護理倫理決策能力的影響因素與研究進展

朱青波,馮志仙

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江杭州 310053;2.樹蘭(杭州)醫(yī)院,浙江杭州 310022

護士正確認(rèn)識護理倫理、運用倫理知識做出決策有利于為患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)[1]。隨著時代的進步,護理工作的內(nèi)涵和外延不斷發(fā)展,護士面對的倫理問題不斷增加,因而其正確運用倫理知識做出決策也變得日益困難,這使得護理實踐和護患關(guān)系面臨著新的挑戰(zhàn)[2-4]。Maluwa等[5]認(rèn)為,臨床護士若能在護理實踐中正確運用倫理知識則有助于其做出倫理決策、解決倫理問題以及表現(xiàn)出倫理行為。中國生命關(guān)懷協(xié)會人文護理專業(yè)委員會為了進一步規(guī)范護士的倫理實踐,于2020年修訂了《中國護士倫理準(zhǔn)則》,以指導(dǎo)護士做出正確的倫理決策[2]。護理倫理決策能力指在日常護理實踐工作中護士能正確運用倫理知識來解決倫理困境的能力[6]。當(dāng)護士自身的倫理決策能力不足時,就容易產(chǎn)生決策失誤,進而影響護患關(guān)系、護理質(zhì)量、管理效率等[1]。若護士長期處于此種狀態(tài),甚至?xí)萑雮惱砝Ь场Ｑ芯縖3,7]表明,護士陷入倫理困境會影響其心身健康,導(dǎo)致其產(chǎn)生職業(yè)倦怠感,甚至離職。因此,重視護士的倫理決策能力是護理管理的關(guān)鍵性措施。本文旨在綜述護理倫理決策的內(nèi)涵、國內(nèi)外護理倫理決策能力的研究現(xiàn)狀及影響因素、改進策略,為進一步提高我國護士倫理決策能力提供借鑒。

1 護理倫理決策的內(nèi)涵

倫理決策屬于經(jīng)濟倫理學(xué)術(shù)語[8]。有學(xué)者[9]認(rèn)為解決商業(yè)活動中倫理問題的決策過程就是倫理決策。隨著醫(yī)學(xué)模式和護理模式的不斷發(fā)展,護士在護理實踐中面臨的倫理問題也日益增多,護士的倫理決策能力也日益得到關(guān)注。2005年,劉健等[10]呼吁要增強我國護理倫理決策能力的重視及培養(yǎng),此后國內(nèi)開始針對護理倫理決策能力展開研究。護理倫理決策是指在護理工作中的倫理決策,即從護理倫理的角度來思考問題,以做出恰當(dāng)?shù)?、符合護理倫理的決定,是護理倫理理論、原則和規(guī)范等在護理工作中的運用和貫徹[11]。Aitamaa等[12]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),護理管理者在管理中會遇到不同頻率和難度的倫理問題,主要包括與患者、與護理人員、與其他專業(yè)團體、與醫(yī)院組織和其自身相關(guān)的5個類別的倫理問題。顯然,護士或護理管理者在護理實踐中正確運用倫理知識做出符合護理倫理的倫理決策是其護理工作中不可或缺的一部分。因此,如何提高其倫理決策能力需要深入探究。

2 護理倫理決策的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 護理倫理決策的研究內(nèi)容

2.1.1國內(nèi)護理倫理決策的研究內(nèi)容

羅夢丹等[3]應(yīng)用文獻計量學(xué)方法分析我國護理倫理決策的研究現(xiàn)狀后發(fā)現(xiàn),國內(nèi)發(fā)文量從2002年開始不斷增長,但研究類型多為綜述和調(diào)查分析,質(zhì)性研究較少。這與楊林玲等[13]得出國內(nèi)護理倫理決策的調(diào)查缺乏質(zhì)性研究的結(jié)論一致。通過文獻查閱,筆者發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)關(guān)于護士及護生護理倫理決策能力的研究雖然不斷增長,但絕大多數(shù)是從以下方面進行分析:第一,調(diào)查護士及護生護理倫理決策能力的現(xiàn)狀;第二,研究影響護士及護生護理倫理決策能力的主要影響因素;第三,評價和漢化引入國外護理倫理決策能力相關(guān)的測評工具;第四,研究改變護理倫理教學(xué)模式對護生護理倫理決策能力的影響。從護理倫理決策能力研究的總體來看,雖然許多研究都提出了提高護士護理倫理決策能力的重要性,但目前通過培訓(xùn)護士以提高其護理倫理決策能力的研究較少。

