IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎的臨床特征及復(fù)發(fā)的影響因素

曹 卉,曹仕瓊,高雨彤,杜 凡

曹卉,曹仕瓊,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院消化內(nèi)科 湖北省武漢市 430066

高雨彤,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院病理科 湖北省武漢市 430022

杜凡,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 湖北省武漢市 430022

0 引言

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)是一種由自身免疫介導(dǎo)的罕見胰腺炎.AIP的發(fā)病機制尚不完全清楚,其臨床表現(xiàn)也是非特異性的.AIP的國際共識診斷標(biāo)準(zhǔn)(international consensus diagnostic criteria,ICDC)把它分為兩種亞型: 淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis,LPSP)和特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎(idiopathic duct-centric pancreatitis,IDCP).LPSP即IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎(IgG4 related autoimmune pancreatitis,IgG4-AIP)是亞洲國家AIP的主要類型[1].目前認(rèn)為IgG4-AIP是免疫球蛋白G4相關(guān)疾病(IgG4-RD)在胰腺的表現(xiàn).IgG4-AIP的影像學(xué)表現(xiàn)多為胰腺腫大,臨床上易誤診為胰腺腫瘤性病變.IgG4-AIP缺乏國際上普遍認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn),在臨床上仍有很多問題未解決.IgG4-AIP的鑒別診斷對于臨床醫(yī)生仍具有挑戰(zhàn)性.糖皮質(zhì)激素治療IgG4-AIP的指征及療程仍存爭議[2].糖皮質(zhì)激素治療后部分患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā),對于其復(fù)發(fā)的影響因素及復(fù)發(fā)后治療策略尚無明確的共識[3-5].因此,本研究通過回顧性分析IgG4-AIP的臨床特征、確診方法、治療經(jīng)過及部分復(fù)發(fā)病例的相關(guān)影響因素,旨在提高對此類疾病的認(rèn)識和診療,降低其誤診率及復(fù)發(fā)率.

1 材料和方法

1.1 材料 我們回顧性分析了2018-01/2022-01在武漢協(xié)和醫(yī)院收治的46例確診IgG4-AIP患者的臨床資料.根據(jù)ICDC標(biāo)準(zhǔn),IgG4-AIP的診斷需綜合6個方面,分別是胰腺實質(zhì)影像學(xué)、胰管影像學(xué)、血清學(xué)、胰外器官受累、組織學(xué)以及對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)[2].納入患者經(jīng)武漢協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn).

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集: (1)一般資料: 年齡、性別、年齡、平均病程、質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史;(2)身體首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、伴隨疾病等;(3)輔助檢查: 實驗室檢查: 免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4,IgG4)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白(globulin,GLB)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase,GGT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、淀粉酶(amylase,AMY)、糖類抗原199(carbohydrate antigen199,CA199)、抗核抗體(antinuclear antibody,ANA);影像學(xué)檢查: 電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)(endoscopic ultrasonography,EUS);組織病理學(xué)檢查.(1)AIP治療方法: 本研究納入患者均參照國際診治指南進(jìn)行規(guī)范性治療.糖皮質(zhì)激素治療方案包括兩種,方案一: 按常規(guī)糖皮質(zhì)激素起始劑量40 mg/d,治療(2-4) wk后患者病情不同程度好轉(zhuǎn),如血生化(肝功能、IgG、IgG4)水平下降、影像學(xué)(CT、MRCP、ERCP)好轉(zhuǎn)、癥狀減輕或消失等,根據(jù)情況每(1-2) wk遞減5 mg/wk,在(2-3) mo的時間內(nèi),劑量逐漸減少到維持劑量,通常為(5-10) mg/d.方案二: 按常規(guī)糖皮質(zhì)激素起始劑量40 mg/d,持續(xù)4 wk,然后逐漸減少5 mg/wk,直到停止[6];(2)臨床療效評定: 有效: 患者臨床癥狀及體征較之前有明顯減輕,用藥4 wk后AST、ALT、GGT、ALP、IgG4等化驗水平下降50%,或影像學(xué)提示胰腺、胰管、膽管等病變情況較前減輕.無效: 患者臨床癥狀及體征未見明顯好轉(zhuǎn)或治療過程中病情加重.

