處方前置審核系統(tǒng)用于門急診處方的效果評價

樊星花,方芳,蘭天,吳洪文（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院,廣西 柳州 545005）

2018年7月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[1]（以下簡稱《規(guī)范》)明確要求“所有處方均應當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配”，但單純依靠調(diào)配藥師在短時間內(nèi)審核大量門急診處方顯然是無法達到《規(guī)范》要求的“全覆蓋”，同時由于調(diào)配藥師在評價處方合理性時無法獲取患者病情的多方面信息，因此無法保證評價的客觀性、正確性[2]。隨著大數(shù)據(jù)、智能化技術(shù)的日趨成熟，全國各大醫(yī)院相繼利用信息化手段，依托智能用藥監(jiān)測系統(tǒng)展開合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)輔助人工實施處方前置審核的嘗試。筆者所在醫(yī)院于2018年引進了廣州天恒科技有限公司的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS），并于同年12月在全院實施“軟件+人工”的門急診處方全覆蓋前置審核模式。本文通過回顧性分析合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）在醫(yī)院門診上線3年間的使用情況，對其運行成效進行對比分析，以探討“軟件+人工”相結(jié)合的審方模式在提高門急診處方合理率中的作用，為審方存在的滯后及抽樣局限問題等提供解決辦法，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 依托廣州天恒信息科技公司“藥慧士”智能互動審方平臺，將其審方軟件嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)并與檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)對接，實現(xiàn)對門急診患者病歷信息的抓取，并且嚴格匹配本院現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)廠家說明書，確保處方審查階段的準確性。在開展處方前置審核工作之前，醫(yī)院成立了由藥學部、信息科等部門組成的前置審方工作小組，其中藥學部負責開展人員培訓、前置審方工作，利用系統(tǒng)規(guī)則庫的“自定義”功能，將超說明書用藥、國家藥品監(jiān)督管理局的最新說明書修訂通知、醫(yī)院新診療技術(shù)所需特殊藥品使用方法納入審查規(guī)則庫，使得處方審查更貼合醫(yī)院實際診療需要。2018年12月正式實施門診處方全覆蓋的“軟件+人工”審核。

1.2 審方流程 門診處方實施雙審、雙攔。當醫(yī)生開具處方時，首先由審方系統(tǒng)根據(jù)已設(shè)定的用藥規(guī)則進行審核，過濾出存在問題的處方，問題處方分為三類：一級問題、二級問題及嚴重問題。一級問題為應略微關(guān)注問題，包括合用導致藥動學相互作用、不規(guī)范處方范疇內(nèi)的所有問題等；二級問題為適度關(guān)注問題，包括超常規(guī)用藥頻率、超過每次常用量等；嚴重問題為應重點關(guān)注問題，包括配伍禁忌、禁用問題等。系統(tǒng)判定為一級及二級問題時，系統(tǒng)彈出處方問題提醒醫(yī)師，但沒有強制進入藥師審方環(huán)節(jié)。系統(tǒng)判定為嚴重問題時則對處方進行攔截，醫(yī)師修改后可進行下一步，繼續(xù)執(zhí)行則進入藥師審核環(huán)節(jié)，只有軟件與藥師雙審通過才能進入付費、調(diào)配環(huán)節(jié)，實現(xiàn)審方閉環(huán)管理。為確保用藥安全，窗口調(diào)劑藥師作為審方的最后關(guān)卡，對問題處方進行補充攔截，以進一步加強處方的合理性。具體流程如圖1。

圖1 處方審核流程圖

1.3 審查規(guī)則的持續(xù)優(yōu)化 系統(tǒng)知識庫搭載2015版《中國藥典》、《新編藥物學》、《處方管理辦法》、《藥物臨床相互作用指南》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與配伍速查》、《432種靜脈注射劑配伍指南》[3]，并且嚴格匹配我院現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)廠家說明書，確保處方審查階段的準確性。非AI（人工智能）學習型審方系統(tǒng)必然存在規(guī)則庫靜態(tài)化，知識庫和信息決策規(guī)則依靠專業(yè)人員后期維護（存在一定比例“假陽性”和“假陰性”的問題處方）等問題，藥學部定期組織相關(guān)人員進行審方問題討論，審查規(guī)則的準確性，發(fā)現(xiàn)問題及時修改；藥庫及時提供醫(yī)院新進的或有變動的藥品說明書，由軟件工程師及時維護和更新；此外，根據(jù)醫(yī)院具體情況，個性化維護用藥規(guī)則。加強科室信息聯(lián)絡員與醫(yī)院信息科工程師和軟件廠家工程師的實時聯(lián)系，將審方發(fā)現(xiàn)的問題處方及討論后的最終審方規(guī)則，在用藥知識庫系統(tǒng)中逐步加以完善。

