老年人跌倒恐懼致跌倒發(fā)生的機(jī)制及其干預(yù)的研究進(jìn)展

莊銘祎,蔡建利

1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江湖州 313000;2.湖州市第一人民醫(yī)院,浙江湖州 313000

世界衛(wèi)生組織將跌倒定義為使個(gè)體突發(fā)、非故意地倒在地面、地板上或其他較低地方的事件[1]。跌倒是我國(guó)意外傷害死亡的第4位原因,在65歲以上的老年人中為首位原因,其高發(fā)病率和長(zhǎng)期治療的需要給醫(yī)療保健系統(tǒng)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。國(guó)內(nèi)外研究[4-5]表明,生理、心理、病理、藥物、環(huán)境等因素都能夠獨(dú)立或協(xié)同作為風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致跌倒發(fā)生,對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素展開(kāi)干預(yù)一直是臨床研究熱點(diǎn)。目前老年人跌倒相關(guān)心理問(wèn)題越來(lái)越受到重視,與之相關(guān)的干預(yù)措施研究也越來(lái)越多。本文將針對(duì)跌倒恐懼的概念、跌倒恐懼影響跌倒發(fā)生的機(jī)制及其干預(yù)措施等研究進(jìn)展展開(kāi)綜述,旨在幫助護(hù)理人員了解老年人跌倒的心理因素,為優(yōu)化跌倒護(hù)理干預(yù)措施、降低跌倒發(fā)生率提供參考。

1 跌倒恐懼概述

跌倒恐懼是一種對(duì)跌倒的持續(xù)擔(dān)憂,并導(dǎo)致老年人避免去做一些其力所能及的活動(dòng)[6]。跌倒恐懼最早由Murphy和Isaacs在1982年提出,在很長(zhǎng)一段時(shí)間里跌倒恐懼僅僅被認(rèn)為是跌倒后產(chǎn)生的心理創(chuàng)傷,也被稱為“跌倒后綜合征”[7]。老年人由于身體機(jī)能退化、疾病的困擾以及生活環(huán)境的影響,心理變得敏感,容易產(chǎn)生不穩(wěn)定的情緒。心理問(wèn)題在居家老年人中普遍流行,有報(bào)告指出,跌倒恐懼有可能影響到21%～85%的社區(qū)老年人[7-8]。雖然跌倒恐懼常伴隨著跌倒的發(fā)生而來(lái),但是仍有許多未經(jīng)歷跌倒的老年人對(duì)跌倒表現(xiàn)出持續(xù)的擔(dān)憂。作為一種心理問(wèn)題,老年人跌倒恐懼的評(píng)估還未在社區(qū)大規(guī)模開(kāi)展,因此實(shí)際患病率可能更高。

2 跌倒恐懼引發(fā)跌倒的機(jī)制

盡管國(guó)內(nèi)外已有許多學(xué)者就跌倒恐懼與跌倒的關(guān)系作出研究,但是其引起跌倒的機(jī)制尚不明確,有證據(jù)表明,跌倒恐懼會(huì)引起老年人生理、心理和社會(huì)等一系列的改變,并從各種角度影響跌倒的發(fā)生。

