老年糖尿病醫(yī)防融合的研究進展

王逸飛 李銘麟 張飛 王佳賀

隨著人口老齡化的加劇,糖尿病的發(fā)生率呈逐年升高趨勢,已成為我國乃至世界衛(wèi)生領域重點關注的公共衛(wèi)生問題。《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確指出,要進一步規(guī)范糖尿病病人的健康服務管理,提高糖尿病的防治水平[1]。因此需要積極探索更加合適的臨床策略,開展醫(yī)療與預防工作,同時改善病人的生活方式與醫(yī)療理念,有效地對糖尿病進行預防、篩查、管理與治療。本文就基層老年人糖尿病的預防、治療及目前醫(yī)防融合新概念下不同的管理模式進展進行綜述,為基層老年人糖尿病的醫(yī)防新模式開展提供新的參考。

1 流行病學現(xiàn)狀

國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation, IDF)的最新數(shù)據(jù)顯示,目前全球有4.15億成年人患有糖尿病,預計2040年糖尿病病人將達到6.42億。截至2021年我國成人糖尿病病人總數(shù)約1.41億,我國已成為世界上糖尿病人數(shù)最多的國家。IDF曾于2019年發(fā)布了一份糖尿病地圖,結果顯示我國糖尿病相關醫(yī)療總費用高達1090億美元,糖尿病相關醫(yī)療花費全世界排名位列第二[2]。糖尿病及其并發(fā)癥與病人生存質量下降、預期壽命的減少具有強關聯(lián)性,迫使醫(yī)療衛(wèi)生機構投入龐大的資源和精力對其進行干預。我國是人口大國,不同地區(qū)對于疾病的認知和干預差異較大,我國糖尿病的特點表現(xiàn)為“三高三低”的現(xiàn)象[3-4]:“三高”指發(fā)病率高、并發(fā)癥發(fā)病率高、治療費用高,“三低”指知曉率僅為36.5%,治療率為32.2%,治療控制率為49.2%。目前包括糖尿病在內的諸多慢性疾病的預防、醫(yī)療及管理模式不完善,我國糖尿病的防控管理面臨巨大挑戰(zhàn)。

2 糖尿病預防

2.1 糖尿病篩查 一般認為,從正常血糖過渡到糖尿病之前存在一個血糖異常的狀態(tài):糖尿病前期。這種狀態(tài)通常被認為是T2DM的前兆。據(jù)估計,約四分之一的糖尿病前期病人將在3～5年內發(fā)展為糖尿病[5]。因此,對糖尿病前期病人的早期識別和干預可能會對糖尿病發(fā)病率的減少起到里程碑的意義,糖尿病篩查在糖尿病預防中的地位不言而喻。

2.2 基層老年人糖尿病的三級預防策略

2.2.1 糖尿病一級預防:在人群中,推行以健康教育為主要內容的一級預防措施,提升各地特別是貧困與高發(fā)病率區(qū)域人群的糖尿病防治水平,提升防治知識的知曉率,倡導合理膳食、控制體質量、適量運動、心理平衡等健康生活方式,可減少糖尿病的發(fā)病率[3,6]。

2.2.2 糖尿病二級預防:二級預防即為三早預防(早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預),主要針對已經患有該疾病的病人進行臨床預防,兼顧了并發(fā)癥的預防。在社區(qū)一般人群中,通過糖尿病高危指標篩查,確定糖尿病高危人群,對糖尿病高危人群進行健康教育指導。指南提出,在教育病人糖尿病的基本知識的基礎上,更重要的是倡導糖尿病高危人群進行自我管理,包括飲食控制、體育鍛煉、藥物治療和自我檢測血糖[7]。一項英國的研究表明,生活方式的改變或藥物治療可以降低T2DM進展的風險,生活方式的改變使糖尿病的風險降低了39%,藥物干預降低了36%,但長期風險降低只能通過改變生活方式來實現(xiàn)[8]。而國內的幾項研究則認為,運動控制是這4個行為中最關鍵的糖尿病自我管理行為[7,9]。

