單孔腹腔鏡在婦科疾病中的應(yīng)用

解軍玉 綜述 姚紅梅 審校

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,濟(jì)寧 272013;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,濟(jì)寧 272029)

近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,微創(chuàng)理念逐漸深入人心,人們對于美有了越來越高的追求,單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)應(yīng)運(yùn)而生。LESS是通過單一切口進(jìn)行手術(shù)的一種腹腔鏡手術(shù)技術(shù),主要分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,TI-LESS)和經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)(transvaginal laparoendoscopic single-site surgery,TV-LESS)[1],其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡是婦科單孔腹腔鏡最常見的入路。與傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)相比,LESS有利于標(biāo)本的取出,遵循切口無瘤原則,具有損傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[2],有利于患者恢復(fù)且符合女性的愛美心理。但是大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),LESS手術(shù)器械之間相互干擾,缺少操作三角,影響手術(shù)視野的暴露和鏡頭監(jiān)視,一定程度上影響了手術(shù)的精確性。本文就LESS在婦科疾病中的應(yīng)用效果、現(xiàn)存問題和發(fā)展趨勢做一綜述,以期為LESS的發(fā)展提供參考。

1 LESS

1969年Clifford Wheeless報道了第一例經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù),通過臍部切口建立了氣腹并置入腹腔鏡,利用活檢鉗實(shí)現(xiàn)輸卵管結(jié)扎,是LESS在婦科疾病中的首次應(yīng)用。1991年P(guān)elosi采用LESS技術(shù)成功實(shí)施了第一例子宮與雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù),并肯定了該手術(shù)方式的安全性和有效性。但是由于操作問題及醫(yī)療器械的限制,LESS發(fā)展緩慢,直至近年來LESS專用入路平臺的出現(xiàn),LESS才在臨床上廣泛應(yīng)用,幾乎涵蓋婦科所有手術(shù)領(lǐng)域,并且具有損傷小、疼痛輕、美容效果好等優(yōu)勢[3]。

2 LESS與婦科疾病

2.1 婦科良性疾病

2.1.1卵巢良性腫瘤 卵巢良性腫瘤約占所有卵巢腫瘤的90%[4],好發(fā)于育齡期女性。腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)是其常見的外科干預(yù)方式,但腫瘤的體積及內(nèi)容物的溢出限制了腹腔鏡的應(yīng)用,LESS很好解決了這一困擾。外科醫(yī)生能夠通過LESS切除直徑為20cm的腫瘤,LESS創(chuàng)建的相對較大的切口及切口保護(hù)器的擴(kuò)張作用有助于大塊標(biāo)本的取出[5-6]。對比常規(guī)腹腔鏡,LESS穿刺位置單一,可以有效地減少穿刺造成損傷的風(fēng)險,并且LESS可以將腫瘤牽引至臍部切口,通過體外抽吸囊性內(nèi)容物來減少體積,可以有效減少操作期間破裂發(fā)生的可能性。與常規(guī)腹腔鏡相比,LESS卵巢腫瘤剝除術(shù)中腫瘤內(nèi)容物的溢出率顯著降低,并且對卵巢儲備功能沒有明顯的影響[7-9]。在卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中,LESS雖然需要更長的手術(shù)時間,但是術(shù)后恢復(fù)較好,術(shù)后疼痛更輕,住院時間更短[10]。因此,對于卵巢良性腫瘤,LESS 是可行的,對于直徑較大、常規(guī)腹腔鏡難以處理的腫瘤,可考慮為首選。