2.1 跌倒恐懼引起的生理改變

2.1.1活動(dòng)限制或回避

害怕跌倒的主要后果之一是活動(dòng)減少和回避[9]。張華果等[10]指出,髖部骨折術(shù)后的跌倒恐懼癥患者對(duì)活動(dòng)具有小心謹(jǐn)慎、回避和冒險(xiǎn)的表現(xiàn),部分患者認(rèn)為小心謹(jǐn)慎既可以預(yù)防跌倒的發(fā)生,也可以使自己保持一定的活動(dòng),而部分患者則由于對(duì)跌倒的持續(xù)擔(dān)憂拒絕參加一切活動(dòng),也有少數(shù)患者由于生活的需要,冒著風(fēng)險(xiǎn)仍然進(jìn)行一些有可能會(huì)導(dǎo)致跌倒的活動(dòng)。雖然其體驗(yàn)和表現(xiàn)具有個(gè)性化,但無(wú)論是完全避免活動(dòng),還是減少活動(dòng)的程度,都會(huì)進(jìn)一步影響到老年人的平衡、步態(tài)、肌肉力量等方面,無(wú)法從根源上遏制跌倒的發(fā)生。研究[11]指出,過(guò)度限制活動(dòng)還會(huì)損害老年人的功能獨(dú)立性,這意味著大部分老年人在生活上需要他人幫助去完成一些平時(shí)易于完成的動(dòng)作,產(chǎn)生較大的依賴。Choi等[12]的研究指出,跌倒恐懼會(huì)增加老年女性功能衰退的風(fēng)險(xiǎn),其影響效果大于其他危險(xiǎn)因素,恐懼與功能衰退之間存在明確的劑量反應(yīng),持續(xù)存在的恐懼感受比暫時(shí)的更容易引起老年人功能的衰退。同時(shí)有證據(jù)表明,基于其對(duì)行動(dòng)障礙和身體表現(xiàn)的影響,高度跌倒恐懼還有可能造成老年人身體功能殘疾,引起更嚴(yán)重的后果[13]。因此,在老年人出現(xiàn)活動(dòng)回避、依賴性增強(qiáng)的傾向之前,需盡早對(duì)跌倒恐懼展開(kāi)干預(yù),針對(duì)性安排功能訓(xùn)練計(jì)劃,減緩功能衰退過(guò)程。

2.1.2步態(tài)的變異和步速的改變

老年人跌倒通常發(fā)生在行走時(shí),行走時(shí)的步態(tài)和跌倒發(fā)生密切相關(guān)。有證據(jù)證明,跌倒恐懼與老年人步態(tài)的變異顯著相關(guān)[14]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者就步速與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性做出綜述,指出步速下降是老年人身體機(jī)能喪失的標(biāo)志,也是跌倒風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素[15]。國(guó)外研究進(jìn)一步指出,跌倒恐懼相關(guān)步態(tài)會(huì)隨著步速的變化而變化,老年人在行走時(shí)更加小心謹(jǐn)慎,出現(xiàn)步行速度減慢、步幅減小和步態(tài)變異增加的特點(diǎn)[16];對(duì)跌倒的擔(dān)憂程度越高,走路速度越慢,跌倒的風(fēng)險(xiǎn)就越大[17]。跌倒恐懼對(duì)正?；蚣涌斓牟剿僖矔?huì)產(chǎn)生一定影響,在日常行走或過(guò)馬路等情況下,老年人的下肢在橫向和前進(jìn)方向上的穩(wěn)定性會(huì)受到影響[16]。無(wú)論是步態(tài)的變異還是步速的變化,都能反映出老年人行走時(shí)肢體的穩(wěn)定性,對(duì)老年人病后康復(fù)以及日常鍛煉具有十分重要的意義,然而目前對(duì)于步態(tài)和步速的測(cè)量方法具有很大的異質(zhì)性,設(shè)計(jì)一種全新的測(cè)量方案在跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理中顯得尤為重要。

2.1.3肌肉力量及平衡能力的改變

老年人的肌肉力量和身體平衡能力對(duì)預(yù)測(cè)跌倒同樣具有重要的意義。過(guò)去的研究已證明,跌倒恐懼會(huì)降低老年人的身體表現(xiàn),如重心向前偏移和最大肌肉力量減少,并且導(dǎo)致老年人不能很好地控制身體姿勢(shì)[9]。最近的研究也顯示出相似的結(jié)果,Sapmaz等[11]通過(guò)多個(gè)相關(guān)量表的評(píng)估發(fā)現(xiàn),存在跌倒恐懼的老年人往往表現(xiàn)出更差的平衡功能,并且由于對(duì)跌倒的擔(dān)憂,一旦如日?；顒?dòng)、鍛煉等有益活動(dòng)也被過(guò)度限制,肌肉力量和姿勢(shì)控制將受到負(fù)面影響,容易引起跌倒、社會(huì)孤立、抑郁和功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)指出,存在恐懼的老年人上肢肌肉力量較弱,握力測(cè)試和按鍵測(cè)試表現(xiàn)均低于無(wú)恐懼者,其需要更久的時(shí)間去完成6 m站立和行走測(cè)試,并且上肢力量的減弱與下肢力量的減退密切相關(guān)[18]。因此,雖然通常多使用下肢來(lái)評(píng)估肌肉力量的強(qiáng)弱,如若臨床條件有限,可以運(yùn)用握力測(cè)試或?qū)⑵渥鳛檩o助的評(píng)估工具,并且由于握力測(cè)試的簡(jiǎn)便性,也可以推廣至社區(qū)和家庭,用作社區(qū)篩查和家庭日常監(jiān)測(cè),以便于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。