2.1.2國外護理倫理決策的研究內(nèi)容

通過對2016年至2020年護理倫理決策領(lǐng)域的文獻進行分析后,筆者發(fā)現(xiàn),近5年國際期刊中護理倫理決策領(lǐng)域的發(fā)文量雖然呈逐年增長的趨勢,但此領(lǐng)域研究的期刊存在不平衡性,發(fā)文量之間差異較大。國外護理倫理決策的研究類型多為定性研究,橫斷面研究較少,研究主要集中在危重癥科室,針對患有癌癥、癡呆、具有譫妄等癥狀的患者或患者家屬[14]。這與國內(nèi)質(zhì)性研究較少的研究現(xiàn)狀不同,兩者可以互相借鑒,取長補短,從而在護理倫理決策領(lǐng)域做出更多的研究成果。迄今為止,國外較具有代表性的倫理決策模型主要有Bommer等的模型[15]、Ferrell-Gresham倫理決策模型[9]、Rest倫理決策模型[9]、Trevino倫理決策模型[16]。其中以Rest倫理決策模型對倫理決策過程4個階段的劃分最具有代表性,分別是倫理認(rèn)知、倫理判斷、倫理意圖和倫理行為[9]。Bommer等的模型則認(rèn)為倫理決策過程與普通決策過程相比在決策的結(jié)果上存在差異,即倫理決策的結(jié)果是倫理行為,而普通決策的結(jié)果沒有倫理上的評判[15]。Ferrell-Gresham倫理決策模型則將倫理決策劃分為意識到倫理困境的存在、做出決策、實施行為以及行為評價4個階段,可用于解釋個體和組織的倫理決策[9]。Trevino倫理決策模型則認(rèn)為個體的道德認(rèn)知水平是影響其做出倫理決策的決定性因素,但并不是唯一的影響因素[16]。綜上所述,國外的護理倫理決策研究內(nèi)容較國內(nèi)更為完善,值得我國學(xué)者學(xué)習(xí)和研討。

2.2 護理倫理決策的評估工具

2.2.1國內(nèi)護理倫理決策的評估工具

我國對護理倫理的研究相較于國外起步較晚,目前國內(nèi)仍未自主研發(fā)出護士倫理決策能力的評估工具[17]。葛賢[18]分析我國護理倫理決策相關(guān)研究后認(rèn)為此領(lǐng)域仍有較大的提升空間。經(jīng)過文獻查閱,筆者發(fā)現(xiàn)我國目前關(guān)于護士倫理決策能力的調(diào)查多采用漢化后的國外倫理決策相關(guān)量表。例如朱磊[19]漢化國外的護理倫理決策能力問卷(Judgments About Nursing Decisions,JAND)后對550名實習(xí)護生進行了倫理決策能力的測定。吳敏娟[20]引進國外的護理困境決策能力測試(Nursing Dilemma Test,NDT)后調(diào)查了杭州市4所三級甲等醫(yī)院臨床護士的倫理決策能力。

2.2.2國外護理倫理決策的評估工具

國外研發(fā)的護理倫理決策相關(guān)評估工具主要有確定問題測驗(Defining Issue Test,DIT)、倫理判斷測驗(Moral Judgment Test,MJT)、倫理行為測試(Ethical Behavior Test,EBT)、JAND、NDT[17]。這些護理倫理決策相關(guān)的評估工具均已有學(xué)者針對其相應(yīng)特征做了具體總結(jié)。例如吳敏娟等[17]指出DIT應(yīng)用最廣,但無法凸顯護理專業(yè)的特殊性;NDT專門針對護士,但其重測信度較低;MJT測試方便,但也無法凸顯護理專業(yè)的特殊性;JAND是國際上測量護士倫理決策能力最具權(quán)威性的問卷,但問卷條目有2條缺乏有效性;EBT可同時測倫理判斷與倫理實踐,但其測試對象為護生。

