?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥?！贝蠖鄶?shù)患者的臨床癥狀，如下腹隱痛或疼痛拒按，痛連腰骶，發(fā)熱起伏，帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠，大便溏或秘結(jié)，小便黃赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。主要病機(jī)為素體虛或產(chǎn)后、術(shù)后、經(jīng)后余血未盡，濕熱毒乘而內(nèi)侵，與氣血相搏，阻滯沖任，瘀結(jié)不暢，瘀熱互結(jié)，滯于少腹，久而導(dǎo)致癥瘕的發(fā)生。本病主要為濕、熱、毒交結(jié)，邪正相爭(zhēng)于胞宮、胞脈，或在胞中結(jié)塊，蘊(yùn)積成膿。根據(jù)發(fā)熱特點(diǎn)、下腹疼痛、帶下異常等情況，結(jié)合全身癥狀、舌脈綜合分析。以熱毒、濕毒、濕熱證為主。中醫(yī)藥治療以“急則治其標(biāo)”為原則，清熱解毒利濕，涼血行氣、止痛，以祛邪泄實(shí)；合并膿腫者，又當(dāng)解毒消腫排膿，活血消癥散結(jié)治療。我科自擬敗醬消膿湯加減，治以清熱解毒利濕，活血化瘀止痛。敗醬草、蒲公英、苦地丁、金銀花為君，重在清熱解毒；清熱解毒的同時(shí)不忘活血化瘀以消癥，遂予丹參、赤芍、桃仁、延胡索活血行瘀止痛；佐以薏苡仁、黃芪利濕健脾，解毒排膿；盆腔膿腫多為盆腔炎遷延未治以后形成，久病傷陽(yáng)耗氣，無(wú)力推動(dòng)血行，則又會(huì)加重體內(nèi)留瘀，阻滯沖任，遂予鹿角霜、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，提高免疫功能，以助祛邪化瘀。

3.4 中藥外敷治療 中醫(yī)外治法治療婦科疾病歷史悠久，在多種婦科疾病治療中療效顯著。本病予如意金黃散以黃酒調(diào)敷下腹部，奏清熱解毒，消腫止痛之功。主要藥物組成：姜黃、大黃、厚樸、黃柏、陳皮、蒼術(shù)、甘草、白芷、天南星、天花粉。

盆腔膿腫急性期過(guò)后，預(yù)防膿腫復(fù)發(fā)、避免盆腔炎后遺癥發(fā)生顯得尤為重要。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，康婦炎膠囊能夠消炎、抑制病原菌合成、黏附等，具有改善機(jī)體免疫力的功能[8]，還可顯著改善慢性盆腔炎患者的血液流變學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫學(xué)指標(biāo)，安全性高。盆腔膿腫恢復(fù)期給予康婦炎膠囊維持治療3個(gè)月，以發(fā)揮其化瘀祛滯、解毒清熱之功，有效地減少盆腔炎后遺癥的發(fā)生及膿腫復(fù)發(fā)。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合四聯(lián)療法，在治療盆腔膿腫方面效果顯著。穿刺置管引流可快速改善發(fā)熱、腹痛癥狀，防止膿腫破裂引發(fā)中毒性休克，快速縮小病灶，縮短病程, 提高療效。避免了開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，減少損傷，更加微創(chuàng)，使患者快速康復(fù)。中藥內(nèi)外合用，清熱解毒利濕，活血化瘀止痛，去腫排膿消癥，減少后遺癥，防止復(fù)發(fā)；并且增加了患者的抵抗力，最大限度地保留其生育和內(nèi)分泌功能。此法值得臨床推廣。