2.1.4眼球運(yùn)動(dòng)模式的變化

為了避免跌倒,老年人需要用視覺(jué)去識(shí)別行走過(guò)程中存在的危險(xiǎn)。研究[19]顯示,老年人面對(duì)復(fù)雜地形產(chǎn)生的焦慮感受與次優(yōu)眼動(dòng)模式有關(guān),可以表現(xiàn)為正常老年人會(huì)在視覺(jué)上持續(xù)注視步行路線,直至足部接觸地面,形成穩(wěn)定步態(tài),使犯錯(cuò)的概率減小,而存在跌倒恐懼的老年人則會(huì)過(guò)早將目光轉(zhuǎn)移向路徑中的下一個(gè)危險(xiǎn)。這種視覺(jué)的過(guò)早轉(zhuǎn)移也會(huì)造成注意力不夠集中,反而影響了當(dāng)下步態(tài)的穩(wěn)定性,造成跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 跌倒恐懼引起的心理改變

跌倒恐懼是老年人常見(jiàn)的心理問(wèn)題,構(gòu)成跌倒相關(guān)心理問(wèn)題的一部分,并且與抑郁、焦慮等心理問(wèn)題密切相關(guān)[20]。我國(guó)學(xué)者曹杏玲等[21]通過(guò)研究老年跌倒骨折患者恐懼體驗(yàn),得出持續(xù)的跌倒恐懼會(huì)造成患者家庭參與度和社會(huì)活動(dòng)的減少,由于無(wú)法在活動(dòng)中加強(qiáng)正性情緒,患者最終出現(xiàn)焦慮、抑郁的癥狀。Hallford等[22]報(bào)告,焦慮水平的升高與跌倒的可能性增加有關(guān),這表明焦慮在跌倒風(fēng)險(xiǎn)中起著負(fù)面作用。焦慮在高水平跌倒恐懼以及恐懼相關(guān)活動(dòng)回避人群中很常見(jiàn),有證據(jù)指出對(duì)跌倒的擔(dān)憂有可能會(huì)對(duì)老年人的跌倒產(chǎn)生保護(hù)性適應(yīng),而焦慮則被推測(cè)可能是老年人產(chǎn)生不適應(yīng)的原因,當(dāng)焦慮水平較低或不存在時(shí),擔(dān)憂是適應(yīng)性的,起著積極的作用,可以保護(hù)老年人不從事危險(xiǎn)的行為,而高度的焦慮使其保護(hù)作用消失,轉(zhuǎn)而變成負(fù)性作用,因此可以認(rèn)為焦慮在跌倒恐懼與跌倒的關(guān)系中充當(dāng)中介作用[23-24]。跌倒恐懼也與老年人抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān),Gambaro等[25]在一項(xiàng)Meta分析中指出,抑郁癥狀是未來(lái)跌倒的預(yù)測(cè)因素,跌倒恐懼與抑郁癥狀之間存在雙向關(guān)聯(lián),并且對(duì)于存在跌倒史的患者來(lái)說(shuō),恐懼在跌倒和抑郁之間起到中介作用,這種恐懼-抑郁-跌倒-恐懼的負(fù)性循環(huán)存在于大多數(shù)老年人中。此項(xiàng)Meta分析中的研究結(jié)果支持抑郁、跌倒恐懼和跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間存在相互依賴關(guān)系的假設(shè),但是其中相關(guān)性的方向還不明確,需要未來(lái)的研究進(jìn)一步做出解答。