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)計量資料以mean±SD或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示.在分析影響因素時,用Logistic多因素回歸模型進(jìn)行分析.

2 結(jié)果

2.1 一般資料 46例患者中男性42例(91.3%),女性4例(8.7%),男女比例為10.5:1;平均年齡(56.8±12.5)歲;平均病程(21.6±5.8) mo;身體質(zhì)量指數(shù): (22.7±4.7) kg/m2;有吸煙史患者14例(30.4%);有飲酒史患者12例(26.0%).

2.2 臨床特點 臨床表現(xiàn)以梗阻性黃疸最為常見為32例(69.5%).其余常見癥狀依次為: 上腹痛31例(67.3%),腹脹28例(60.8%),納差27例(58.6%),乏力26例(56.5%),體重下降24例(52.1%),15例(32.6%)患者合并糖尿病;14例(30.4%)患者合并胰源性門脈高壓;6例(13.0%)患者合并胃底靜脈曲張;24例(52.1%)患者合并了胰外器官受累,最常見的胰外為膽管受累16例(34.7%),淋巴結(jié)受累11例(23.9%),肝臟受累6例(13.0%),肺臟受累4例(8.7%),前列腺受累3例(6.5%),腮腺受累3例(6.5%),舌下腺受累2例(4.3%),頜下腺受累1例(2.2%),腎臟受累1例(2.2%)(表1).

2.3 實驗室檢查 42例(91.3%)血清IgG4數(shù)值高于正常值,34例(73.9%)血清IgG4數(shù)值高于正常值2倍以上,平均值為(9.3±6.3) g/L;18例完善IgG檢查的患者中9例(50.0%)升高,平均值為(16.0±5.3) g/L;44例完善GLB檢查的患者中22例(50.0%)升高;26例(56.5%)ALP升高;28例 (60.8%)GGT升高;29例(63.0%)ALT升高;24例(52.1%)AST升高;45例完善TBIL檢查的患者中30例(66.6%)升高;35例完善AMY檢查的患者中13例(37.1%)升高;33例完善CA199檢查的患者中7例(21.2%)升高(表2).20例完善ANA檢查的患者中7例(35.0%)陽性.

表1 IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎IgG4-AIP患者的一般情況及臨床特點

表2 IgG4-AIP患者的實驗室檢查

2.4 影像學(xué)檢查 CT/MRI/MRCP: 44例患者行CT/MRI/MRCP檢查.胰腺的典型表現(xiàn)包括胰腺實質(zhì)彌漫性腫脹,呈臘腸狀23例(52.3%);胰腺實質(zhì)局灶腫大19例(43.2%),其中胰頭腫大12例(27.3%),胰體、胰尾腫大7例(15.9%);胰腺萎縮2例(4.5%)(圖1).胰管多發(fā)狹窄,粗細(xì)欠均勻,串珠樣改變5例(11.3%),胰管擴張11例(25.0%),膽總管狹窄15例(34.1%),肝內(nèi)外膽管擴張6例(13.6%),腹膜后纖維化1例(2.3%),胰源性門脈高壓14例(31.8%).

圖1 IgG4-AIP患者CT檢查表現(xiàn).A: 患者CT顯示胰腺彌漫性腫脹;B: 患者CT顯示胰頭實質(zhì)局灶腫大;C: 患者CT顯示胰腺萎縮.IgG4-AIP: IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎.

PET/CT: 8例患者行PET-CT檢查,其中5例(62.5%)患者胰腺腫脹,代謝彌散異常增高;3例(37.5%)患者胰頭明顯腫大,密度彌漫性減低,代謝彌散增高;1例(12.5%)患者肺門、肝門、肝胃間隙、胰腺、腸系膜腹膜后、雙側(cè)髂內(nèi)外大淋巴結(jié)增大、腮腺、舌下腺、肺小葉間隔代謝增高.

