補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合早期盆底康復(fù)鍛煉對(duì)子宮切除術(shù)后盆底功能的影響

賈晉,汪玲莉,胡閩湘,陳捷

作者單位： 350000 福州市,福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦科/福建省婦科微創(chuàng)與整合盆底臨床醫(yī)學(xué)研究中心

全子宮切除術(shù)是婦科常見(jiàn)的手術(shù)類型,為臨床治療子宮相關(guān)疾病有效手段[1]。我國(guó)15～20%的女性因各種婦科疾病接受子宮切除術(shù)治療[2]。該術(shù)式治療效果較好,但切除子宮后對(duì)患者性生活質(zhì)量、激素分泌等產(chǎn)生一定影響,且部分患者術(shù)后出現(xiàn)盆底功能障礙[3-4]。盆底功能障礙可引起壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等,對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[5]。因此全子宮切除術(shù)后采取有效措施改善患者盆底功能成為臨床研究熱點(diǎn)。早期盆底康復(fù)鍛煉是臨床常用于干預(yù)盆底功能障礙的方式,在改善盆底功能方面取得一定成效,但其遠(yuǎn)期效果不佳[6]。中醫(yī)將子宮切除術(shù)后盆底功能障礙歸為“陰挺”“勞淋”范疇,認(rèn)為正氣虛損為該病主要病機(jī),其治療應(yīng)以補(bǔ)中益氣為主[7]。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》,具有補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)舉陷功效。本研究觀察補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合早期盆底康復(fù)鍛煉對(duì)子宮切除術(shù)后盆底功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2022年10月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的子宮切除術(shù)后盆底功能障礙患者104例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各52例。觀察組年齡35～52(45.31±5.12)歲;妊娠次數(shù)1～3(2.12±0.26)次;體質(zhì)指數(shù)(22.48±2.68)kg/m2。對(duì)照組年齡36～51(44.28±5.08)歲;妊娠次數(shù)1～4(2.21±0.32)次;體質(zhì)指數(shù)(22.50±2.71)kg/m2。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮切除術(shù)后出現(xiàn)尿失禁、陰道松弛、不自主漏尿等;(2)病情穩(wěn)定;(3)認(rèn)知功能正常,可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受其他腹腔大手術(shù)者;(2)合并重要臟器功能障礙者;(3)神志異常者;(4)合并盆腔脫垂、陰道出血或陰道愈合不良者;(5)不能耐受中藥治療者。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以早期盆底康復(fù)訓(xùn)練：(1)盆底肌訓(xùn)練：利用生物反饋技術(shù)進(jìn)行快、慢肌交替訓(xùn)練,每次10 min,每天3次。腹式呼吸,指導(dǎo)患者取屈膝平臥位,一只手置于胸部下緣,另一只手置于恥骨聯(lián)合處,吸氣時(shí)腹部略鼓,放松盆底,呼氣時(shí)保證盆底肌向胸部輕提,每次15 min,每天2次。翹臀,囑患者屈膝仰臥位,雙腳寬于雙肩,雙臂自然下垂,提臀上頂,中下背部與大腿同時(shí)上抬,每次20個(gè),每天3次。(2)膀胱功能訓(xùn)練,囑患者排空訓(xùn)練,達(dá)到排尿間隔后再排尿,并逐漸增加排尿間隔時(shí)間。(3)排便訓(xùn)練,指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣,盡可能在5～10 min內(nèi)完成。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯,組方：黃芪、人參各15 g,白術(shù)、當(dāng)歸各10 g,柴胡、炙甘草各9 g,升麻、陳皮各6 g,共80 g。腎虛者加枸杞子、山茱萸、杜仲;血虛者加熟地。以水煎煮,每天1劑,早晚各服1次。2組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組治療效果,治療前后盆底肌肌力、肌疲勞度、陰道壓力、1 h漏尿量、性生活質(zhì)量評(píng)分及并發(fā)癥(壓力性尿失禁及陰道前后壁膨出)。采用生物刺激反饋儀測(cè)量Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力及肌疲勞度;采用PHENIX USB2檢測(cè)陰道壓力;采用性功能調(diào)查問(wèn)卷(PISQ-31)評(píng)估患者性生活質(zhì)量,包括3個(gè)維度,分值與性生活質(zhì)量正相關(guān);采用1 h尿墊試驗(yàn)測(cè)量漏尿量。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失;有效：癥狀顯著改善;無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療總有效率為94.23%,高于對(duì)照組的75.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.386,P=0.007),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 盆底肌肌力及肌疲勞度比較 治療前,2組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療12周后,2組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度均較治療前改善,且觀察組改善程度大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療前后盆底肌肌力及肌疲勞度比較

2.3 陰道壓力、1 h漏尿量、性生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前,2組陰道壓力、1 h漏尿量、性生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療12周后,2組陰道壓力及性生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前升高,1 h漏尿量較治療前減少,且觀察組升高/減少幅度大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后陰道壓力、1 h漏尿量、性生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.4 并發(fā)癥比較 觀察組壓力性尿失禁、陰道前壁膨出率及陰道后壁膨出率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

