普之于眾惠之于民“滬惠?！眻?jiān)守初心持續(xù)優(yōu)化

翟文君 本刊見習(xí)記者

黨的二十大報(bào)告提出要健全社會(huì)保障體系，明確“多層次社會(huì)保障體系更加健全”為我國(guó)未來五年健全社會(huì)保障體系的主要目標(biāo)任務(wù)。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出要健全醫(yī)療保障體系，完善全民醫(yī)保體系。2023 年，惠民?！傲窃敝畡?shì)不減，在增量擴(kuò)面的同時(shí)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，成為我國(guó)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的一大亮點(diǎn)。

為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神，不斷完善覆蓋廣大市民的醫(yī)療保障體系，6 月20日，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)、保險(xiǎn)學(xué)會(huì)召開主題為“聚焦一老一新一青‘滬惠?！掷m(xù)優(yōu)化普惠為民”的媒體調(diào)研會(huì)，保險(xiǎn)監(jiān)管、業(yè)界、學(xué)界、客戶代表與媒體共同交流“滬惠保”運(yùn)營(yíng)及服務(wù)情況。

堅(jiān)守初心錨定普惠保險(xiǎn)準(zhǔn)公益性

近年來，上海保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，在國(guó)家金融監(jiān)督管理總局和上海市委、市政府的大力支持下，在上海銀保監(jiān)局和上海市醫(yī)保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，勇于創(chuàng)新、積極實(shí)踐，穩(wěn)妥推進(jìn)“滬惠?！眲?chuàng)新發(fā)展。兩年來，“滬惠保”覆蓋近1400萬人次，累計(jì)賠付超11億元，惠及42萬人次，有效減輕了投保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，獲得了良好的社會(huì)反響，真正做到“普之于眾，惠之于民”。

上海銀保監(jiān)局人身險(xiǎn)處處長(zhǎng)黃麗表示，2023版“滬惠?！眻?jiān)守初心，保險(xiǎn)共保體更加優(yōu)化，保險(xiǎn)方案更加普惠，保險(xiǎn)理賠更加便捷，保險(xiǎn)服務(wù)更加豐富，同時(shí)，聚焦“新市民”的健康需求，彰顯上海市金融服務(wù)的包容與溫度。未來，希望保險(xiǎn)公司能更多地發(fā)揮主體作用，與企業(yè)建立更多的聯(lián)系和合作，到建筑企業(yè)、快遞服務(wù)企業(yè)等“新市民”集中的企業(yè)中去，持續(xù)加大宣傳力度，讓更多的“新市民”在上海工作生活期間能夠享受到“滬惠保”的惠民保障服務(wù)?！皽荼！蹦哿藦V大市民的期許，上海保險(xiǎn)業(yè)要秉持“我為人人，人人為我”的惠民利民理念，錨定惠民保產(chǎn)品的準(zhǔn)公益性，堅(jiān)持商業(yè)可持續(xù)性，提升理賠服務(wù)便捷性，保證廣泛的人群觸達(dá)，持續(xù)為守護(hù)人民健康和構(gòu)建和諧社會(huì)作出積極貢獻(xiàn)。

上海市醫(yī)保局待遇處副處長(zhǎng)陳丹沛表示，為更好地推進(jìn)“滬惠?！背掷m(xù)深入發(fā)展，醫(yī)保部門將繼續(xù)給予醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金為本人及家庭成員購(gòu)買“滬惠?！钡恼咧С?，在保證個(gè)人隱私和數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，積極協(xié)助共保體，實(shí)現(xiàn)“滬惠保”投保、理賠、服務(wù)等全過程數(shù)據(jù)共享和應(yīng)用賦能。同時(shí)，為進(jìn)一步提升理賠服務(wù)體驗(yàn)，醫(yī)保部門將加強(qiáng)與上海市大數(shù)據(jù)中心、中國(guó)銀保信的數(shù)據(jù)共享，探索推動(dòng)實(shí)現(xiàn)主動(dòng)理賠，幫助群眾更加快速、便捷地獲得服務(wù)，把好事辦好。