ERCP: 16例患者行ERCP檢查,12例(75%)患者有膽總管狹窄,6例(37.5%)患者有胰管狹窄(圖2).

圖2 IgG4-AIP患者ERCP檢查表現(xiàn).患者ERCP顯示胰管不規(guī)則狹窄,管壁粗糙.IgG4-AIP: IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎;ERCP: 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù).

EUS: 33例患者行EUS檢查,表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫脹,低回聲改變24例(72.7%);局限性低回聲病灶8例(24.4%),其中胰頭局限性低回聲病灶4例,胰體局限性低回聲病灶1例,胰尾局限性低回聲病灶1例;胰腺萎縮1例(3.0%).膽總管管壁增厚,呈三明治樣改變10例;胰管擴張7例(表3).

表3 IgG4-AIP患者的影像學(xué)表現(xiàn)

2.5 組織病理學(xué)檢查 共31例患者獲得胰腺組織病理學(xué)檢查,25例(80.6%)患者行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,EUS-FNA),5例(16.1%)患者行胰腺切除手術(shù),1例(3.2%)患者行剖腹探查術(shù)中胰腺穿刺術(shù)(表4).另外,1例患者行經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)獲得肝臟組織病理學(xué)檢查.28例(90.3%)患者胰腺組織病理示淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,20例(64.5%)患者胰腺組織病理示纖維組織增生,9例(29%)患者胰腺組織病理示胰腺腺泡萎縮(圖3),16例(51.6%)患者胰腺組織病理免疫組化示大量IgG4陽性漿細(xì)胞(大于10個每高倍鏡視野),2例(6.5%)患者胰腺組織病理示閉塞性靜脈炎(表5).1例肝臟穿刺患者表現(xiàn)為纖維組織增生,淋巴細(xì)胞浸潤,大量IgG4陽性細(xì)胞(大于10個每高倍鏡視野).

表5 IgG4-AIP患者的胰腺組織病理表現(xiàn)

圖3 IgG4-AIP患者超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺圖像及病理學(xué)檢查結(jié)果.A: 患者超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺圖像;B: 患者病理圖片: 胰腺腺泡萎縮伴間質(zhì)廣泛纖維化(×40);C: 患者病理圖片: 以漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(×100);D: 患者病理圖片: IgG4染色呈陽性(×200).IgG4-AIP: IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎.

2.6 治療與隨訪 38例(82.6%)患者接受了糖皮質(zhì)激素治療,其中,24例(52.2%)患者接受單純糖皮質(zhì)激素治療,6例(13.0%)患者接受糖皮質(zhì)激素及ERCP膽管支架置入術(shù),2例(4.4%)患者接受糖皮質(zhì)激素及ERCP胰管支架及膽管支架置入術(shù),1例(2.2%)患者接受糖皮質(zhì)激素及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD),1例(2.2%)患者接受糖皮質(zhì)激素及PTCD及ERCP膽管支架置入術(shù)治療,3例(10.9%)患者接受糖皮質(zhì)激素及胰腺切除手術(shù),1例(2.2%)患者接受糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療.38例患者糖皮質(zhì)激素治療后均獲得臨床緩解.29例患者病情好轉(zhuǎn)后停用糖皮質(zhì)激素,9例患者接受糖皮質(zhì)激素長期小劑量維持治療.另外,3例(6.5%)患者接受單純ERCP胰管支架及膽管支架置入術(shù),1例(2.2%)患者接受單純ERCP胰管支架置入術(shù),2例(4.4%)患者接受單純胰腺切除手術(shù),1例(2.2%)患者接受保肝、減黃治療,1例(2.2%)患者未接受治療(表6).

