醫(yī)院頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試的規(guī)范化管理與成效

田曉芳,韓芙蓉,劉玲玲,李兵,張曉紅

頭孢菌素和頭霉素類藥物由于有抗菌譜廣、抗菌作用強、不良反應(yīng)少的優(yōu)點被臨床廣泛應(yīng)用[1]。然而,關(guān)于頭孢菌素和頭霉素類藥物使用前是否需進行皮試,一直存在爭議[2-5]。各個地區(qū)、醫(yī)院、甚至同一醫(yī)院不同科室規(guī)定不盡相同[6-7]。2021年4月國家衛(wèi)健委發(fā)布的《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原則(2021年版)》(簡稱《指導(dǎo)原則》),明確指出不推薦使用頭孢菌素和頭霉素類藥物前常規(guī)進行皮試,為各醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試提供了依據(jù)[8-9]。據(jù)不完全統(tǒng)計,截止到2021年12月8日,全國僅402家醫(yī)院在《指導(dǎo)原則》發(fā)布后明確取消使用頭孢菌素和頭霉素類藥物前常規(guī)進行皮試,相對我國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目,推動執(zhí)行《指導(dǎo)原則》的醫(yī)院僅占很小比例,關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)《指導(dǎo)原則》實踐的文獻報道更是少之甚少[10-11]。因此,通過探討《指導(dǎo)原則》在本院的實施方法,分析頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試的規(guī)范化管理與成效,可為臨床正確踐行《指導(dǎo)原則》提供參考,為國家在全國范圍內(nèi)推廣《指導(dǎo)原則》提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、合理用藥管理系統(tǒng),收集北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院2020年8月—2021年5月(管理前)和2021年8月—2022年5月(管理后)使用頭孢菌素和頭霉素類注射劑的住院患者資料,統(tǒng)計頭孢菌素和頭霉素類藥物的皮試率、皮試陽性率、皮試成本及使用量占比。通過HIS和國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng),查詢與頭孢菌素和頭霉素類相關(guān)的過敏反應(yīng)發(fā)生情況,統(tǒng)計速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 規(guī)范化管理方法 基于《指導(dǎo)原則》,本院于2021年6—7月由臨床藥師與臨床、護理等專家研討,制定了院內(nèi)頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試規(guī)范,經(jīng)藥事管理委員會審核批準(zhǔn),于8月正式實施。實施方法：臨床藥師在醫(yī)務(wù)例會上對中層及以上管理人員進行宣講與培訓(xùn);臨床藥師在各個病區(qū)對醫(yī)師和護士進行宣講與培訓(xùn);利用HIS維護頭孢菌素和頭霉素類藥物的皮試方式;醫(yī)院行政部門進行監(jiān)督。

1.3 評價指標(biāo) 皮試率=皮試人次/使用人次×100%;皮試陽性率=皮試陽性例次/皮試例次×100%;速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率=速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/使用人次×100%;皮試成本=直接成本+間接成本,直接成本=藥物費用+耗材費用+護理人員操作費用,間接成本=護理人員消耗的人力成本=[本市護理人員平均月工資(元)/21.75(d)/8(h)]×護理人員對每例患者的平均操作時間(h)×皮試例次,其中,2022年北京市護理人員平均月工資105 000元,護理人員對每例患者的平均操作時間為0.5 h;患者承擔(dān)皮試成本=藥物費用+護理人員操作費用,醫(yī)院承擔(dān)皮試成本=耗材費用+護理消耗的人力成本——護理人員操作費用,醫(yī)保承擔(dān)皮試成本=藥物費用+護理人員操作費用;以用藥頻度(DDDs)統(tǒng)計藥物消耗量,某藥使用量占比=某藥消耗量/所有抗菌藥物消耗量×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或F檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物的皮試情況

2.1.1 皮試率比較：管理后皮試率為23.21%,低于管理前的94.17%(χ2=5 747.131,P<0.001),見表1。

表1 管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物的 皮試率比較 [例(%)]

2.1.2 皮試陽性率比較：管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.475,P=0.225),見表2。

表2 管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試陽性率 比較 [例次(%)]

2.2 皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率比較 皮試管理前發(fā)生頭孢菌素和頭霉素類藥物速發(fā)型過敏反應(yīng)2例,表現(xiàn)為皮疹伴瘙癢,速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.04%(2/5 110)。皮試管理后,亦出現(xiàn)皮疹伴瘙癢的速發(fā)型過敏反應(yīng)2例,速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.03%(2/6 321)。二者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.045,P=0.831)。

2.3 皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試成本

2.3.1 皮試成本：皮試管理前,皮試總成本為440 953.33元,總直接成本為265 621.43元,占總成本的60.24%,包括藥物費用236 566.43元、耗材費用5 811元和護理人員操作費用23 244元;間接成本(護理人員消耗的人力成本)為175 331.90元,占總成本的39.76%。皮試管理后,皮試總成本為115 091.87元,其中總直接成本62 833.25元,間接成本52 258.62元,分別占總皮試成本的54.59%和45.41%。管理后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試成本較管理前減少了325 861.46元,其中藥物費用減少了182 393.17元(占55.97%),耗材費用減少了4 079元(1.25%),護理人員操作費用減少了16 316元(5.01%),間接成本減少了123 073.28元(37.77%),見表3。