2.2.3 糖尿病三級預防:通過實施一系列健康干預方案或措施,可有效減緩或改善糖尿病的發(fā)展發(fā)生進程,達到控制的目的。這樣或許能夠推遲糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,減緩糖尿病并發(fā)癥的嚴重程度。對于已經發(fā)生并發(fā)癥的T2DM病人,降低其并發(fā)癥反復發(fā)生和死亡率,提高病人及其家屬的生活質量應該被放在首位。對于已經發(fā)生了嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥的病人,應及時確診,并建議到專業(yè)機構進行進一步系統(tǒng)的、綜合的診治。

3 糖尿病治療

3.1 治療策略 經過不斷的臨床實踐,對糖尿病的病理生理及轉歸有了更進一步的認識,治療策略從過度強調降糖轉變?yōu)榘踩_標;在治療中尤為關注不良反應,特別是發(fā)生低血糖的風險。中國也頒布了糖尿病診療指南[9],指南中明確指出,應根據(jù)不同病人具體情況,將個人功能狀態(tài)、合并癥、醫(yī)院水平等因素均考慮在內,對血糖控制目標進行更加細致的分層,為不同人群制定不同的血糖控制目標。

美國糖尿病協(xié)會指南和世界衛(wèi)生組織的管理方案認為:糖尿病病人的治療方法應由熟練的專業(yè)人員、團隊系統(tǒng)地提供,包括強化生活方式的改變、降糖藥物治療、心血管危險因素的治療以及定期檢查以早期診斷疾病的并發(fā)癥[10]。生活方式干預主要集中在減少飽和脂肪攝入量,必要時減肥,增加體育活動和避免飲酒和吸煙[11]。為了減緩甚至預防糖尿病的長期并發(fā)癥發(fā)生,需要采取初級預防糖尿病的策略,如密集的生活方式改變,以及旨在控制血糖水平的干預措施(包括藥物和非藥物)。

3.2 糖尿病藥物治療 藥物治療作為糖尿病治療的基石,被證明對控制和改善不良預后起到了顯著作用。

3.2.1 二甲雙胍:二甲雙胍通過抑制肝葡萄糖生成(肝糖異生)或恢復B細胞功能來降低FPG和HbA1c。研究認為,在BMI>35、年齡<65歲且FPG>6.1 mmol/L(110 mg/dL)的人群中,二甲雙胍降低了T2DM的發(fā)生概率,與生活方式干預一樣有效[12]?！吨袊夏晏悄虿≡\療指南(2021年版)》將包括二甲雙胍、DPP-4抑制劑和鈉葡萄糖轉運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑在內的藥物作為糖尿病治療的一線用藥,同時取消既往對于病人應用年齡的限制,并將腎小球濾過率作為能否應用該藥的決定性因素[9]。

3.2.2 噻唑烷二酮:噻唑烷二酮類藥物的作用是使脂肪細胞、肝臟和肌肉細胞對胰島素更敏感,并保存B細胞功能。還可將脂肪從內臟重新分配到皮下脂肪部位,這可能有助于控制糖尿病[13-14]。

3.2.3α-葡萄糖苷酶抑制劑:這組藥物通過延長總碳水化合物消化時間和降低葡萄糖吸收速率來改善T2DM[15]。兩項研究表明,此類藥物或可降低糖耐量異常人群發(fā)展為T2DM的風險,但它們并不能改善胰島素敏感性。其抑制T2DM的進展可能需要與其他抗糖尿病藥物組合[16-17]。

3.2.4 腸促胰島素:包括胃抑制多肽(GIP)和胰高血糖素樣肽1(GLP-1)。GLP-1通過減少胰高血糖素分泌,長時間保持胃飽和降低食欲,限制食物攝入量以減輕體質量來減緩糖尿病的進展。

3.2.5 SGLT-2抑制劑:SGLT-2抑制劑是治療糖尿病前期和T2DM的最新藥物補充之一。SGLT-2抑制劑在老年病人中具有心臟、腎臟獲益的效果。因此,其在糖尿病及合并其他慢性疾病的病人治療上獲得顯著療效,也成為了我國糖尿病治療指南的指導用藥[9,18]。

