基于PDCA循環(huán)改進(jìn)合理用藥干預(yù)系統(tǒng)的應(yīng)用實(shí)踐

黃偉,金蘊(yùn),趙云春,鄭涌泉

作者單位: 310000 杭州市,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

隨著中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,合理用藥已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。在高速發(fā)展的現(xiàn)代化診療道路中,信息化、電子化的不斷完善進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。合理用藥軟件是前置審核干預(yù)系統(tǒng)的核心,在處方審核中起到至關(guān)重要的作用,處方的質(zhì)量直接關(guān)系到疾病治療的效果與患者生命安全[1]。目前市面上前置審方系統(tǒng)形式多樣,但針對(duì)具體醫(yī)院審核規(guī)則不夠完備,內(nèi)容不夠全面,亟需通過(guò)對(duì)合理用藥干預(yù)系統(tǒng)不斷升級(jí)和改進(jìn),并根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展門診處方前置審核,輔助醫(yī)師開(kāi)具合理處方已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)研究方向[2]。PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專家Edwards Deming根據(jù)PDS演化而來(lái),因此又稱“戴明環(huán)”,是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型,分為計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個(gè)階段[3]。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序,全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程,就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程,這個(gè)過(guò)程就是按照PDCA循環(huán),不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。PDCA循環(huán)運(yùn)用在醫(yī)院管理中,可以有效改善存在醫(yī)療服務(wù)中的問(wèn)題,優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程,擬定對(duì)策,具體實(shí)施,不斷循環(huán)改進(jìn)提高,最終建立一個(gè)科學(xué)、合理有效的管理模式[4]。我院門診藥師團(tuán)隊(duì)于2019年成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)小組,遵循PDCA模式的各個(gè)步驟,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題分析解決,持續(xù)改進(jìn),不僅減少了用藥差錯(cuò),還提升了合理用藥水平與患者滿意度,同時(shí)減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷[5]。現(xiàn)作回顧性總結(jié),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與存在問(wèn)題 收集2019年9月—2020年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院不合理處方,統(tǒng)計(jì)、分析存在的問(wèn)題并運(yùn)用PDCA循環(huán)管理辦法,擬定改進(jìn)方案。同時(shí)收集2020年3—8月的數(shù)據(jù),對(duì)改進(jìn)前后的實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。我院2020年3月對(duì)合理用藥干預(yù)系統(tǒng)改進(jìn)前的發(fā)藥流程:為方便患者快速取藥,在醫(yī)師開(kāi)具處方后,合理用藥干預(yù)系統(tǒng)會(huì)對(duì)全院醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)審核,同時(shí)審方藥師也會(huì)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)審核未通過(guò)的醫(yī)囑進(jìn)行逐一審核,并及時(shí)聯(lián)系處方醫(yī)師確認(rèn)處方的合理性。由于我院門診處方量較大,目前仍存在以下問(wèn)題:(1)系統(tǒng)警示信息不完善,超說(shuō)明書用藥提示不及時(shí),用藥途徑警示不明顯;(2)系統(tǒng)自動(dòng)審核攔截機(jī)制單一,造成“假陽(yáng)性”處方;(3)醫(yī)師和審方藥師對(duì)部分藥品的用法用量不熟,按習(xí)慣開(kāi)具醫(yī)囑和審核;(4)系統(tǒng)事后無(wú)審核差錯(cuò)報(bào)告分析等;(5)審方藥師與醫(yī)師之間對(duì)話窗口缺乏,溝通不夠便捷;(6)缺乏快捷雙簽界面,需要患者憑紙質(zhì)處方找醫(yī)師簽字。

1.2 PDCA循環(huán)模式具體執(zhí)行方法

1.2.1 P-計(jì)劃:收集資料找出問(wèn)題主要原因,召開(kāi)小組會(huì)議,采用頭腦風(fēng)暴從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面分析根本原因(圖1),統(tǒng)計(jì)分析不合理處方類型(圖2),再根據(jù)80/20法則,將給藥途徑錯(cuò)誤和特殊人群用藥視為門診不合理處方干預(yù)的主要原因,以甘特圖制定詳細(xì)的計(jì)劃推進(jìn)表(圖3),并提出改進(jìn)目標(biāo)。2019年9月—2020年2月我院門診處方共314 171張,其中干預(yù)不合理處方共33 774張,處方干預(yù)率為10.75%,處方干預(yù)率=干預(yù)處方數(shù)/門診總處方數(shù)×100%。本次活動(dòng)圈能力為(總分5分,自評(píng)分?jǐn)?shù)3.8分),目標(biāo)值[6]=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力=4.45%,確定改進(jìn)方案和對(duì)策。

