兒童腎病綜合征合并急性腎損傷的研究進(jìn)展

曾萍 綜述 鄧曉風(fēng),楊衛(wèi)民 審校

腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是兒童泌尿系統(tǒng)疾病中較為常見的疾病,其臨床表現(xiàn)有血尿、蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血壓、高脂血癥等,常并發(fā)感染、血栓栓塞、電解質(zhì)紊亂和急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)等,急性腎損傷是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致進(jìn)展為慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)的風(fēng)險(xiǎn)增加,影響患兒預(yù)后及生存率,在早期國(guó)內(nèi)外的研究中,與NS的其他并發(fā)癥相比, AKI所報(bào)道的發(fā)生率在NS患兒較為少見,但最近幾年其發(fā)病率較前有上升趨勢(shì),可能由于之前的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腎臟改善全球預(yù)后(Kidney Disease: Improving Global Outcomes,KDIGO)指南遺漏了一些早期AKI患者,因此NS繼發(fā)AKI的實(shí)際發(fā)生率可能更高,所以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防AKI對(duì)NS患者的預(yù)后至關(guān)重要。

1 NS合并AKI的流行病學(xué)

以往對(duì)成人NS患者合并AKI的研究較為常見,而對(duì)兒童NS合并AKI的相關(guān)研究較少,目前雖無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料,但根據(jù)以往的研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),所報(bào)道的發(fā)病率不同。早期的一項(xiàng)研究[1],通過使用2000—2009年美國(guó)兒童住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)確診為NS的兒童住院情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率從2000年的3.3%上升到2009年的8.5%,此研究也發(fā)現(xiàn),年長(zhǎng)患兒發(fā)生AKI的幾率高于低齡患兒。莊乙君等[2]報(bào)道203例青少年NS患者,其中合并AKI 56例, 發(fā)生率為27.58%。另外徐海霞等[3]研究?jī)和I臟疾病中AKI發(fā)病情況,發(fā)現(xiàn)其中主要病因是原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome,PNS),發(fā)生率為33.3%。沈建強(qiáng)等[4]研究結(jié)果顯示PNS患兒繼發(fā)AKI的發(fā)生率為32.03%。另外有國(guó)外研究通過2010—2012年在北美17個(gè)小兒腎臟病中心收治的NS患兒的記錄,分析結(jié)果顯示AKI在336例NS兒童中的發(fā)生率為58.6%[5]。國(guó)內(nèi)高潔等[6]報(bào)道PNS患兒并發(fā)AKI的發(fā)病率為34.2%,共有71例,其中AKI 1期38例(53.52%),2期 21 例(29.58%),3 期 12 例(16.90%)。國(guó)外一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)[7],AKI在NS兒童中并不少見,NS兒童在入院時(shí)AKI發(fā)生率為23.66%。也有研究報(bào)道,在NS患兒中發(fā)生AKI以PNS為主[8]。韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),兒童期NS合并AKI的發(fā)生率為32.2%[9]。雖然國(guó)內(nèi)外所報(bào)道的發(fā)生率不同,但NS合并AKI的發(fā)生率有上升的趨勢(shì)。

2 NS合并AKI的危險(xiǎn)因素

AKI與慢性腎病和終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)密切相關(guān),AKI是NS患兒進(jìn)展為CKD的重要危險(xiǎn)因素, NS患兒合并AKI可能對(duì)其腎臟預(yù)后有更深遠(yuǎn)的影響。兒童NS合并AKI在更嚴(yán)重的情況下可能危及生命,因此,及時(shí)干預(yù)AKI的危險(xiǎn)因素非常重要,結(jié)合臨床特征二者可具有共同的危險(xiǎn)因素,如感染、大量蛋白尿、低蛋白水平、高尿酸等。另外腎毒性藥物的使用,激素依賴、激素耐藥、重度水腫、電解質(zhì)紊亂也與NS并發(fā)AKI有關(guān)。

