藥學干預對丙氨酰谷氨酰胺注射液合理應用效果分析

張雯雯

作者單位: 271200 山東省新泰市人民醫(yī)院

谷氨酰胺(Gln)是一種條件必需氨基酸,即在正常情況下,體內(nèi)能合成足量的Gln,而在發(fā)熱、創(chuàng)傷和手術(shù)等應激狀態(tài)內(nèi),Gln參與多種應激反應,自身合成的Gln無法滿足機體所需,血漿與骨骼肌Gln含量明顯下降,須額外補充[1]。由于Gln在水溶液和長期保存時極不穩(wěn)定且在加熱滅菌情況下產(chǎn)生有毒的焦谷氨酸和氨,且游離Gln的溶解度非常低(35 g/L,20 ℃),故一般制劑不含有Gln[2]。Gln常與丙氨酸結(jié)合生成丙氨酰谷氨酰胺供臨床使用。雙肽溶解度為568 g/L,在加熱滅菌條件下穩(wěn)定,輸入體內(nèi)可迅速分解出Gln,需添加于腸外營養(yǎng)液中使用。目前丙氨酰谷氨酰胺注射液是臨床常用的營養(yǎng)制劑,本研究分析山東省新泰市人民醫(yī)院丙氨酰谷氨酰胺注射液使用的合理性情況,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取新泰市人民醫(yī)院2020年第1季度—2021年第3季度所有出院病歷中使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的病例,每季度隨機抽取30份進行點評分析,共210份。其中2020年第1季度未實施藥學干預,2020年第2季度—2021年第3季度實施藥學干預。

1.2 評價標準 參照丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書(武漢大制藥有限公司)、《臨床用藥須知2015》《臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊(2008)》、ESPEN營養(yǎng)風險篩查2002及國內(nèi)外營養(yǎng)相關(guān)指南共識,并結(jié)合山東省新泰市人民醫(yī)院實際情況,制定合理性評價標準,見表1。

表1 丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應用合理性評價標準

1.3 干預措施 藥學干預措施主要包括:(1)由醫(yī)務部和藥學部組織臨床科室開展專題討論,開展合理用藥授課,探討丙氨酰谷氨酰胺注射液的合理用法,建立醫(yī)院用藥規(guī)范和評價標準;(2)丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床合理應用專項檢查及全院臨床合理用藥整治,通過院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布合理用藥建議;(3)臨床藥師進行丙氨酰谷氨酰胺注射液使用專項點評,發(fā)現(xiàn)問題主動與科室溝通;(4)對藥師進行統(tǒng)一培訓,靜脈用藥調(diào)配中心統(tǒng)一審核規(guī)則,對相關(guān)醫(yī)囑進行處方前置審核,干預不合理醫(yī)囑;(5)合理用藥系統(tǒng)設(shè)定使用規(guī)則:設(shè)定溶媒種類(腸外營養(yǎng)液)、使用方法(靜脈滴注)、療程(≤3周)。

2 結(jié) 果

2.1 使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的療程、劑量和科室分布 所抽取病歷中丙氨酰谷氨酰胺注射液使用時間均在3周以內(nèi),使用療程合理。劑量為10 g或20 g,有1份病歷用量不適宜。胃腸外科患者體質(zhì)量30 kg,按照說明書劑量要求(0.3～0.4 g·kg-1·d-1)應給予丙氨酰谷氨酰胺注射液9～12 g,而實際給予劑量20 g,超劑量使用?？剖沂褂梅植记闆r見表2,使用較多的科室為肝膽外科和胃腸外科。

表2 不同科室使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的分布情況

2.2 使用丙氨酰谷氨酰胺注射液不合理情況 干預后該藥品使用的適應證和溶媒選擇不合理例數(shù)均顯著少于干預前。各個季度不合理情況見表3。

表3 不同季度丙氨酰谷氨酰胺注射液使用不合理情況 [例(%)]

3 討 論

3.1 丙氨酰谷氨酰胺注射液適應證問題 丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書提示適應證為:適用于需要補充Gln患者的腸外營養(yǎng),包括處于分解代謝和高代謝狀況的患者。據(jù)此,使用此藥品的患者應有腸外營養(yǎng)支持的適應證,即凡是長時間(>7 d)不能進食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每天所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者;由于嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者;通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到機體需要量時應補充腸外營養(yǎng)[3]。關(guān)于丙氨酰谷氨酰胺注射液很多指南也給出了不同推薦意見:(1)關(guān)于消化系統(tǒng)疾病,歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)建議克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎患者不推薦常規(guī)使用丙氨酰谷氨酰胺注射液[4-5]。(2)關(guān)于外科手術(shù),《成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南》推薦需長時間全腸外營養(yǎng)支持的患者可通過添加Gln獲益[6]。同時ESPEN推薦如果術(shù)后患者不能獲得充足的腸內(nèi)喂養(yǎng),可在給予補充性腸外營養(yǎng)時腸外給予Gln[7]。(3)關(guān)于腫瘤患者,國內(nèi)外推薦意見較統(tǒng)一:無足夠證據(jù)支持Gln改善高劑量化療和造血干細胞移植患者的臨床結(jié)局,預防輻射引起的腸炎、腹瀉、口炎、食管炎、皮膚毒性,或用于細胞毒或靶向治療中,因此,不常規(guī)推薦Gln用于腫瘤患者[8-9]。(4)關(guān)于重癥患者,美國重癥醫(yī)學學會(SCCM)和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)不推薦其腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案中常規(guī)添加Gln,重癥膿毒癥患者不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑[10];ESPEN推薦:對于重癥創(chuàng)傷患者,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的前5 d可經(jīng)腸道補充Gln(0.2～0.3 g·kg-1·d-1),在復雜傷口愈合期間,Gln使用時間可適當延長至10～15 d;除燒傷和創(chuàng)傷患者外,不建議對其他危重癥患者額外補充Gln[11]。