1.4 方法 通過合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)提取我院2019年1月-2021年12月執(zhí)行“軟件+人工”審方模式后的處方數(shù)據(jù)，并通過HIS系統(tǒng)導出2018年1月-2021年12月門急診抗菌藥物使用率、處方合格率、門診次均藥品費用作為研究對象。采用Excel對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 門診處方審核的基本情況 對比2019年與2020年數(shù)據(jù)可知，2020年系統(tǒng)審核的問題條目占比較2019年明顯提高，嚴重問題占比較2019年明顯降低；對比2020年與2021年的數(shù)據(jù)可知，2021年系統(tǒng)審核的問題條目占比較2020年明顯降低，嚴重問題占比較2020年明顯提高，人工干預率逐年提高，詳見表1。

表1 門診處方審核的基本情況

2.2 嚴重問題類型 對嚴重問題類型的構(gòu)成因素進行分類，使用“軟件+人審”相結(jié)合的審方模式后，各類問題占比有較大的變化，具體見表2。

表2 不合理處方類型比較

2.3 門診次均藥品費用、門急診抗菌藥物使用率變化情況 使用“軟件+人審”相結(jié)合的審方模式后，2019年、2020年及2021年門診次均藥品費用較上一年度有所下降，如圖2所示。門診抗菌藥物使用率及門急診抗菌藥物使用率均達到要求，如圖3所示。

圖2 門診次均藥品費用變化情況

圖3 門急診抗菌藥物使用率變化情況

3 討論

自《規(guī)范》出臺以后，許多醫(yī)療機構(gòu)相繼利用信息化手段進行處方前置審核，并取得了較好的效果，例如：第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院[4]、廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院[5]、清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院[6]等借助前置審方系統(tǒng)可顯著提高醫(yī)院門診處方合理率及處方質(zhì)量，促進門診合理使用抗菌藥物。

使用處方前置審核系統(tǒng)前，醫(yī)院門診處方審核工作由調(diào)配藥師審核，臨床藥師做處方點評工作，但由于門診處方量大，能用于評價處方用藥合理性的信息較少，且調(diào)配藥師無法獲知患者病情，因此較難保證每張?zhí)幏胶侠硇约懊课换颊哂盟幇踩訹7]。處方前置審核系統(tǒng)全面上線后，“軟件+人工”審方相結(jié)合的處方前置審核模式也正式實施，對比分析運行后的三年門診處方質(zhì)量及相關(guān)合理用藥指標變化，結(jié)果表明“軟件+人工”的審方模式使審方率達到100%，審方藥師審核處方的時間縮短為30s，同時處方干預率逐年提高。

處方前置審核系統(tǒng)對適應證的審核依據(jù)僅以藥品說明書適應證作為判斷標準，處方診斷需與說明書適應證完全相符方能做出正確的審核，從而出現(xiàn)大量“假陽性”處方問題，因此，2019年我院未啟動對適應證進行審核。隨著前置審方工作的不斷深入，2020年開啟了前置審方系統(tǒng)對藥品適應證進行審核，由表1可知，2020年系統(tǒng)審核問題醫(yī)囑數(shù)較2019年增加319.74%，其中藥品適應證審查占79.16%，但由于該類問題很多，系統(tǒng)未做強制攔截，而是設(shè)置為一級問題對醫(yī)生進行提醒，審方藥師通過系統(tǒng)導出這類問題并由審方小組進行分析討論，最終取消“假陽性”問題的提醒，隨著審核規(guī)則的不斷完善，2021年系統(tǒng)審核問題醫(yī)囑數(shù)較2020年下降33.12%，其中藥品適應證審查較2020年下降46.01%。與2020年相比，2021年醫(yī)院對審方規(guī)則進行了更為精細的制定，將臨床藥師事后點評發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，如無適應證用藥、用藥頻次錯誤升級為嚴重問題攔截，要求進行人工審核后方可進入下一環(huán)節(jié)，因此2021年嚴重問題占比較2020年有所提高。