3 影響護士倫理決策能力的主要因素

3.1 學(xué)校教育

護生在校階段學(xué)習(xí)的倫理理論是指導(dǎo)其做出倫理實踐的重要依據(jù)。因此,學(xué)校護理倫理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量能在一定程度上影響護生日后倫理實踐中的倫理決策。夏藝萍等[21]通過對比分析后認(rèn)為,目前我國護理倫理學(xué)的教學(xué)方式及質(zhì)量與國外相比仍存在較大差距。朱磊等[22]指出,我國現(xiàn)行的高職護生培養(yǎng)方案中對護生倫理決策能力的培養(yǎng)力度有待加強。Hartmann等[23]指出,會將對學(xué)生倫理決策能力的培養(yǎng)貫穿于整個醫(yī)學(xué)教育過程中。目前國內(nèi)外多位學(xué)者針對護理倫理學(xué)課程的改革展開研究。例如Martins等[24]提出應(yīng)增加倫理課程的學(xué)時,營造適合培養(yǎng)護生倫理決策能力的環(huán)境。Chen等[25]研究發(fā)現(xiàn),培養(yǎng)學(xué)生的道德敏感性和職業(yè)價值觀對改善護理本科生的倫理決策有積極影響,可考慮在護理倫理學(xué)課程的設(shè)計中增加這部分的教學(xué)內(nèi)容。因此,建議我國在學(xué)校教育階段就重視對護生倫理決策能力的培養(yǎng),幫助護生實現(xiàn)倫理決策能力的提升。

3.2 醫(yī)院培訓(xùn)

護士在醫(yī)院工作時會面臨許多需要其做出倫理決策的情境。楊林玲等[13]指出,護士的年資越高,相對而言遇到的臨床問題越多,需要其做出倫理決策的情境也越多,因此護士的個人經(jīng)驗是影響其做出倫理決策的要素之一。筆者認(rèn)為護士的倫理決策能否妥善解決臨床實踐中的護理問題可直觀反映其關(guān)于倫理知識的掌握及運用情況。若醫(yī)院能組織倫理知識及倫理決策運用的相關(guān)培訓(xùn),就更能幫助其將倫理理論運用于實踐,并用實踐檢驗理論。許馨元[26]指出,目前國內(nèi)醫(yī)院關(guān)于此方面的培訓(xùn)存在數(shù)量較少且培訓(xùn)形式未能起到激發(fā)護士學(xué)習(xí)積極性等問題。因此,后續(xù)研究仍需不斷探索能提高護士倫理決策能力的培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式。

3.3 護士自身認(rèn)知

唐淑美等[27]研究發(fā)現(xiàn),護理工作年限越長、年資越高、接受過相關(guān)護理倫理培訓(xùn)的護士往往具有更強的倫理決策能力。因此,筆者認(rèn)為這些因素可能會增強護士對護理倫理的認(rèn)知,從而積累相應(yīng)的個人經(jīng)驗,提高其倫理決策能力,解決護士在工作中遇到的護理問題。因此,護士的自身經(jīng)歷對其自身認(rèn)知的影響是影響護士倫理決策能力的因素之一。

4 提高護士倫理決策能力的策略

4.1 改革學(xué)校教育中護理倫理學(xué)的教學(xué)模式

學(xué)校教育是護生系統(tǒng)學(xué)習(xí)護理倫理理論及培養(yǎng)倫理決策能力的黃金時段,然而目前我國在學(xué)校教育中對護理倫理課程仍不夠重視,主要體現(xiàn)為倫理課時安排較少、部分學(xué)校將護理倫理學(xué)設(shè)為選修課程、教學(xué)內(nèi)容多集中于護理倫理理論及原則、缺乏臨床實際護理倫理決策案例等方面[22,28-29]。相比之下,國外更重視對護生進行護理倫理課程的教學(xué)且教學(xué)方法多樣,主要有案例教學(xué)法、情境模擬教學(xué)法、主題辯論教學(xué)法、跨專業(yè)教學(xué)法、敘事教學(xué)法及利用線上教學(xué)平臺進行情境教學(xué)等[30]。近年來,我國學(xué)者也在不斷學(xué)習(xí)國外的教學(xué)方法以提高護理倫理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。朱磊等[22]運用情境模擬案例教學(xué)法按照案例選擇、情境創(chuàng)設(shè)、任務(wù)設(shè)定、角色扮演、過程控制、點評講解等環(huán)節(jié)進行教學(xué),提高了護生的倫理決策能力,但其評價指標(biāo)僅依據(jù)JAND量表,評價方式較單一,有待進一步驗證此方法的有效性。蘇向單[30]基于敘事教學(xué)模式針對本科護生構(gòu)建了護理倫理決策能力培訓(xùn)方案,雖取得了較好的效果,但其也存在評價指標(biāo)較單一的問題。因此,未來在改革學(xué)校護理倫理學(xué)教學(xué)模式的研究中還需增加更多的評價指標(biāo)以提升研究的可信度。