綜上所述,腸外營養(yǎng)支持時國內(nèi)外較統(tǒng)一推薦外科手術(shù)患者靜脈添加谷氨酰胺獲益,同時結(jié)合我國《靜脈用丙氨?！劝滨０冯p肽臨床應用專家共識》推薦意見建議:當機體處于全身炎性反應、創(chuàng)傷及大手術(shù)等危重狀態(tài)及嚴重燒傷導致的分解代謝、腫瘤放化療和炎性腸病導致的腸功能損傷、艾滋病導致的免疫缺陷等,可額外補充Gln[12]。由于本次所抽取的210份病歷資料顯示未行營養(yǎng)風險篩查,所以對于患者是否有腸外營養(yǎng)支持指征不能完全獲得相關(guān)信息。210份病歷中共計15份點評為適應證不合理。其中神經(jīng)外科4份,診斷為腦挫傷(療程為1 d和2 d)2份、診斷為腦出血(療程為1 d和12 d)2份。病例均給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,同時適量靜脈補液,單瓶給予丙氨酰谷氨酰胺注射液20 g。根據(jù)2019年《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識(第2版)》推薦內(nèi)容:腦卒中急性期合并吞咽困難的患者,推薦7 d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng),并推薦鼻胃管喂養(yǎng)。對耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者,首選腸內(nèi)營養(yǎng),對不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者,選擇部分腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)[13]。所以建議腦卒中患者積極腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)評估后再確認是否進行腸外營養(yǎng)支持,短期、單瓶輸注營養(yǎng)制劑效果有限,建議胃腸道給予添加Gln的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。有11例診斷分別為急性胃腸炎、闌尾炎、糜爛性胃炎、急性膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉樣病變、結(jié)腸息肉、膽囊腫瘤行切除術(shù)、肺部感染、肝硬化、多囊肝。使用療程為1～4 d。這類病例在疾病治療中僅需數(shù)日禁食即可恢復口服飲食,無腸外營養(yǎng)支持指征,更無使用特殊藥理營養(yǎng)素丙氨酰谷氨酰胺注射液的指征[14]。故單獨、短期靜脈輸注丙氨酰谷氨酰胺注射液用于無營養(yǎng)支持的指征,缺乏明確的腸外營養(yǎng)支持和使用藥理營養(yǎng)素的適應證患者,僅單獨應用于營養(yǎng)腸黏膜的作用尚需更多證據(jù)支持。對在臨床上只需補充Gln而無需補充腸外營養(yǎng)的患者建議經(jīng)口服或腸內(nèi)補充Gln制劑。

3.2 丙氨酰谷氨酰胺注射液溶媒選擇問題 新泰市人民醫(yī)院使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的方法均為用5%～10%葡萄糖注射液稀釋,混合液濃度為3.3%,與說明書相符。由于丙氨酰谷氨酰胺注射液滲透壓為900～1 100 mOsmol/L,復方氨基酸注射液(18AA-VII)滲透壓為855～1 038 mOsmol/L,兩種溶液混合后并未降低滲透壓,所以單用氨基酸按比例溶解后仍為高滲溶液,不建議用氨基酸稀釋后直接使用。丙氨酰谷氨酰胺注射液為單一的氨基酸成分,與其他氨基酸組合使用,保證氨基酸譜平衡,才能更好地發(fā)揮Gln的生理作用。且若無熱量同時供給,更會造成補充的大部分Gln按照非預期代謝途徑損失。丙氨酰谷氨酰胺注射液為腸外營養(yǎng)液組成成分,推薦全合一模式,不推薦單瓶輸注[15-16]。

3.3 丙氨酰谷氨酰胺注射液禁忌證 丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書提示:嚴重腎功能不全(肌酐清除率<25 ml/min)或嚴重肝功能不全的患者禁用。肝臟、血漿、腎臟、腸和骨骼肌均有分解丙氨酰谷氨酰胺的二肽酶,其中腎臟是清除血漿中二肽最重要的器官,同時是排泄含氮代謝廢物的主要器官[2]。所以在使用丙氨酰谷氨酰胺注射液之前建議監(jiān)測患者的肝腎功能,以免影響氨基酸代謝,引發(fā)氮質(zhì)血癥,加重肝腎功能負擔。所選210份病歷中患者在使用丙氨酰谷氨酰胺注射液過程中均無嚴重肝腎功能不全的情況。

4 小 結(jié)

臨床藥師通過查閱臨床上丙氨酰谷氨酰胺注射液使用病例,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床使用丙氨酰谷氨酰胺注射液存在主要問題為適應證和溶媒選擇不適宜,并給予臨床使用建議,持續(xù)改進,干預有效。同時建議臨床開展個體化腸外營養(yǎng)支持治療,支持藥師深入臨床,依據(jù)患者具體疾病特征,協(xié)作臨床醫(yī)師共同制定合理的營養(yǎng)治療方案,保障營養(yǎng)類藥品合理應用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。