2.1.2子宮肌瘤 子宮肌瘤的治療主要取決于肌瘤的大小、數(shù)量、肌瘤的位置、類型、癥狀及有無生育要求等。目前,子宮肌瘤切除術(shù)仍然是常用的治療方法。與常規(guī)腹腔鏡檢查相比,LESS不會導(dǎo)致縫合時間和住院時間延長[11-12],標(biāo)本取出時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均縮短,腹壁瘢痕滿意度更高[13]。在常規(guī)腹腔鏡中,肌瘤切除后需要使用肌瘤鉆將子宮肌瘤粉碎后通過腹腔鏡切口取出。雖然子宮肌瘤惡變率只有1/350,但是子宮肌瘤與子宮肉瘤在術(shù)前的鑒別診斷尤其困難,缺乏術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡下剝除子宮肌瘤之后,通常將肌瘤放入標(biāo)本袋中進(jìn)行粉碎,防止腫瘤在腹腔內(nèi)的播散[14]。LESS臍部的切口較大,在打開后可以達(dá)到3cm,且配備切口保護(hù)器,可以將剝除的瘤體夾至此處,對于較小的瘤體可直接取出,較大的瘤體也可經(jīng)標(biāo)本袋內(nèi)切開后分次取出,可以防止肌瘤鉆造成的血管及器官的損傷,避免腫瘤播散。因此,LESS對于子宮肌瘤切除術(shù)更具優(yōu)勢。

2.1.3子宮腺肌病 子宮腺肌病病灶邊界常常顯示不清,關(guān)于LESS腺肌病病灶切除術(shù)的報道相對較少,對于近絕經(jīng)期的女性來說,子宮切除術(shù)是一種較好的手術(shù)方式[15]。舉宮器的配合能盡可能降低子宮切除難度,切除的子宮可以經(jīng)陰道取出,進(jìn)行陰道頂端縫合。對于沒有陰道分娩史或陰道狹窄的患者,可以采用經(jīng)臍部取出[16]。LESS子宮切除與常規(guī)腹腔鏡具有相似的適應(yīng)證及禁忌證,對于盆腔粘連較重等手術(shù)難度較高的患者不推薦使用。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究[17]顯示,與常規(guī)腹腔鏡子宮切除術(shù)相比,LESS子宮切除術(shù)在失血、住院時間、中轉(zhuǎn)開腹、并發(fā)癥等方面具有相似的結(jié)果。對于子宮較大的患者,需要術(shù)者在具備熟練的LESS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上才可進(jìn)行[18]。此外,LESS器械自臍部進(jìn)入,避免了宮體對器械的干擾,可以更好地處理宮旁組織。

2.1.4輸卵管妊娠 腹腔鏡已經(jīng)成為異位妊娠的首選手術(shù)方式,主要包括輸卵管切除術(shù)和開窗取胚術(shù)。Yoon等[19]報道了20名行單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的輸卵管妊娠女性,證實(shí)了LESS輸卵管切除術(shù)是可行且有前景的。與常規(guī)腹腔鏡相比,LESS在異位妊娠手術(shù)中失血量、術(shù)后疲憊和住院時間顯著降低,證實(shí)了LESS異位妊娠手術(shù)的安全性[20]。Tong等[21]的手術(shù)視頻也證實(shí)了輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)可以安全進(jìn)行,并且效果良好。

2.1.5妊娠期疾病 過去,不鼓勵使用腹腔鏡治療妊娠中晚期的附件腫塊。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)在使用穿刺針時可能導(dǎo)致子宮穿孔,使用單極電凝時可能對子宮或胎兒造成損傷,以及需要更長的手術(shù)時間。對于有癥狀的卵巢囊性腫塊的妊娠患者,腹腔鏡檢查是安全有效的,并且妊娠患者可以在懷孕的任何時期進(jìn)行手術(shù)[22]。隨著LESS的發(fā)展,在妊娠期附件腫塊治療優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)出來。首先,單一臍部切口可減少因妊娠子宮大和瘢痕擴(kuò)大引起的術(shù)后疼痛和不適,減輕患者的焦慮和恐懼。其次,臍孔是進(jìn)入腹腔和在腹腔內(nèi)操作的相對安全位置,可能避免因子宮增大和內(nèi)臟移位造成潛在傷害。此外,LESS中的臍部切口為較大標(biāo)本提供了一個安全有效的出口,而無需延長切口或者徹底粉碎,并且通過取物袋取出降低了腫塊內(nèi)容物溢出的風(fēng)險。與多孔腹腔鏡檢查相比,單孔組術(shù)后疼痛評分更低,住院時間更短,出院前焦慮自評量表評分更低[23]。因此,LESS有望成為妊娠期附件腫塊患者的首選手術(shù)方式。