2.1 感染 感染是兒童NS常見的危險(xiǎn)因素,與細(xì)胞免疫缺陷、免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體因子的喪失有關(guān),由于蛋白尿增加使血清白蛋白低,導(dǎo)致更多的水腫和腹水,這會(huì)使兒童易患感染性并發(fā)癥,進(jìn)而再次增加患AKI的風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究報(bào)道感染被確定為AKI的主要潛在誘發(fā)因素[10]。韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)NS合并AKI的患兒感染占41.4%,以肺炎更為常見[9]。也有研究進(jìn)一步證實(shí),NS住院兒童感染發(fā)生率為43.8%,其中感染肺炎占18%[11]。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)約1/5因肺炎住院的兒童出現(xiàn)輕度AKI[12]。國(guó)內(nèi)的研究中也發(fā)現(xiàn)感染是PNS患兒并發(fā)AKI的常見病因,占AKI組的53.52%[6]。龐雅君等[13]發(fā)現(xiàn)18.9%NS患者因合并感染而發(fā)生AKI,考慮與NS大量蛋白尿引起免疫球蛋白低下和補(bǔ)體水平下降,導(dǎo)致免疫功能下降,使患者對(duì)感染易感性增加。張美娟等[14]研究發(fā)現(xiàn)PNS患者發(fā)生感染后,AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.091 倍。

2.2 大量蛋白尿 蛋白尿是兒童NS中的一個(gè)常見現(xiàn)象,它可能代表早期腎臟損傷[15]。有研究發(fā)現(xiàn)NS的并發(fā)癥可由蛋白尿的程度決定,作為NS的臨床癥狀,蛋白尿伴隨NS的發(fā)病和發(fā)展[16]。大量蛋白尿是NS患兒并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期大量蛋白尿可以造成腎小球高濾過,加速腎小球的損傷[6]。AKI患者通常表現(xiàn)為明顯的蛋白尿、低白蛋白血癥和水腫[17]。有研究報(bào)道[18],在類固醇耐藥和進(jìn)展為 ESRD 風(fēng)險(xiǎn)增加的兒童中,AKI 在持續(xù)性高范圍蛋白尿和嚴(yán)重低白蛋白血癥的時(shí)間段內(nèi)很常見。

2.3 低白蛋白 NS合并AKI 與非AKI兒童相比,患有AKI的兒童血清白蛋白更低[16]。但也有研究發(fā)現(xiàn)[19],與之前的文獻(xiàn)報(bào)道相比,繼發(fā)AKI患兒低白蛋白水平最為顯著,AKI患者的白蛋白明顯低于無(wú)AKI的患者,因?yàn)檩^低的血清白蛋白可導(dǎo)致第三間隙的液體潴留,有效循環(huán)血容量不足進(jìn)而繼發(fā)AKI。血清白蛋白水平升高可通過增加血漿滲透壓和有效循環(huán)血容量來減少AKI 的發(fā)生,但2組24 h尿蛋白沒有顯著差異[20]。也有研究發(fā)現(xiàn)[9],患有AKI組與非AKI組,血清白蛋白水平無(wú)差異。

2.4 高尿酸 血清尿酸(serum uric acid,SUA)是嘌呤物質(zhì)代謝的終產(chǎn)物,通過腎臟排泄,高SUA是發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素[21]。高尿酸(high uric acid,HUA)可以促進(jìn)腎臟疾病的發(fā)生及進(jìn)展[22]。盡管SUA導(dǎo)致AKI的病理生理學(xué)機(jī)制并未完全明確。有文獻(xiàn)報(bào)道尿酸結(jié)晶狀態(tài)或非結(jié)晶狀態(tài)下的HUA可引起腎血管病變,從而導(dǎo)致對(duì)腎臟的直接損傷[23]。張美娟等[14]研究結(jié)果提示,SUA水平升高是PNS患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素,血尿酸每升高1 μmol/L, AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加0.013。在韓國(guó)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)[9],NS兒童在整個(gè)住院期間,AKI組尿酸水平高于非AKI組,認(rèn)為HUA通過晶體形成或活性氧自由基產(chǎn)生和炎性介質(zhì)相關(guān)機(jī)制引起腎損傷。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)[24],SUA水平升高使患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加。也有研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)[8],PNS患者入院時(shí)血清尿酸≥390 μmol/L是發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。越來越多的證據(jù)表明,SUA水平升高與AKI風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