3.3 糖尿病非藥物治療 糖尿病非藥物治療包括合理膳食、加強運動、減重以及戒煙限酒等,主要通過強化生活方式干預。研究表明,每周150 min的中等強度體力活動(如快走)對糖尿病前期病人顯示出有益的效果[12]。中等強度的體力活動已被證明可以提高兒童和年輕人的胰島素敏感性并減少腹部脂肪[19]。同樣的,鼓勵老年病人避免長時間久坐,因為它與餐后血糖水平適度降低有關[20]。減肥也是降低糖尿病發(fā)病風險十分重要的因素。美國糖尿病協(xié)會認為,體脂高的病人,適當?shù)臏p肥可能降低患糖尿病的風險,并對體質量的下降制定了可行的標準[21]。基于印度糖尿病預防計劃(SDPI-DP)和美國糖尿病預防計劃(DPP)的兩篇文章都認為:減肥使患糖尿病的風險顯著降低[22-23]。非藥物治療作為社區(qū)糖尿病控制最簡單直接的手段,對每一個階段的病人都尤為重要。

4 基層醫(yī)療背景下的醫(yī)防融合

4.1 管理模式策略 基層醫(yī)療的醫(yī)防融合主要體現(xiàn)在對不同的糖尿病管理模式的探索。糖尿病管理是指醫(yī)護人員為糖尿病病人提供一系列可及的、全面的、連續(xù)的、有針對性的以及主動性的健康管理工作,以延緩糖尿病病情快速進展,盡可能減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及其危害,以此達到延長糖尿病病人生存時間及提高生存質量的目的[24]。

4.2 綜合服務模式 其內涵是對病人進行全方位、多角度的預防、治療、監(jiān)督和管理。其中“醫(yī)院-社區(qū)-糖尿病病人”一體化的無縫化管理服務模式在基層糖尿病的醫(yī)、防方面展現(xiàn)出了顯著的優(yōu)越性?！搬t(yī)院-社區(qū)-糖尿病病人”管理服務模式強調醫(yī)院特別是全科醫(yī)生和社區(qū)在糖尿病管理中應緊密合作。

首先,醫(yī)院的責任是確定糖尿病的診斷、完善并發(fā)癥的篩查和治療,并對全科醫(yī)生進行相關的管理和治療理念的培訓。糖尿病治療包括飲食管理、運動管理、血糖管理和疾病控制。但是若缺乏對糖尿病的認知和良好的依從性,病人的自我管理是中度或低度的,可能引起醫(yī)院治療“前功盡棄”。因此,以社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生為基礎,對社區(qū)中的糖尿病病人進行建檔、篩查、隨訪和健康教育必不可少。在這個環(huán)節(jié)中,病人的自我管理處于核心地位。糖尿病是一種長期慢性疾病,病人日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關鍵之一。接受糖尿病自我管理教育的病人,血糖控制優(yōu)于未接受教育的病人,同時,擁有更積極的態(tài)度、科學的糖尿病知識和較好的糖尿病自我管理行為[25]。研究認為,對糖尿病病人采取綜合管理模式能提高血糖控制效果,降低低血糖事件,甚至減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。為糖尿病病人提供醫(yī)學理論指導,可提高病人依從性和疾病知曉率,降低血糖,并帶來生活質量的改善。

相對于其它單一的管理模式,綜合管理模式的益處是最大的,它符合目前以糖尿病為代表的慢病管理的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢,同時也可以利用移動醫(yī)療,為病人提供嚴格的、多方位的疾病管理服務。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[27]和糖尿病慢性并發(fā)癥試驗(DCCT)[28-29]等對血糖進行嚴格控制的臨床研究表明,進行嚴格的血糖控制可以在預防糖尿病血管病變事件的發(fā)生中產生積極的作用,長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)其與糖尿病微血管病變、心肌梗死和死亡的危險度降低有一定的關系。因此,國家政府機關以及醫(yī)院和社區(qū)進行合理的分配和利用當前的醫(yī)療技術資源,對基層老年糖尿病病人實行綜合管理模式,是預防糖尿病、延緩糖尿病進展及防止并發(fā)癥發(fā)生的最佳選擇。

5 總結與展望

隨著糖尿病人群數(shù)量的不斷增加,糖尿病醫(yī)防融合新模式的探索正同步進行。糖尿病的預防和治療大致可分為未病先防、已患糖尿病的篩查及診治和藥物、非藥物治療?；鶎永夏耆颂悄虿【C合管理模式的建立在當前糖尿病疾病負擔沉重的大背景下具有重大意義,相信在不斷探索下,醫(yī)防融合新模式將為糖尿病病人澆注新的希望。