表6 IgG4-AIP患者的治療方案

38例糖皮質(zhì)激素治療誘導(dǎo)緩解的患者中有14例(36.8%)患者復(fù)發(fā),其中10例(71.4%)患者在減停糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā),患者停用激素后至復(fù)發(fā)的時長在(1-22) mo之間,另外4例(28.6%)患者在小劑量激素維持治療期間復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)表現(xiàn)分別為: 5例復(fù)發(fā)黃疸,3例復(fù)發(fā)急性胰腺炎,2例復(fù)發(fā)腹痛,2例復(fù)發(fā)腹脹,1例胰腺外器官復(fù)發(fā)(腮腺、舌下腺、淋巴結(jié)腫大,肺小葉間隔),1例患者復(fù)發(fā)IgG4明顯升高.復(fù)發(fā)患者13例(92.8%)再次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療或糖皮質(zhì)激素加量治療,1例(7.2%)患者加用免疫抑制劑,均再次達(dá)到緩解(圖4).

圖4 彌漫性腫大IgG4-AIP患者治療過程MRI檢查對比圖. A: 治療前,胰腺彌漫性腫脹,呈臘腸樣;B: 治療3 mo后緩解,胰腺實質(zhì)明顯縮小;C: 復(fù)發(fā),胰腺腫脹較前次加重;D: 再緩解,胰腺未見明顯腫脹.IgG4-AIP: IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎.

2.7 IgG4-AIP復(fù)發(fā)的多因素分析 我們將影響因素包括梗阻性黃疸、體重下降、腹痛、糖尿病、胰外器官受累、硬化性膽管炎、胰源性門脈高壓、急性胰腺炎、自身免疫性肝病、血清IgG4大于2倍、彌漫型、局灶型、小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療納入建立Logistic 回歸模型,回歸過程采用逐步后退法,以進(jìn)行自變量的選擇和剔除,結(jié)果顯示胰源性門脈高壓(OR: 7.399,95%CI: 1.279-42.788,P<0.05)、胰外器官受累(OR: 6.264,95%CI: 1.144-34.304,P<0.05)、小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療(OR: 0.199,95%CI: 0.035-1.132,P<0.05)被保留入回歸模型中(表7).

表7 IgG4-AIP復(fù)發(fā)多因素逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

AIP是一種臨床罕見疾病.1961年有研究發(fā)表了第一例關(guān)于AIP的報告[7].2001年日本首次發(fā)現(xiàn)一部分AIP患者IgG4水平升高,認(rèn)為其中一種是IgG4相關(guān)性AIP[8].近年來越來越多關(guān)于IgG4-AIP的研究出現(xiàn),中國是胰腺疾病高發(fā)地區(qū),有相對較多的IgG4-AIP 患者.2008年中國發(fā)表了第一篇關(guān)于AIP的臨床研究報告[9].在以往中國、日本、意大利的研究中男性患者分別占86.2%、74.6%、66.9%,患者的平均年齡分別為55.7歲、68.1歲、62.5歲[10-12].本研究中男性患者的比例為91.3%高于日本、意大利及以往中國的研究結(jié)果.本研究中患者平均年齡56.8歲,較日本和意大利患者更年輕,與以往中國的研究結(jié)果相似.與之前的研究類似,本研究中最常見的臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸(69.5%)、上腹痛(67.3%)、腹脹(60.8%)、納差(58.6%)、乏力(56.5%)、體重下降(52.1%)[10-12].

2012年中國的研究顯示IgG4-AIP的合并癥以慢性膽囊炎(47.22%)和糖尿病(16.67%)最常見[10].日本研究報告顯示在AIP患者最常見的合并癥是糖尿病(43%-68%)[13,14].本研究中最常見的合并癥也是糖尿病(32.6%),同時發(fā)現(xiàn)合并胰源性門脈高壓(30.4%)和胃底靜脈曲張(13%)的患者也較多.意大利研究顯示胰外最常見受累器官依次是膽管(39.6%)、唾液腺(7.5%)、腎(11.3%)、淋巴結(jié)(9.4%)、腹膜后纖維化(1.9%)、肺(7.5%)[12].本研究中常見胰外受累器官為膽管(34.7%)、淋巴結(jié)(23.9%)、肝臟(13.0%)、唾液腺(13.0%)、肺臟(8.7%)、前列腺(6.5%)、腎臟(2.2%).