2.5 其他危險(xiǎn)因素 重度水腫、電解質(zhì)紊亂亦為 PNS 患兒并發(fā) AKI 的危險(xiǎn)因素, 可能與腎前性因素相關(guān),PNS 患兒如出現(xiàn)重度水腫,且24 h尿蛋白量顯著增加、電解質(zhì)紊亂并伴有血清肌酐(serum creatinine,SCr)水平升高時(shí)提示可能并發(fā)AKI,對(duì)此類患兒要引起重視[6]。腎毒性藥物暴露是發(fā)現(xiàn)與 NS 中 AKI 相關(guān)的另一個(gè)因素,尤其與激素敏感腎病綜合征(steroid sensitive nephrotic syndrome,SSNS) 相比,激素依賴型腎病綜合征(steroid-dependent nephritic syndrome,SDNS)和 激素耐藥型腎病綜合征(steroid resistant nephrotic syndrome,SRNS)患者發(fā)生 AKI 的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。

3 NS合并AKI的發(fā)生機(jī)制

目前,NS患者繼發(fā)AKI的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,鑒于不同的臨床表現(xiàn),可以確定多種機(jī)制。兒童NS中的AKI是多因素起源的,有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為AKI的發(fā)生可能與血管內(nèi)容量不足、腎間質(zhì)水腫、腎小球病變、腎靜脈血栓形成、腎小管壞死、腎毒性藥物等有關(guān)。

3.1 血容量減少 較低的白蛋白水平通常與NS患者在其急性、復(fù)發(fā)期的較低循環(huán)量相關(guān),從而使患者易發(fā)生AKI[19]。有研究表明[25],AKI可能是由于低血容量相關(guān)的白蛋白大量丟失,全身血容量不足導(dǎo)致腎臟血流灌注不足,使腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)下降,腎小管也因缺血引起上皮細(xì)胞腫脹,產(chǎn)生腎前性氮質(zhì)血癥,甚至可引起急性腎小管壞死。AKI可歸因于NS患兒血管內(nèi)血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥[5]。利尿劑過度治療也被認(rèn)為是NS低血容量和AKI的主要原因之一,但近期也有研究提出質(zhì)疑[26],實(shí)際在穩(wěn)態(tài)條件下,即在沒有過度的循環(huán)利尿治療的情況下,血容量并不會(huì)減少,在腎病性水腫中,在較低的血漿白蛋白濃度和較高的間質(zhì)液壓力之間實(shí)現(xiàn)了新的平衡,此研究也發(fā)現(xiàn),內(nèi)皮素1是一種血管收縮劑,可作用于腎臟血管并減少血流量和GFR,AKI患者的腎小管和腎小球中內(nèi)皮素1的表達(dá)比非AKI患者高。在另一研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)[27],與非AKI組相比,AKI組在血管、腎小管和腎小球中檢測(cè)到更強(qiáng)的內(nèi)皮素1免疫反應(yīng)。由于血容量不足,大量尿白蛋白丟失會(huì)引起微血管損傷,導(dǎo)致內(nèi)皮素1的大量表達(dá),導(dǎo)致血流量和GFR的減少[28]。另外任何利尿劑都可能導(dǎo)致低血容量伴繼發(fā)性AKI。所以正確判斷NS低血容量具有重要的臨床意義。

3.2 腎間質(zhì)水腫 研究認(rèn)為,由于大量蛋白尿引起的低白蛋白血癥導(dǎo)致血管內(nèi)容量耗盡,壓力降低,液體積聚在間質(zhì)空間,導(dǎo)致水腫,引起血管內(nèi)低血容量和腎低灌注,最終激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS),引起繼發(fā)性水和鈉潴留[29-30]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[31], RAAS系統(tǒng)激活似乎在發(fā)生AKI后可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間,RAAS系統(tǒng)的激活還會(huì)引發(fā)腎臟炎性反應(yīng)和纖維化過程,并產(chǎn)生長(zhǎng)期的腎臟損害后果。NS患者由于腎間質(zhì)水腫容易發(fā)生AKI。NS患兒出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降,容易出現(xiàn)腎間質(zhì)水腫,腎間質(zhì)性水腫是腎淋巴管超出其攜帶間質(zhì)液能力的結(jié)果,淋巴流動(dòng)過多,如低蛋白血癥,除了由于腎臟炎性反應(yīng)和毛細(xì)血管通透性增加,腎間質(zhì)性水腫本身也會(huì)導(dǎo)致AKI,當(dāng)腎臟被包裹時(shí),過量的間質(zhì)液導(dǎo)致腎內(nèi)壓不成比例地升高,隨后腎血流量和GFR降低[32]。