2.2 婦科惡性腫瘤

2.2.1宮頸癌 廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)是目前早期宮頸癌的手術(shù)治療方式。與多孔腹腔鏡手術(shù)相比,LESS廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中出血量更少,應(yīng)激反應(yīng)輕微,有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[24]。但是最新國內(nèi)外診治指南推薦宮頸癌患者首選開腹手術(shù)治療,因此,暫不推薦LESS在宮頸癌的應(yīng)用。

2.2.2子宮內(nèi)膜癌 在婦科惡性腫瘤中,腹腔鏡在子宮內(nèi)膜癌中應(yīng)用最為廣泛,腹腔鏡下全面分期手術(shù)成為目前臨床上治療子宮內(nèi)膜癌的主要方法。LESS應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)中是可行的,能取得和常規(guī)腹腔鏡相當(dāng)?shù)膰中g(shù)期臨床結(jié)局,并具有術(shù)后疼痛輕、美容效果佳等優(yōu)點(diǎn)[25]。與常規(guī)腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)相比,LESS具有相似的手術(shù)結(jié)果和淋巴結(jié)檢出率[26]。相較于TI-LESS,TV-LESS效果更好,術(shù)后恢復(fù)更快,安全性更高,具有臨床應(yīng)用價值,值得進(jìn)一步推廣[27]。目前相關(guān)報道較少,需要更多的研究來預(yù)測其風(fēng)險及優(yōu)勢。

2.2.3卵巢癌 上皮性卵巢癌是卵巢癌最常見的腫瘤類型[28],卵巢癌早期分期手術(shù)首選開腹手術(shù)。腹腔鏡不僅可以確診卵巢癌,還可進(jìn)行理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可行性評估[29]。周容等[30]對LESS疑似晚期卵巢癌活檢的可行性和安全性進(jìn)行了評估,與常規(guī)腹腔鏡相比,兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥無明顯差異。Cho等[31]將早期卵巢癌患者進(jìn)行分組比較,包含40例LESS與41例剖腹手術(shù),兩組患者的手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率及無進(jìn)展生存期無明顯差異;LESS組腫瘤溢出率更低,術(shù)中失血量更少,術(shù)后疼痛更輕,術(shù)后住院時間更短。由此可見,LESS在早期卵巢癌分期手術(shù)中是安全可行的。目前關(guān)于LESS在卵巢癌手術(shù)中的應(yīng)用報道相對較少,仍處于探索性階段。

3 單孔腹腔鏡現(xiàn)存問題

3.1 切口并發(fā)癥

經(jīng)臍單孔腹腔鏡以腹壁薄弱的臍部作為切口,存在切口感染、切口裂開甚至切口疝的可能性,是LESS最具爭議性的問題。切口并發(fā)癥的發(fā)生與患者自身因素、術(shù)中情況、醫(yī)生縫合技術(shù)及縫線材料等密切相關(guān)[32-33]。目前關(guān)于臍部切口并發(fā)癥的前瞻性研究極少,綜合相關(guān)文獻(xiàn),我們建議從以下幾個方面預(yù)防。首先,除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)消毒外,還應(yīng)該重點(diǎn)消毒患者的臍部。由于臍部存在皺褶及生理凹陷,該區(qū)域而更容易出現(xiàn)衛(wèi)生狀況不佳的情況,因此需要仔細(xì)充分消毒。其次,LESS切口略大于傳統(tǒng)腹腔鏡,關(guān)閉筋膜層更為復(fù)雜。需要充分暴露筋膜層,可先間斷縫合切口兩側(cè)筋膜層的頂端,上提未打結(jié)的縫線,使臍部切口的筋膜層暴露,遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)容物進(jìn)行縫合[32]。為防切口裂開等并發(fā)癥,建議使用單股可吸收線小針距縫合或抗菌涂層縫線。最后,要保持臍部干燥,定期進(jìn)行切口檢查及更換敷料,術(shù)后2周內(nèi)避免增加腹壓。