4.2 加強醫(yī)院護理倫理繼續(xù)教育

醫(yī)院舉辦的繼續(xù)教育更注重提升護士的臨床操作水平,往往會忽視對護士倫理知識尤其是倫理決策能力的培養(yǎng)[20]。近年來,醫(yī)院開始意識到提高護士倫理決策能力的重要性及必要性,于是不斷探索提升護士倫理決策能力的培訓(xùn)方法。盧曉莉等[31]引入“四主題法”對新入職護士分階段進行了護理倫理培訓(xùn),發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后護士的倫理意識、實踐能力和倫理決策能力都得到了提高,但其效果評價較單一,有待進一步研究。Wall[32]為腫瘤科新護士舉辦了倫理決策相關(guān)的教育研討會,主要采用了講故事、角色扮演和模擬練習(xí)等方式,通過比較護士參加研討會之前、之后和培訓(xùn)3個月之后的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)護士的倫理決策知識已較前提升。這些成功的培訓(xùn)經(jīng)驗都提示醫(yī)院在組織護理倫理知識的培訓(xùn)時,要引導(dǎo)護士真正將倫理內(nèi)化于心、外化于行,從而實現(xiàn)護士能運用倫理決策能力去解決實際倫理問題的目標(biāo)。

4.3 推廣落實《中國護士倫理準(zhǔn)則》

中國生命關(guān)懷協(xié)會人文護理專業(yè)委員會于2010年提出編寫《護士倫理準(zhǔn)則》的倡議,經(jīng)歷33稿后,2014年正式發(fā)表[33],又于2020年修訂為《中國護士倫理準(zhǔn)則》,用于指導(dǎo)護士的倫理實踐[2]?！吨袊o士倫理準(zhǔn)則》是一個新興事物,尚存在適用場景區(qū)分不明確、實操性較弱、推廣力量不足等問題[34]。這些情況可能會影響《中國護士倫理準(zhǔn)則》的推廣和落實。劉丹等[35]按照J(rèn)CI有關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)對某三級綜合性醫(yī)院進行檢查,發(fā)現(xiàn)其存在管理組織不健全、護士倫理意識薄弱、護患溝通效果不佳、倫理培訓(xùn)教育不足等問題,于是成立護理倫理管理小組進行相關(guān)工作的整改和完善,最終提升了全院護理管理者及護理人員的倫理素養(yǎng)。國外對護理倫理決策的研究相較于我國更廣泛和深入,可以為我國護理倫理決策的研究提供借鑒。但我國在借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗時要注意文化差異,明確我國護士的倫理實踐需遵循《中國護士倫理準(zhǔn)則》。我國護理管理者應(yīng)更加重視對護士倫理實踐的管理,結(jié)合中國的本土文化逐步在醫(yī)院內(nèi)推廣落實《中國護士倫理準(zhǔn)則》。

5 結(jié)語

目前,我國護士倫理決策能力尚有待提高,影響護士倫理決策能力的因素較多,其中學(xué)校教育、醫(yī)院培訓(xùn)及護士自身認(rèn)知是最主要的影響因素。建議探索和實施提高護士倫理決策能力的干預(yù)措施,如改革學(xué)校教育中護理倫理學(xué)的教學(xué)模式、加強醫(yī)院護理倫理繼續(xù)教育、推廣落實《中國護士倫理準(zhǔn)則》等。未來研究者應(yīng)根據(jù)影響因素,結(jié)合研究對象的實際情況,不斷探索提高護士倫理決策能力的培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式,進一步開發(fā)有效的評價指標(biāo)以檢測培訓(xùn)的有效性。