3.3 腎小球病變 微小變化腎病(minimum change nephropathy,MCD)是一種常見的腎病綜合征病理類型,有文獻(xiàn)報(bào)道[33],70% ～ 90%的腎病綜合征兒童具有MCD的病理特征。有研究結(jié)果顯示[20],腎小管上皮細(xì)胞損傷和腎間質(zhì)水腫是導(dǎo)致腎功能下降的主要病理?yè)p傷,可能是MCD患者與SCr升高相關(guān)的主要病理病變,常與AKI相關(guān)。目前MCD中AKI的發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素尚不明確,也有既往報(bào)道[34],患有AKI的腎病兒童的臨床表型可能有水腫或無(wú)水腫。類固醇依賴型或類固醇耐藥型MCD患者通常使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療,并可能發(fā)展為AKI,類固醇依賴型或類固醇耐藥型MCD患者通常使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療,并可能發(fā)展為AKI,特別是在復(fù)發(fā)期間,嚴(yán)重的血管內(nèi)容量耗損可在NS和嚴(yán)重的低白蛋白血癥發(fā)病時(shí)觀察到,并可因腹瀉或利尿劑而加重[35]。

3.4 腎毒性藥物 有研究發(fā)現(xiàn)[26],腎毒性藥物暴露在NS患兒很常見,住院期間每增加一次腎毒性藥物,AKI的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加38%。腎毒性藥物暴露天數(shù)及藥物暴露強(qiáng)度,均與腎病綜合征患兒的AKI發(fā)生相關(guān)[5]。腎毒性藥物的使用也是PNS并發(fā)AKI主要因素之一,有研究報(bào)道免疫抑制劑、抗感染藥物(如頭孢菌素、氨基糖苷類、抗病毒藥物)、造影劑等均可引起AKI,發(fā)生率為52.11%[6]。NS時(shí)血白蛋白下降,藥物與白蛋白結(jié)合減少,藥代動(dòng)力學(xué)改變,NS常伴電解質(zhì)紊亂,多種藥物特別是與利尿劑合用均可造成藥物性腎損傷。其表現(xiàn)從急性或慢性GFR降低到NS,分別與腎小球和腎小管損傷相關(guān)。如利尿劑的使用可導(dǎo)致脫水,RAAS抑制劑可導(dǎo)致小動(dòng)脈血管舒張,腎小球內(nèi)壓降低,最終導(dǎo)致腎功能惡化,其損傷機(jī)制包括細(xì)胞膜通透性增加引起的彌漫性和直接小管損傷,以及小動(dòng)脈血管收縮引起的缺血[35]。故應(yīng)用此類藥物時(shí)需根據(jù)腎小球?yàn)V過率情況減量,或延長(zhǎng)給藥間隔,密切觀察藥物的不良反應(yīng),在使用過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能的變化,預(yù)防AKI的發(fā)生。

3.5 腎靜脈血栓 NS患者多數(shù)處于高凝狀態(tài),由于纖溶障礙、前列環(huán)素合成減少等原因,可產(chǎn)生腎靜脈血栓,導(dǎo)致腎內(nèi)淤血更加嚴(yán)重,又加重水腫和蛋白尿,促進(jìn)腎功能的惡性循環(huán),因此,可能發(fā)生AKI[36]。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)可見纖維蛋白血栓,而腎小球或間質(zhì)毛細(xì)血管明顯充血,間質(zhì)水腫程度不成比例,往往會(huì)增加腎靜脈血栓形成的可能性[17]。在臨床上,腎靜脈血栓形成可能伴隨腎功能障礙,特別是在雙側(cè)血栓形成的情況。