由表2可知，系統(tǒng)審核為嚴重問題的醫(yī)囑主要集中在處方規(guī)范問題、ICD10診斷禁用問題、配伍禁忌等方面。針對上述問題，藥師利用合理用藥管理系統(tǒng)逐步完善藥品規(guī)則，加強在醫(yī)生端的提示，規(guī)范醫(yī)師的處方行為，從源頭上降低不合理醫(yī)囑的發(fā)生率。具體措施如下：①處方規(guī)范問題集中在“急診處方用藥超過3天、門診處方用藥超過7天未備注理由、門診處方用藥超過30天”三個方面，針對此問題，藥師通過與醫(yī)院信息科工程師、軟件廠家工程師的討論，將三個問題的限制條件嵌入醫(yī)生端，醫(yī)生開具急診或門診處方時若超過相應天數(shù)，系統(tǒng)則無法提交，強制醫(yī)生修改，符合規(guī)范后方可提交至審方中心，再進行到下一環(huán)節(jié)。②針對診斷禁用問題，藥師通過系統(tǒng)導出審方系統(tǒng)上線以來攔截到的所有診斷禁用問題明細，利用臨床與藥學專業(yè)知識相結(jié)合，對所有條目進行分析，并在審方小組會議上討論，由審方小組敲定最終的規(guī)則，最后對規(guī)則進行維護。③分析系統(tǒng)攔截嚴重問題時，發(fā)現(xiàn)溶媒選擇錯誤問題數(shù)量占較大比重，如：注射用鹽酸溴己新選擇氯化鈉注射液作為溶媒，被判斷為溶媒選擇錯誤問題，但注射用鹽酸溴己新說明書明確可用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，因此，其屬于“假陽性”問題。對此類問題規(guī)則進行修改，并對新規(guī)則進行維護。降低這幾類不合理醫(yī)囑，可很大程度上減少藥師審核與臨床醫(yī)師溝通的時間。藥師利用PASS逐步完善藥品規(guī)則，加強在醫(yī)生端的提示，規(guī)范醫(yī)師的處方行為，從源頭上降低不合理醫(yī)囑的發(fā)生率。

2019年1月，《國務院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）[8]正式出臺，開展首次全國三級公立醫(yī)院績效工作，患者門診次均藥品費用增幅是衡量患者藥品費用負擔水平及其增長情況的重要指標，本研究結(jié)果表明，醫(yī)院上線前置審方系統(tǒng)后，門診次均藥品費用自2018年-2021年逐年下降，由于2019年開始執(zhí)行藥品集中采購，部分藥品價格大幅度下降，不能排除此因素的影響。

處方前置審核系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)處方審核工作起到積極的作用，但同時存在以下幾點不足：①處方前置審核系統(tǒng)只能對有確定的理論規(guī)則的處方或醫(yī)囑進行自動化審核，而對用藥適應證、用藥選用溶媒的適宜性等不能辨別，審方藥師需有扎實的專業(yè)知識以進行及時審核，而現(xiàn)階段藥房藥師大部分尚處于調(diào)配角色，知識相對薄弱。②系統(tǒng)規(guī)則需要藥師結(jié)合指南、文獻、醫(yī)院管理規(guī)定等更新內(nèi)容不斷進行整理；此外，系統(tǒng)存在一定的假陽性、假陰性提示，藥師需謹慎鑒別。

目前醫(yī)院的前置處方審核工作已完成了初始摸索階段，現(xiàn)還需要更加精細的審方規(guī)則以達到審方更加合理、工作更加高效、結(jié)果更加準確、標準更加統(tǒng)一，不斷提高審方藥師醫(yī)囑審核的水平，減少臨床用藥差錯，確?；颊哂盟幇踩岣哚t(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。