圖1 審方差錯(cuò)原因分析

圖2 2019年9月—2020年2月全院不合理處方干預(yù)

圖3 活動(dòng)計(jì)劃擬定

1.2.2 D-實(shí)施:于2020年3月起按照制定計(jì)劃實(shí)施改進(jìn),具體計(jì)劃如下:(1)除審方藥師對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)審核的不合理處方再次審核外,門診調(diào)配藥師在調(diào)配藥品的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理處方,及時(shí)通知開(kāi)方醫(yī)師確認(rèn)修改,并同時(shí)上傳至門診釘釘群內(nèi)分享;(2)審方藥師聯(lián)合醫(yī)院信息科和醫(yī)務(wù)科,建立更完善的規(guī)則覆蓋面,結(jié)合藥品說(shuō)明書和醫(yī)院的超說(shuō)明書備案,對(duì)審方系統(tǒng)的規(guī)則進(jìn)行可視化圖形編輯,如丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片(圖4);(3)細(xì)化合理用藥干預(yù)系統(tǒng)的規(guī)則等級(jí),做到層級(jí)分明,每條處方有據(jù)可循,有理可依;(4)改進(jìn)醫(yī)師開(kāi)方干預(yù)界面,實(shí)時(shí)審核,審方藥師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以通過(guò)窗口及時(shí)與醫(yī)師溝通,必要時(shí)可在線雙簽,快速完成對(duì)處方的審核;(5)每月對(duì)統(tǒng)計(jì)到的不合理處方進(jìn)行分類,對(duì)處方點(diǎn)評(píng)回顧分析,并和醫(yī)師、藥師一同學(xué)習(xí)討論,審方藥師再對(duì)處方的用法進(jìn)行更新,加入系統(tǒng)的攔截規(guī)則。如此發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,解決問(wèn)題,形成一個(gè)管理循環(huán)。

圖4 對(duì)規(guī)則進(jìn)行可視化圖形編輯(以丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片為例)

1.2.3 C-檢查:通過(guò)半年時(shí)間對(duì)改進(jìn)計(jì)劃的落實(shí),2020年3—8月全院門診處方供298 609張,其中不合理處方共11 954張,處方干預(yù)率為4.00%。醫(yī)院處方量與前6個(gè)月相比,門診處方量有所下降,直接干預(yù)的處方數(shù)量減少21 820張,處方干預(yù)率下降6.75%。門診處方干預(yù)率由2019年9月—2020年2月的10.75%,降至2020年3—8月的4.00%,達(dá)到預(yù)期目標(biāo),見(jiàn)圖5。

圖5 改進(jìn)前后不合理處方干預(yù)率比較

1.2.4 A-處理:通過(guò)半年對(duì)門診藥房審方機(jī)制的改進(jìn),對(duì)改進(jìn)后的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析,結(jié)合CQI的意見(jiàn)和建議,將其中有效的措施和規(guī)則納入合理用藥干預(yù)系統(tǒng)中,并不斷總結(jié)審方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不足,納入另一個(gè)PDCA循環(huán),不斷降低不合理處方的干預(yù)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示,組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改進(jìn)合理用藥系統(tǒng)后,經(jīng)人工干預(yù)的不合理處方明顯降低(表1),不同類型的差錯(cuò)數(shù)也有顯著改善(表2)。審方系統(tǒng)可以在醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)做到明顯提示,能夠有效幫助醫(yī)師把握用法用量,對(duì)絕大部分的不合理處方做到精準(zhǔn)攔截并給出警示信息,在系統(tǒng)通過(guò)的處方中未發(fā)現(xiàn)“假陽(yáng)性”處方;審方藥師可以在新的發(fā)藥流程(圖6)下更快并且更有針對(duì)性地審核門診處方,對(duì)特殊個(gè)體用藥以及未備案的超說(shuō)明書用藥審方藥師可以更快捷地通過(guò)審方窗口和醫(yī)師溝通,完成在線雙簽,完成備案,再更新系統(tǒng)規(guī)則,形成良性循環(huán),不斷完善整個(gè)審方系統(tǒng),大幅度降低了審方藥師和醫(yī)師的工作量,減少患者退藥率,提高了患者、醫(yī)師和藥師三方的滿意度。