上海已經(jīng)建立起基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度，通過職工醫(yī)保、居民醫(yī)保解決基礎(chǔ)性醫(yī)療保障問題，通過大病保險(xiǎn)等進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，通過醫(yī)療救助解決特殊困難群體的兜底性保障問題。同時(shí)，上海市醫(yī)保局支持鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，與基本醫(yī)保互補(bǔ)銜接，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展完善。

持續(xù)優(yōu)化“滬惠?！本劢埂袄稀⑿?、青”群體

“滬惠?！惫脖ｓw首席承保公司太保壽險(xiǎn)代表、太保壽險(xiǎn)上海分公司政保部總經(jīng)理李穎婕分享了“滬惠?！钡恼w運(yùn)營(yíng)情況和專屬服務(wù)情況。從整體運(yùn)營(yíng)情況來看，“滬惠保”運(yùn)行兩年多來，累計(jì)賠付超11億元，受理案件數(shù)超39 萬件，惠及數(shù)十萬個(gè)家庭，平均結(jié)案時(shí)間為2.4天?！皽荼！北Ｕ县?zé)任穩(wěn)中有增，覆蓋參保人數(shù)穩(wěn)步提升，以民為本、便民利民、保本微利、成本可控，持續(xù)聚焦“老、新、青”群體，從呱呱墜地的新生兒到百歲老人，不限年齡、職業(yè)和健康條件，聚焦上?！靶率忻瘛比后w的健康需求，對(duì)物流配送、外賣快遞、網(wǎng)約車等企業(yè)的外來務(wù)工人員，開放“滬惠?！率忻癜妗保袑?shí)增強(qiáng)“新市民”群體的歸屬感，真正做到老少皆宜、普惠全民。

從參保數(shù)據(jù)來看，“滬惠保”刷新了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)保預(yù)約紀(jì)錄，截至6月20 日，參保人數(shù)達(dá)450 萬，參保率超23%，每四個(gè)上?；踞t(yī)保參保人中就約有一人投保。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的比例接近6∶1，反映出上海地區(qū)就業(yè)人員的保險(xiǎn)意識(shí)有所增強(qiáng)；以家庭為單位的參保人數(shù)超347萬人，占比超78%，說明“滬惠?！备欣谌夜矟?jì)，為家庭構(gòu)筑全面健康保障；有352 萬人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付，占總?cè)藬?shù)的79%，表現(xiàn)出醫(yī)保個(gè)人賬戶支付是首選支付渠道。

從理賠數(shù)據(jù)來看，特定住院自費(fèi)責(zé)任賠付94849萬元，特定高額藥品責(zé)任賠付13512萬元，質(zhì)子重離子醫(yī)療責(zé)任賠付4852 萬元，海外特殊藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金125 萬元，CAR-T治療藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金1750萬元，“滬惠保”通過五大保障責(zé)任，全方位守護(hù)上海市民。最高賠付年齡102歲，最低賠付年齡0歲，從新生兒到百歲老人，“滬惠?！睘槿挲g段市民保駕護(hù)航。

“滬惠?！惫脖ｓw公司代表、中國(guó)人壽上海市分公司健康保險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理胡盛峰分享了“滬惠?！迸c普惠保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展情況?！皽荼！弊鳛槌鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，本身就是上海普惠保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展的產(chǎn)物?！皽荼！本哂信c上?；踞t(yī)保緊密銜接、價(jià)格惠民、有效補(bǔ)充上海多層次社會(huì)保障制度等三大專屬特點(diǎn)。作為上海多層次醫(yī)療保障體系中的一塊拼圖，“滬惠?！蓖ㄟ^與上海醫(yī)保政策、醫(yī)保操作方式緊密銜接，深入宣傳，真真正正做到普惠于民。未來，“滬惠?！边€將繼續(xù)緊密銜接上?；踞t(yī)保，加大宣傳力度，讓惠民保障深入人心。

上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑教授表示，惠民保應(yīng)當(dāng)定位在“補(bǔ)充”和“普惠”上，而惠民保的“惠民”屬性體現(xiàn)在投保要求、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠獲得感、服務(wù)水平等多個(gè)維度?！皽荼！笔侨珖?guó)眾多惠民保產(chǎn)品之一，從2022 版“滬惠?！辟r付年齡分布情況來看，51 歲及以上年齡段群體占到總賠付人群的62%，這些正是疾病發(fā)生率升高、商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的群體，“滬惠?！蹦軌蚝芎玫貜浹a(bǔ)傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的未盡之處?！皽荼！弊鳛榛菝癖５囊粡埫?，良好的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)以及眾多創(chuàng)新模式均很好地說明了它的惠民屬性。“滬惠?！钡陌l(fā)展也可以為健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供更多數(shù)據(jù)支持和產(chǎn)品創(chuàng)新實(shí)踐。