3.6 急性腎小管壞死 腎病綜合征繼發(fā)急性腎損傷導(dǎo)致小管上皮細(xì)胞(thymus epithelial cells,TECs)急性損傷或死亡,通常稱為急性小管壞死,近端小管特別容易損傷,表現(xiàn)為TECs局灶性損失和炎性細(xì)胞浸潤(rùn),損傷后,TECs的再生通過一系列事件發(fā)生,包括細(xì)胞增殖、遷移和隨后的新TECs種群肥大[17]。在NS患者中,急性小管損傷表現(xiàn)為管腔擴(kuò)張伴上皮變平,上皮細(xì)胞脫落成管狀管腔,間質(zhì)水腫伴少量散在的炎性細(xì)胞[37]。NS患者的急性腎小管壞死是由低血容量合并低白蛋白血癥引起的,通常與過度利尿有關(guān)[30]。

4 NS合并AKI的診斷

NS發(fā)生AKI會(huì)增加患兒的病死率,早期診斷在臨床中非常重要,有研究報(bào)道[38],雖然傳統(tǒng)上血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和SCr被認(rèn)為是腎功能的最佳指標(biāo),但對(duì)AKI的診斷缺乏敏感度和特異度,因?yàn)樗鼈兪艿皆S多腎臟和非腎臟因素的影響,所以檢測(cè)由損傷腎組織產(chǎn)生的AKI生物標(biāo)志物對(duì)于發(fā)生AKI的早期診斷至關(guān)重要。也有研究發(fā)現(xiàn)[39],盡管腎臟生物標(biāo)志物的應(yīng)用越來越多,但腎臟活檢仍然是腎臟疾病精確診斷和預(yù)后的最重要工具,早期腎活檢可減少CKD進(jìn)展, 且NS合并AKI的病例進(jìn)行腎活檢呈上升趨勢(shì)。

4.1 腎活檢 有研究顯示,腎活檢最常見的指征為NS,進(jìn)行腎活檢的住院患者中,AKI的患病率很高[40]。也有研究報(bào)道[41],AKI腎病患者腎活檢標(biāo)本中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腎小管壞死,是一種對(duì)皮質(zhì)類固醇治療反應(yīng)緩慢、損傷后腎功能改善延遲的NS形式,腎活檢顯示急性腎小管壞死,提示缺血,但缺血的機(jī)制尚不明確,在持續(xù)大量蛋白尿的類固醇耐藥患者中,重復(fù)腎活檢常顯示局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變。腎臟病理學(xué)評(píng)估顯示SRNS患者有更多局灶性節(jié)段性腎小球硬化,有助于評(píng)估患者發(fā)生AKI的幾率和嚴(yán)重程度[42]。但在兒童患者中,突然出現(xiàn)水腫和蛋白尿并伴有輕度腎損傷,并不是腎活檢的指征,而是提示用皮質(zhì)類固醇進(jìn)行治療[43]。另外在關(guān)于NS患兒無(wú)菌性白細(xì)胞增多的病理資料研究中發(fā)現(xiàn),大部分患兒有腎小管損傷和間質(zhì)改變,并提示腎小管損傷和間質(zhì)損傷是NS伴白細(xì)胞增多患兒AKI的主要病理改變,所以當(dāng)AKI患兒出現(xiàn)無(wú)菌性白細(xì)胞增多時(shí),應(yīng)考慮腎小管損傷,建議行腎活檢[44]。

4.2 生化標(biāo)志物

4.2.1 尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin,uNGAL):當(dāng)AKI發(fā)生時(shí),Henle袢和遠(yuǎn)端小管中NGAL的產(chǎn)生可增加1 000倍,尿液中容易檢測(cè)到[45]。故它被認(rèn)為是一種近端小管損傷相關(guān)蛋白,因?yàn)樗哂械鞍酌缚剐?可以快速分析,對(duì)小管損傷敏感,被廣泛研究用于早期預(yù)測(cè)AKI[46]。有研究發(fā)現(xiàn)[47],uNGAL升高但血清肌酐正常的兒童,即亞臨床AKI,隨后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4.2.2 N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosidase,NAG):NAG是一種主要存在于近端小管的溶酶體酶,因此,尿中該酶活性的增加提示小管細(xì)胞損傷,因此,它可以作為腎小管細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物[48]。NAG可以預(yù)測(cè)SRNS的類固醇反應(yīng)性和腎臟結(jié)局,以及迅速識(shí)別那些對(duì)免疫抑制治療有反應(yīng)的患者[49]。