血清學(xué)檢查對IgG4-AIP的診斷及治療后隨訪的復(fù)查具有重要臨床意義.IgG4是IgG4-AIP的重要診斷依據(jù)之一,在中國的研究中84.21%患者血清IgG4水平大于2倍正常上限,日本的研究結(jié)果示84.5%患者血清IgG4水平升高,58.5%患者IgG升高,32.6%患者ANA呈陽性[11,15].本研究中73.9%患者血清IgG4水平顯著升高且均大于2倍正常上限,50%患者IgG升高,35%患者%ANA呈陽性.

影像學(xué)檢查(CT/MRI/MRCP)在IgG4-AIP的診斷中同樣起著重要作用.40%-60%患者可以見到IgG4-AIP的影像學(xué)典型特征,為胰腺實質(zhì)彌漫性增大[1].本研究中52.3%患者表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)彌漫性增大,與以往研究結(jié)果結(jié)果類似.本研究中43.2%患者表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)局灶腫大.在另一項中國的研究中41.6%患者表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)局灶腫大.局灶型IgG4-AIP患者容易被誤診為胰腺癌,從而行胰腺切除手術(shù)[16,17].胰管多發(fā)狹窄也是診斷IgG4-AIP的重要依據(jù),可以用來鑒別IgG4-AIP和胰腺癌.在以往的研究16.0%患者胰管狹窄伴明顯的上游擴張(管腔寬度>5 mm)[18].45.5%的IgG4-AIP患者胰管擴張[10].在我們的研究中,11.3%的患者顯示胰管多發(fā)狹窄,25%的患者胰管擴張.全身PET/CT有助于檢查IgG4-AIP相關(guān)的胰外器官受累的情況,并監(jiān)測疾病的活動,但對鑒別胰腺惡性腫瘤與IgG4-AIP并無根本性作用[19].本研究中患者PET/CT表現(xiàn)為患者胰腺代謝彌散異常增高與胰腺癌的表現(xiàn)并無差別,但發(fā)現(xiàn)1例患者肺門、肝門、肝胃間隙、腸系膜腹膜后、雙側(cè)髂內(nèi)外大淋巴結(jié)增大、腮腺、舌下腺、肺小葉間隔代謝增高,應(yīng)考慮IgG4-AIP胰外器官受累表現(xiàn).ERCP提示大約80-90%的IgG4-AIP患者表現(xiàn)為膽總管不同程度的狹窄[20].本研究中75%患者有膽總管狹窄,上游膽管擴張的膽管受累典型改變.盡管ERCP可以準(zhǔn)確檢查出AIP膽管的特征性改變,但是ERCP通常只適用于需要介入治療胰膽管梗阻的病例[21].AIP的EUS檢查典型特征為胰腺彌漫性低回聲改變,胰腺局灶性低回聲腫塊,胰腺萎縮[22].本研究中72.7%的患者EUS檢查表現(xiàn)為胰腺彌漫性低回聲改變,24.2%的患者表現(xiàn)為局灶性低回聲腫塊,3.0%的患者表現(xiàn)為胰腺萎縮.EUS的優(yōu)勢是兼有診斷及穿刺活檢的作用,EUS-FNA是獲得胰腺組織病理學(xué)的常用及重要手段[23].

胰腺組織學(xué)獲取方式多樣,包括EUS-FNA、手術(shù)切除活檢、經(jīng)皮胰腺穿刺活檢、ERCP活檢等方式.EUSFNA是一種檢測胰腺腫塊高度敏感的方法,及時檢查有時可以避免不必要的胰腺外科手術(shù)[16,17].本研究中80.6%的患者采用EUS-FNA的方式獲得胰腺組織.本研究中90.3%患者病理示淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,51.6%患者示大量IgG4陽性漿細(xì)胞(大于10個每高倍鏡視野),64.5%患者病理示纖維組織增生,6.5%患者病理示閉塞性靜脈炎.有研究表明在慢性胰腺炎和胰腺癌中也可見少量的IgG4陽性細(xì)胞,而大量的IgG4陽性細(xì)胞浸潤是IgG4-AIP所特有的[24].