關(guān)注個(gè)體不斷提高理賠服務(wù)質(zhì)量

為更深入地分析和優(yōu)化“滬惠?！钡睦碣r質(zhì)量和服務(wù)效果，會(huì)議邀請(qǐng)了部分客戶代表分享“滬惠保”的理賠經(jīng)歷。

客戶代表陸先生在確診鼻咽癌后進(jìn)行了質(zhì)子重離子放射治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用27.8萬元，根據(jù)“滬惠?！钡睦碣r條款，陸先生獲得了約19.5萬元的理賠款。陸先生表示，在購(gòu)買“滬惠?！睍r(shí)已經(jīng)了解到質(zhì)子重離子放射治療方式，這種治療方式比傳統(tǒng)的化療效果更好、副作用更低；在不幸患病后，很及時(shí)地獲得了“滬惠?！崩碣r款，極大地減輕了家庭支出負(fù)擔(dān)，也提高了保險(xiǎn)意識(shí)。

客戶代表唐女士的母親確診了淋巴瘤，需要使用CAR-T 療法治療。唐女士的母親治療效果良好，但家庭醫(yī)療支出總計(jì)120 萬元左右，根據(jù)“滬惠保”的理賠條款，唐女士的母親獲得了50 萬元左右的理賠款。唐女士表示，非常感謝自己能夠與“滬惠保”相遇，在未罹患大病時(shí)為家里的長(zhǎng)輩及時(shí)購(gòu)買了“滬惠?！?，同時(shí)希望有家人罹患大病的家庭要勇敢與病魔斗爭(zhēng)，相信目前的醫(yī)療水平和“滬惠?！钡谋Ｕ纤?。

“滬惠?！睂⒈谐跣?，持續(xù)關(guān)注個(gè)體，為投保人解決急難愁盼的醫(yī)療資金問題?！皽荼！蔽磥淼某掷m(xù)健康運(yùn)營(yíng)需要共保體堅(jiān)持保本微利、讓利于民。2023版“滬惠?！贝蠓黾颖ｎ~且保費(fèi)不變的發(fā)展趨勢(shì)符合上海市民對(duì)普惠保險(xiǎn)低保費(fèi)、高保額的期望。同時(shí)，“滬惠保”堅(jiān)持科技賦能，讓數(shù)據(jù)多跑腿、客戶少跑路，讓客戶在投保和理賠時(shí)感受到便捷；主動(dòng)積極地拓展多種服務(wù)形式，提高惠民為民的服務(wù)意識(shí)，完善惠民為民的服務(wù)體系，為特殊群體，如行動(dòng)不便的老年人等提供上門服務(wù)。據(jù)了解，“滬惠?！惫脖ｓw將繼續(xù)與上海市醫(yī)保局合作，不斷探索提升“主動(dòng)理賠”“回溯理賠”質(zhì)效，通過加強(qiáng)與高校、線上媒體等合作，努力提升大學(xué)生等青年群體的參保率，更好地推進(jìn)“滬惠?！背掷m(xù)運(yùn)營(yíng)和發(fā)展優(yōu)化。

“滬惠?！弊鳛橐豢钌虾５貐^(qū)具有準(zhǔn)公益性的普惠保險(xiǎn)，它的責(zé)任范圍比較精準(zhǔn)，與基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)范圍互不重疊，相互補(bǔ)充，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的有益嘗試和探索。在投保人群覆蓋面足夠廣的前提下，能夠做到“便宜有好貨”。上海保險(xiǎn)業(yè)將繼續(xù)深入貫徹黨的二十大精神，不斷探索、深入研究相關(guān)舉措，堅(jiān)持“滬惠?！睖?zhǔn)公益性的特點(diǎn)，繼續(xù)踐行“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，不斷提高上海市民的保險(xiǎn)意識(shí)和參保積極性，提供更高水平的普惠型保險(xiǎn)保障。