3.2 操作困難

目前限制LESS發(fā)展的主要因素就是操作困難。LESS主要通過單孔專用入路平臺置入常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械,器械與光視系統(tǒng)相互干擾,手術(shù)空間有限,難以形成手術(shù)三角區(qū),影響術(shù)者對手術(shù)距離的準(zhǔn)確判斷,影響了手術(shù)精準(zhǔn)度和手術(shù)效率。此外,LESS只能由術(shù)者使用手術(shù)器械,在鏡下縫合時候缺少助手的牽拉,增加了手術(shù)縫合的難度。對于一些重度盆腔粘連的患者,為了手術(shù)安全不得不額外增加輔助孔,違背了單孔的初衷。因此,LESS對術(shù)者有更高的要求,臨床醫(yī)生的技術(shù)學(xué)習(xí)將相對較長,需要術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)才能安全獨(dú)立完成。有學(xué)者認(rèn)為,聯(lián)合達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)可以取得更好的手術(shù)效果,但是費(fèi)用昂貴,目前應(yīng)用較少。

3.3 學(xué)習(xí)曲線

相對于常規(guī)腹腔鏡,LESS的學(xué)習(xí)曲線較長。Yi[34]在分析LESS對附件手術(shù)的手術(shù)曲線和學(xué)習(xí)結(jié)果后發(fā)現(xiàn),LESS相對安全,在24例手術(shù)后,手術(shù)時間減少明顯。Lee等[35]研究顯示,術(shù)者在完成45例LESS子宮肌瘤切除術(shù)后,熟練程度明顯增加。LESS的學(xué)習(xí)曲線與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[36]。在腹腔鏡子宮切除術(shù)中,有30例的多孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,在25例LESS手術(shù)后即可達(dá)到手術(shù)要求。為了縮短學(xué)習(xí)曲線,我們建議術(shù)者先從LESS單純附件切除術(shù)等簡單手術(shù)著手,并且積累一定的多孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),可以明顯縮短學(xué)習(xí)曲線。

4 小結(jié)及展望

LESS技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)方式提供了新的手術(shù)選擇。LESS經(jīng)臍部天然皺褶進(jìn)行手術(shù),實(shí)現(xiàn)了切口隱匿,做到了真正意義上的微創(chuàng),符合了大眾對美的需求。在婦科良性疾病中,與多孔腹腔鏡相比,LESS具有相同的手術(shù)效果,更短的住院時間、更低的術(shù)后疼痛、更好的術(shù)后效果等優(yōu)點(diǎn)。對于婦科惡性疾病來說,手術(shù)的安全性及術(shù)后患者的生存情況才是重中之重,還需要更多的臨床數(shù)據(jù)來證實(shí)。LESS目前面臨著臍部并發(fā)癥、操作困難、學(xué)習(xí)曲線長等困難,限制了LESS的發(fā)展,但是隨著LESS的不斷成熟,LESS可以成為一種為更多的患者帶來療效更好、痛苦更少、恢復(fù)更快的手術(shù)方式。

綜上所述,LESS是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式,但是在臨床實(shí)踐中仍具有一些局限性,相信隨著手術(shù)器械的完善、操作者的經(jīng)驗(yàn)積累,這些問題都將被解決。結(jié)合其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛低、美容效果佳等優(yōu)勢,LESS未來發(fā)展空間巨大,具有廣闊的應(yīng)用前景。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。