2.3 跌倒恐懼引起的社會(huì)改變

跌倒恐懼也可以通過(guò)一些方式對(duì)老年人的社會(huì)性產(chǎn)生影響,退休后的老年人的活動(dòng)范圍有限,通常通過(guò)參與集體活動(dòng),如廣場(chǎng)舞、太極、下棋等方式體現(xiàn)出其社會(huì)身份,由于跌倒恐懼對(duì)活動(dòng)的限制,老年人在家中獨(dú)處和久坐行為增加,這種避免社會(huì)接觸的行為不僅會(huì)嚴(yán)重削弱老年人的社會(huì)性,使其與社會(huì)脫節(jié),陷入嚴(yán)重的社會(huì)孤立狀態(tài)[26]。美國(guó)的一項(xiàng)研究[27]指出,大多數(shù)老年人會(huì)因?yàn)榕c社會(huì)脫節(jié)而產(chǎn)生高度的社會(huì)孤立感,并因此產(chǎn)生更嚴(yán)重的焦慮和抑郁癥狀,增加了其跌倒風(fēng)險(xiǎn);反之,焦慮、抑郁癥狀的存在也會(huì)加重老年人的孤立感,造成更嚴(yán)重的社會(huì)脫節(jié),形成惡性循環(huán)。因此,社會(huì)孤立對(duì)老年人帶來(lái)的危害是巨大的,其中也包括老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,只有早期識(shí)別跌倒恐懼,并通過(guò)多種干預(yù)方法鼓勵(lì)老年人參與有益的集體活動(dòng),從而避免社會(huì)孤立感的產(chǎn)生。

3 跌倒恐懼干預(yù)措施現(xiàn)況

跌倒是多種因素共同作用的結(jié)果,雖然跌倒恐懼并不一定直接導(dǎo)致跌倒發(fā)生,但是早期評(píng)估跌倒恐懼并準(zhǔn)確及時(shí)給予干預(yù)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防老年人跌倒是有所助益的。目前對(duì)跌倒恐懼主要有運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)以及綜合干預(yù)等手段。

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)與社區(qū)老年人跌倒恐懼的輕度到中度降低有關(guān),并且運(yùn)動(dòng)鍛煉不會(huì)增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和次數(shù)[28]。跌倒恐懼的產(chǎn)生與許多因素有關(guān),而恐懼與跌倒之間又存在著密切的聯(lián)系,因此運(yùn)動(dòng)既可以直接影響跌倒恐懼,也可以通過(guò)影響與恐懼和跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素來(lái)發(fā)揮作用。有證據(jù)表明,運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果并不會(huì)因運(yùn)動(dòng)類型、頻率或持續(xù)時(shí)間、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等之間的差異而變化[28]。這可能是由于不同運(yùn)動(dòng)降低恐懼水平的機(jī)制基本相同。目前已知的運(yùn)動(dòng)包括步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、功能訓(xùn)練、力量和阻力訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練、3D訓(xùn)練(舞蹈、瑜伽、太極等)以及耐力訓(xùn)練。單純的身體運(yùn)動(dòng)鍛煉可以減少肌肉損失,提高肌肉力量,改善平衡功能和步態(tài),而例如太極、氣功、瑜伽等涉及冥想的心身運(yùn)動(dòng)還可以改善睡眠,提高生活質(zhì)量,有益于精神健康[29-31]。合理的運(yùn)動(dòng)還可以幫助老年人有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行更多日?；顒?dòng),養(yǎng)成定時(shí)定量鍛煉身體的好習(xí)慣,這不僅有益于減少害怕跌倒帶來(lái)的活動(dòng)限制,也能夠讓老年人在活動(dòng)中對(duì)自己的平衡能力、力量表現(xiàn)、步態(tài)穩(wěn)定性以及情緒做出積極的回應(yīng),從而獲得更高的平衡效能和跌倒效能,減少恐懼的產(chǎn)生和跌倒的發(fā)生。

3.2 CBT

CBT是一種心理治療方法,該方法認(rèn)為人們對(duì)事件的感知會(huì)影響其行為和情緒。CBT旨在通過(guò)認(rèn)知重組技術(shù),從心理層面改變老年人潛在的對(duì)各種生理病理狀態(tài)所表現(xiàn)出的不適應(yīng)的信念,并引導(dǎo)其適應(yīng)行為的改變[32]。目前CBT已被廣泛運(yùn)用于老年人心理疾病的治療。有證據(jù)表明,CBT是目前研究最充分、最有效的治療焦慮和抑郁的心理療法之一,可以有效降低老年人焦慮水平,從而使跌倒恐懼發(fā)揮其保護(hù)性適應(yīng)的作用[33]。完整的CBT干預(yù)包括認(rèn)知重組、目標(biāo)設(shè)定和促進(jìn)身體活動(dòng)等組成部分。認(rèn)知重組的目的主要是為了幫助老年人重新建立與跌倒和身體活動(dòng)相關(guān)的自我信念,識(shí)別對(duì)身體有益的活動(dòng),并提高其進(jìn)行功能性活動(dòng)的信心,幫助老年人完成由活動(dòng)回避向主動(dòng)參與活動(dòng)的轉(zhuǎn)變,強(qiáng)調(diào)建立習(xí)慣性的行為模式,因此需要專業(yè)人員針對(duì)不同老年人的特點(diǎn)設(shè)定個(gè)性化的階段性目標(biāo),制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃[34]。研究[34]指出,對(duì)存在跌倒恐懼的老年人進(jìn)行CBT可以有效降低干預(yù)后即時(shí)的恐懼水平,然而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其效果會(huì)逐漸削弱。因此,即便老年人在接受CBT后的自我感知能力增強(qiáng),也需要堅(jiān)持體力鍛煉。需要注意的是,雖然CBT對(duì)減少老年人跌倒恐懼的有效性已被得到證實(shí),但是對(duì)于身體功能殘疾或認(rèn)知功能受損的老年人來(lái)說(shuō),CBT的作用仍然有限,因此在對(duì)存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人進(jìn)行干預(yù)之前,應(yīng)首先考慮老年人對(duì)感知的控制。