IgG4-AIP的主要治療藥物是糖皮質(zhì)激素.根據(jù)來自10個國家的1064例AIP患者的大型多中心研究發(fā)現(xiàn),99% IgG4-AIP患者用糖皮質(zhì)激素治療后可達(dá)到臨床緩解,71% IgG4-AIP伴黃疸患者需要短期內(nèi)置入胰膽道支架.IgG4-AIP患者接受糖皮質(zhì)激素治療后的復(fù)發(fā)率高達(dá)31%.對于復(fù)發(fā)病例重新開始用糖皮質(zhì)激素治療或者加用免疫抑制劑治療,如硫唑嘌呤可以有效地誘導(dǎo)緩解[3,25].本研究中82.6%患者接受了糖皮質(zhì)激素治療,均達(dá)到臨床緩解.28.3% IgG4-AIP伴黃疸患者需要置入胰膽道支架.36.8%患者接受糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā),同樣呈高復(fù)發(fā)性.大多數(shù)(71.4%)是在停用糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā).92.8%復(fù)發(fā)患者重新或者加量使用糖皮質(zhì)激素治療,7.2%復(fù)發(fā)患者加用免疫抑制劑治療,可再次達(dá)到緩解.

我們研究發(fā)現(xiàn)Logistic多因素回歸分析示復(fù)發(fā)的危險因素是胰源性門脈高壓和胰外器官受累,小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療可以預(yù)防復(fù)發(fā).一項2019年的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)血清IgG4水平續(xù)升高、胰外器官受累是IgG4-AIP復(fù)發(fā)的危險因素.糖皮質(zhì)激素維持治療超過1年可以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險[26].日本多項研究表明血清IgG4水平持續(xù)升高、胰腺彌漫增大、硬化性膽管炎伴梗阻性黃疸可能是IgG4-AIP復(fù)發(fā)的影響因素.糖皮質(zhì)激素維持治療IgG4-AIP患者的復(fù)發(fā)率明顯低于糖皮質(zhì)激素治療后停藥IgG4-AIP患者的復(fù)發(fā)率[25,27,28].有日本專家建議使用低劑量(2.5-7.5) mg/d糖皮質(zhì)激素至少維持治療3年,但目前維持治療的時間仍然存在爭議[6].本研究中患者停用激素后至復(fù)發(fā)的時長在(1-22) mo之間,那么我們建議低劑量的糖皮質(zhì)激素至少需維持22 mo.

4 結(jié)論

總之,IgG4-AIP是一種IgG4相關(guān)性疾病,它的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床上有時容易被誤診為胰腺癌.IgG4-AIP的主要血清學(xué)特點為IgG4升高.IgG4-AIP的影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為胰腺彌漫腫脹或局部腫大,伴膽胰管狹窄.IgG4-AIP患者可通過EUS-FNA的方式安全有效地獲得組織病理.典型的IgG4-AIP病理學(xué)檢查示胰腺纖維組織增生,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,胰腺腺泡萎縮病理改變,免疫組化法示大量IgG4陽性漿細(xì)胞.糖皮質(zhì)激素治療IgG4-AIP有效,但在停藥后容易復(fù)發(fā).Logistic多因素回歸分析示復(fù)發(fā)的危險因素是胰源性門脈高壓和胰外器官受累,小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療可以預(yù)防復(fù)發(fā).因此,我們建議對有復(fù)發(fā)危險因素的患者進(jìn)行小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療.