4.2.3 尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(urinary liver-type fatty acid-binding protein,uL-FABP):在人腎中,L-FABP主要在近端腎小管細(xì)胞中表達(dá),并作為游離脂肪酸的穿梭物,被納入與白蛋白結(jié)合的腎小管細(xì)胞中[50]。由于L-FABP是一種低分子蛋白,會(huì)被近端腎小管細(xì)胞重吸收,在腎小管功能障礙患者中,L-FABP的尿排泄量可能增加,在復(fù)發(fā)性SSNS患兒和管狀功能障礙患兒中,uL-FABP顯著增加[51]。

5 NS合并AKI的治療

NS伴AKI是危及生命的并發(fā)癥,需要長(zhǎng)時(shí)間住院治療,且采取的預(yù)防措施通常是有限的,研究發(fā)現(xiàn),在水腫和低白蛋白血癥患者中,利尿劑和白蛋白治療可導(dǎo)致利尿和鈉尿,白蛋白輸注通過阻止液體向第三間隔室流動(dòng)而增加血管內(nèi)容量,然而,對(duì)于血漿容量正?；蛟黾拥腘S患者,常規(guī)使用白蛋白仍是值得懷疑的[17]。另外利尿劑可作用于Henle袢的粗升支,抑制腎小管上皮管腔表面的Na—K—Cl泵,理論上可降低腎小管需氧,低劑量速尿(呋塞米)可降低AKI缺血或再灌注誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡及相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄[52]。當(dāng)速尿與白蛋白高度結(jié)合,在腎小球不被過濾,而在近端小管分泌,因此,速尿和白蛋白聯(lián)合使用被認(rèn)為至少可以部分恢復(fù)血管內(nèi)容積[53]。一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)試點(diǎn)試驗(yàn),納入75例患者(速尿組,n=38,安慰劑組,n=37),安慰劑組中有2例患者接受了持續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),速尿組中無(wú)1例患者接受了CRRT,然而速尿輸注并沒有減少AKI進(jìn)展到更高階段[41]。也有研究發(fā)現(xiàn)[42],患者在AKI最初發(fā)病時(shí)接受口服類固醇治療,對(duì)類固醇的反應(yīng)良好并導(dǎo)致緩解,也有患者因不遵守口服類固醇而復(fù)發(fā)多次,在AKI發(fā)病后1.5年觀察到腎功能不全。該研究也提示,即使在需要透析的嚴(yán)重AKI患者中,適當(dāng)?shù)募毙灾委熞部梢垣@得良好的腎臟預(yù)后,而不會(huì)發(fā)展為CKD。而嚴(yán)重AKI的SRNS患兒普遍需要透析治療,接受透析的患者從NS發(fā)病到部分緩解的時(shí)間往往較長(zhǎng),可根據(jù)NS的嚴(yán)重程度、患者的具體特征(包括年齡、凝血功能障礙、紅細(xì)胞壓積和出血傾向)和避免腎毒性藥物單獨(dú)給予抗凝。

6 展 望

兒童腎病綜合征合并急性腎損傷是一個(gè)嚴(yán)重且令人擔(dān)憂的臨床問題,腎病綜合征合并急性腎損傷的危險(xiǎn)因素使兩者之間互相影響,也使不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加,目前研究認(rèn)為,AKI的發(fā)生可能與血管內(nèi)容量不足、腎間質(zhì)水腫、腎小球病變、腎小管壞死、藥物、腎靜脈血栓等有關(guān),但NS患兒繼發(fā)性AKI的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的定論。因此,需要更多的研究,以便及時(shí)識(shí)別和治療,從而將腎功能恢復(fù)到基線水平。