3.3 ABLE綜合干預(yù)

ABLE干預(yù)法由國(guó)外學(xué)者Wetherell等[35]在2016年設(shè)計(jì)運(yùn)用,其中ABLE分別表示activity(活動(dòng))、balance(平衡)、 learning(學(xué)習(xí))和 exposure(暴露),該干預(yù)方法是一種新型的以家庭為基礎(chǔ),以經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)的綜合干預(yù)措施,其特點(diǎn)在于利用暴露療法和CBT來(lái)減少焦慮與恐懼,減少活動(dòng)回避,并且加以運(yùn)動(dòng)治療和健康教育。2018年,原作者對(duì)ABLE方案進(jìn)行完善并做了一項(xiàng)隨機(jī)試點(diǎn)試驗(yàn),方案干預(yù)8周后的結(jié)果顯示,對(duì)于存在不同程度跌倒恐懼的老年人來(lái)說(shuō),ABLE干預(yù)減輕了老年人的恐懼水平,減少了其活動(dòng)回避,使老年人進(jìn)行了比以往更頻繁的活動(dòng),但跌倒的風(fēng)險(xiǎn)卻沒(méi)有增加,跟蹤結(jié)果顯示,干預(yù)的效果在6個(gè)月的隨訪期內(nèi)出現(xiàn)逐漸削弱的狀態(tài)[36]。因此,無(wú)論是何種干預(yù)、干預(yù)效果如何,長(zhǎng)期的堅(jiān)持至關(guān)重要,并且對(duì)于存在不同跌倒恐懼水平的老年人群,綜合干預(yù)實(shí)施的重點(diǎn)也是不同的,例如對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病、恐懼程度高、跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的老年人群,應(yīng)將重點(diǎn)放在家庭環(huán)境安全、預(yù)防跌倒教育和運(yùn)動(dòng)鍛煉上,而對(duì)于功能良好、恐懼程度和跌倒風(fēng)險(xiǎn)較低的老年人群,則應(yīng)以暴露療法和認(rèn)知重組訓(xùn)練為主,以期減少恐懼產(chǎn)生,提高自我效能,這一過(guò)程的干預(yù)實(shí)施需要專業(yè)人員的支持和幫助,未來(lái)對(duì)該方面人才的培養(yǎng)也顯得尤為重要。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,跌倒恐懼是影響老年人跌倒的多個(gè)變量之一,能夠?yàn)榕R床預(yù)測(cè)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)提供參考。跌倒恐懼主要可以通過(guò)生理、心理和社會(huì)等方面引起跌倒事件的發(fā)生,這些方面都具有老年人的生理特性,需要護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估。目前研究顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)、CBT以及ABLE綜合干預(yù)方法對(duì)老年人減少跌倒恐懼有積極的作用,值得臨床推廣使用。盡管老年人跌倒越來(lái)越受到臨床工作人員的重視,但是目前針對(duì)跌倒恐懼的評(píng)估和干預(yù)較為少見(jiàn),因此,應(yīng)盡快將跌倒恐懼等跌倒相關(guān)心理問(wèn)題的評(píng)估納入臨床評(píng)估范圍,以期完善老年人跌倒評(píng)估工具,提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)管控水平,為預(yù)防老年人跌倒做出努力。