全子宮切除術(shù)為臨床常用治療方式,可取得較好效果,但術(shù)后可出現(xiàn)盆底功能障礙[8]。盆底的肌肉、血管、神經(jīng)及盆腔器官等為相互關(guān)聯(lián)的整體,其之間的協(xié)調(diào)為維持機(jī)體正常生理功能的基礎(chǔ)[9]。全子宮切除術(shù)需切斷子宮韌帶,并下推膀胱,進(jìn)而影響盆底結(jié)構(gòu)及周圍神經(jīng)肌肉,損傷盆底神經(jīng),導(dǎo)致盆底功能障礙[10]。

盆底功能障礙可對(duì)患者產(chǎn)生多種不良影響,主要分為4個(gè)方面：(1)影響膀胱,子宮切除術(shù)可損傷支配膀胱的神經(jīng),引起神經(jīng)性膀胱麻痹,導(dǎo)致尿潴留;同時(shí)切除子宮及周圍組織后,膀胱失去支撐向骶骨窩移行,膀胱底部與尿道形成夾角,不利于尿液排出;此外膀胱支撐作用消失后導(dǎo)致盆腔空間增大,負(fù)壓升高時(shí)壓力傳導(dǎo)不均勻,可引起壓力性尿失禁[11-12]。(2)影響盆底肌功能,子宮切除術(shù)可對(duì)盆底肌產(chǎn)生不同程度的損傷,造成盆底肌肌力下降。盆底肌主要由Ⅰ、Ⅱ類肌纖維組成,Ⅰ類肌纖維具有支持作用,可長(zhǎng)時(shí)間維持盆底肌功能,不易疲勞;Ⅱ類肌纖維具有階段性收縮功能,速度快、時(shí)間短,易疲勞[13]。正常狀態(tài)下子宮位置主要由子宮主韌帶、骶韌帶維持,全子宮切除術(shù)后可改變盆底結(jié)構(gòu),導(dǎo)致盆底支持力度下降,盆腔壓力作用于盆底肌肉等組織,造成盆底肌肉負(fù)荷加重,肌纖維肌力降低[14]。(3)影響性生活質(zhì)量,子宮切除術(shù)后性功能障礙發(fā)生率高達(dá)90%[15]。子宮切除后可造成患者陰道縮短,分泌物減少,性欲降低;術(shù)后患者的心理壓力較大,可對(duì)性生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。(4)陰道前后壁膨出,主要因陰道結(jié)構(gòu)改變,陰道穹隆降低,神經(jīng)血液供應(yīng)受損等。給予患者積極的康復(fù)鍛煉,以促進(jìn)盆底組織損傷修復(fù)為治療重點(diǎn)。盆底肌肉鍛煉是臨床改善盆底功能障礙的主要方式,可有效提高盆底肌的張力及耐力,促進(jìn)患者盆腔肌肉群收縮力的恢復(fù),增強(qiáng)對(duì)盆底的支撐作用[16]。中醫(yī)認(rèn)為子宮切除后盆底功能障礙的病機(jī)為氣虛下陷、沖任不固,因此治療應(yīng)以補(bǔ)中益氣、升提固攝為主[17]。補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)舉陷之效,方中黃芪升陽(yáng)舉陷、益氣固表[18];人參生津利尿、健胃安神;白術(shù)健脾燥濕;升麻升陽(yáng)舉陷[19];柴胡疏肝升陽(yáng);當(dāng)歸養(yǎng)血活血。諸藥合用,共起補(bǔ)中益氣、旺盛氣血之效。江芳等[20]研究指出,補(bǔ)中益氣湯可增強(qiáng)子宮脫垂患者盆底結(jié)締組織彈性,且可提升子宮肌張力。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療效果更好,盆底?、耦?、Ⅱ類肌肌力、疲勞度改善情況明顯,且陰道壓力、性生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,1 h漏尿量少于對(duì)照組,提示聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療可提高盆底功能障礙的治療效果,增強(qiáng)盆底肌肉收縮能力,改善患者臨床癥狀。本研究中,觀察組壓力性尿失禁、陰道前壁膨出及陰道后壁膨出發(fā)生率較低,提示聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療可減少術(shù)后并發(fā)癥,利于患者恢復(fù)。其原因可能為補(bǔ)中益氣湯可增強(qiáng)子宮周圍組織收縮力,減輕盆底功能損傷程度,進(jìn)而減少壓力性尿失禁及陰道膨出。

綜上所述,補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合早期盆底康復(fù)鍛煉治療子宮切除術(shù)后盆底功能障礙效果較好,可促進(jìn)患者盆底功能恢復(fù),改善其性生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥,值得臨床推廣與應(yīng)用。

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