但本研究仍具有一定局限性.首先,本研究納入的少部分IgG4-AIP病例未獲得病理結(jié)果,IgG4水平1-2倍正常上線可能會與其他類型 AIP病例出現(xiàn)混淆;其次,本研究對納入的IgG4-AIP病例最低隨訪時間12 mo,這可能導(dǎo)致存在沒有足夠時間檢測到復(fù)發(fā)的病例;最后,本研究對納入IgG4-AIP病例數(shù)量有限可能會影響部分研究結(jié)果.在今后的工作中,我們將繼續(xù)優(yōu)化隊列,擴大樣本量,延長隨訪時間,獲得更多更可靠的臨床資料,以期對這一類疾病的診治獲得更多的臨床經(jīng)驗.

文章亮點

實驗背景

IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎(IgG4 related autoimmune pancreatitis,IgG4-AIP)與組織/血清IgG4升高密切相關(guān),被認(rèn)為是IgG4相關(guān)性疾病的胰腺表現(xiàn).目前對該疾病的認(rèn)識仍然不足.總結(jié)我國IgG4-AIP的臨床特征及治療預(yù)后,對疾病的早期診斷及治療具有重要意義.

實驗動機

本研究收集確診IgG4-AIP患者的臨床資料,分析疾病的臨床特征,探索疾病復(fù)發(fā)的危險因素,以提高對IgG4-AIP的全面認(rèn)識,為疾病的診療提供幫助.

實驗?zāi)繕?biāo)

通過回顧性分析IgG4-AIP的臨床特征、確診方法、治療經(jīng)過及部分復(fù)發(fā)病例的相關(guān)影響因素,旨在加強對疾病的了解,可以為醫(yī)生提供診斷依據(jù),對于制定治療計劃和預(yù)測預(yù)后也具有指導(dǎo)意義.

實驗方法

本研究分析了IgG4-AIP的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、胰腺影像學(xué)結(jié)果、治療方案、復(fù)發(fā)的危險因素.計量資料以mean±SD或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示.在分析影響因素時,用Logistic多因素回歸模型進(jìn)行分析.

實驗結(jié)果

本研究達(dá)到實驗?zāi)康?研究發(fā)現(xiàn)IgG4-AIP患者男性患者較女性多,梗阻性黃疸為IgG4-AIP最常見的臨床表現(xiàn),最常見的胰外受累器官為膽管,大多數(shù)IgG4-AIP患者血清IgG4數(shù)值高于正常值.胰腺的影像學(xué)典型表現(xiàn)包括胰腺實質(zhì)彌漫性腫脹、胰腺實質(zhì)局灶腫大、胰腺萎縮.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢是最常用獲取胰腺病理組織的方式.胰腺組織病理免疫組化示大量IgG4陽性漿細(xì)胞.糖皮質(zhì)激素是治療IgG4-AIP的主要藥物,糖皮質(zhì)激素治療緩解后復(fù)發(fā)的危險因素是胰源性門脈高壓和胰外器官受累,小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療可以預(yù)防疾病復(fù)發(fā).

實驗結(jié)論

IgG4-AIP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易與胰腺癌相混淆,EUS-FNA的方式獲得胰腺組織病理活檢是鑒別診斷的關(guān)鍵.糖皮質(zhì)激素治療IgG4-AIP有顯著效果,但在停藥后容易復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)的危險因素是胰源性門脈高壓和胰外器官受累,小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療可以預(yù)防復(fù)發(fā).因此,我們建議對有復(fù)發(fā)危險因素的患者進(jìn)行小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療.我們建議小劑量糖皮質(zhì)激素至少需維持22 mo.

展望前景

本研究為單中心研究,所納入的樣本量有限,并不是100%病例獲得組織學(xué)樣本,隨訪時間不夠長這可能導(dǎo)致存在沒有足夠時間檢測到復(fù)發(fā)的病例.在今后的工作中,我們將繼續(xù)優(yōu)化隊列,擴大樣本量,延長隨訪時間,獲得更多更可靠的臨床資料,以期對這一類疾病的診治獲得更多的臨床經(jīng)驗.