表1 改進(jìn)前后審方差錯(cuò)率

表2 改進(jìn)前后差錯(cuò)數(shù)比較 (張)

圖6 改進(jìn)后的發(fā)藥流程

3 討 論

我們結(jié)合PDCA管理模式,不斷優(yōu)化及更改前置審方系統(tǒng)規(guī)則,在用藥干預(yù)上取得了顯著成效,對(duì)干預(yù)系統(tǒng)規(guī)則的循環(huán)式優(yōu)化可以及時(shí)反饋?zhàn)钚碌膶彿铰┒?提高審方系統(tǒng)的效率。改進(jìn)前的干預(yù)率為10.75%,改進(jìn)后的干預(yù)率為4.00%,干預(yù)率降低了6.75%,也避免了“假陽(yáng)性”處方的發(fā)生。合理用藥系統(tǒng)在前置審方中,通過(guò)系統(tǒng)“預(yù)審”可以剔除相當(dāng)比例的不合理處方,審方藥師在“二審”中可以在30 s內(nèi)對(duì)系統(tǒng)通過(guò)的處方再次審核確認(rèn),及時(shí)和醫(yī)師溝通,最后在調(diào)配藥師端“三審”環(huán)節(jié),可以避免一部分“多時(shí)段、多科室、多處方、多藥品”造成的不合理處方[7]。在合理用藥系統(tǒng)改進(jìn)前2周內(nèi),審方藥師對(duì)處方退回修改數(shù)量短時(shí)間內(nèi)急劇增加,易造成和醫(yī)師的對(duì)立情緒,在后來(lái)系統(tǒng)的不斷完善過(guò)程中,對(duì)立情緒明顯緩和,醫(yī)師和審方藥師的滿意度也明顯提高,隨著藥品種類的增多,藥物聯(lián)用的情況也會(huì)越來(lái)越普遍,審方藥師退回建議修改的醫(yī)囑會(huì)有所增多,該過(guò)程需要醫(yī)師藥師的長(zhǎng)期配合[8]。

超說(shuō)明書用藥方面仍然存在用藥困難,主要體現(xiàn)在超說(shuō)明書用藥途徑,適應(yīng)征以及藥品的用法用量上[9]。藥物的說(shuō)明書更新周期長(zhǎng),而臨床數(shù)據(jù)更新快,因此超說(shuō)明書用藥一直是前置審方上的一個(gè)難點(diǎn)[10]。故需要審方藥師和醫(yī)師共同努力,及時(shí)對(duì)我院超說(shuō)明書用藥完成備案,并對(duì)未備案但確定使用的超說(shuō)明書用藥能夠快速溝通確認(rèn),線上完成雙簽,減少患者取藥時(shí)間。預(yù)防用藥與診斷之間存在的矛盾也增加了對(duì)審方藥師審核難度,如術(shù)后預(yù)防感染藥物以及預(yù)防胃潰瘍藥物等,醫(yī)師為方便患者會(huì)提早開(kāi)具該類藥物,卻未在診斷中體現(xiàn),被合理用藥系統(tǒng)自動(dòng)判斷為不合理處方而退回,在以后的工作中該類問(wèn)題需要審方藥師及時(shí)匯總和醫(yī)師溝通,減少此類邏輯上的矛盾問(wèn)題,如在診斷欄中增加備注選項(xiàng),預(yù)防用藥或相關(guān)診斷。CQI工作小組針對(duì)超說(shuō)明書用藥,應(yīng)根據(jù)最新的藥事委員會(huì)相關(guān)會(huì)議內(nèi)容,在醫(yī)務(wù)科、信息科、藥劑科等職能科室的商榷下有序改進(jìn)。

綜上所述,PDCA循環(huán)是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程,需要多方面的協(xié)調(diào)幫助,在改進(jìn)的過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,總結(jié)問(wèn)題,解決問(wèn)題[11]。本研究主要針對(duì)門診藥房的審方系統(tǒng),今后也可應(yīng)用在病區(qū)藥房和PIVAS審方系統(tǒng)中。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。