表3 皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試成本 [元(%)]

2.3.2 從不同決策主體分析皮試成本：為研究規(guī)范化管理皮試的獲益情況,分析成本決策主體。結(jié)果顯示,皮試管理后,患者、醫(yī)院、醫(yī)保皮試費用支出均下降,與管理前比較,患者、醫(yī)院及醫(yī)?；鸱謩e節(jié)約皮試成本55 156.16元、69 811.85元及143 553.02元,占皮試管理前的79.37%、70.19%和75.43%,收益顯著,見表4。

表4 不同決策主體皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物 皮試成本 (元)

2.4 皮試管理前后抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)變化情況 皮試管理前,頭孢菌素和頭霉素類藥物DDDs為30 833.79;三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑DDDs為15 630.00;碳青霉烯類DDDs為5 481.00。皮試管理后,頭孢菌素和頭霉素類藥物、三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑及碳青霉烯類的消耗量分別占所有抗菌藥物的47.46%(34 609.62/72 922.26)、28.18%(20 552.62/72 922.26)、5.75%(4 196.06/72 922.26)。與皮試管理前比較,頭孢菌素和頭霉素類、三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑使用量增加,碳青霉烯類使用量減少,見表5。

表5 皮試管理前后抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)變化情況

2.5 管理后仍行皮試情況 皮試管理后,使用頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試1 732例次,使用說明書規(guī)定需進行皮試(注射用鹽酸頭孢替安和注射用鹽酸頭孢米諾)例次為219例次,占12.64%;使用非說明書規(guī)定進行皮試1 513例次,占比87.36%,其中產(chǎn)科770例次(50.89%),婦科403例次(26.64%)。具體科室分布情況見圖1。

注：科室皮試不足10例次歸為其他

3 討 論

使用頭孢菌素和頭霉素類藥物前是否需進行皮試,一直存在爭議。2021年4月國家衛(wèi)健委發(fā)布的《指導(dǎo)原則》為本院規(guī)范化管理頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試提供依據(jù)?；凇吨笇?dǎo)原則》,本院臨床藥師制定了院內(nèi)頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試規(guī)范,同時多次進行宣傳與培訓(xùn),進行頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試的規(guī)范化管理。規(guī)范化管理后,皮試人次、皮試率顯著下降,皮試陽性率與管理前無顯著差異,說明通過上述模式規(guī)范化管理頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試安全有效。

根據(jù)不同免疫機制,可將藥物過敏反應(yīng)分為4種類型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[12]。頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試僅對Ⅰ型(速發(fā)型)過敏反應(yīng)有預(yù)測價值。本研究發(fā)現(xiàn),皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物的速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異,與國內(nèi)其他醫(yī)院的研究結(jié)果類似[10-11,13];是否進行皮試并不能預(yù)測是否會發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng),與《指導(dǎo)原則》“頭孢菌素皮試的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值不確定”相符,進一步驗證了取消頭孢菌素和頭霉素類藥物在使用前常規(guī)進行皮試的科學(xué)、合理、安全性。

本研究中,皮試例次顯著下降,皮試成本顯著降低;取消頭孢菌素和頭霉素類藥物在使用前常規(guī)皮試,取得患者、醫(yī)院、醫(yī)保等多方獲益的成效;規(guī)范化管理皮試,不但為患者節(jié)約了79.37%的皮試費用,減少患者的身體傷害及皮試帶來的不便;同時為醫(yī)院節(jié)約了70.19%皮試耗材、護理時間、護理成本等醫(yī)療支出,在一定程度上緩解了護理工作的高強度和護理人員短缺情況;為醫(yī)?；鸸?jié)約了75.43%皮試藥品及皮試護理費用支出,緩解了醫(yī)保基金運行壓力,促進醫(yī)?；鸷侠戆踩褂?。

規(guī)范化管理皮試后經(jīng)濟效益顯著,可促進抗菌藥物合理使用。研究顯示,如果某種頭孢菌素規(guī)定需要皮試,醫(yī)師可能會減少使用該藥物[14]。本研究發(fā)現(xiàn),皮試管理后頭孢菌素和頭霉素類藥物DDDs占比由40.46%上升至47.46%,與劉敏豪等[14]報道相符。同時抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化。皮試管理后,三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑DDDs占比顯著上升,高級別的碳青霉烯類DDDs占比顯著下降,可能與管理后臨床不再因為皮試或皮試陽性而選擇高級別的抗菌藥物有關(guān),因此,取消頭孢菌素和頭霉素類藥物使用前常規(guī)進行皮試,可優(yōu)化抗菌藥物使用結(jié)構(gòu),減少高級別抗菌藥物的不必要使用,進而促進抗菌藥物合理使用,降低細菌耐藥風(fēng)險。

規(guī)范化管理皮試后,盡管本院取消頭孢菌素和頭霉素類藥物使用前常規(guī)進行皮試,但研究發(fā)現(xiàn)仍存在皮試情況。這可能與以下因素相關(guān)：患者既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型(速發(fā)型)過敏史;患者對過敏史描述不清,經(jīng)醫(yī)師評估后考慮患者可能存在較大風(fēng)險;患者主動要求;患者為孕產(chǎn)婦;政策執(zhí)行需要過程,醫(yī)師存在疑慮。針對上述情況,醫(yī)院采取有效措施：臨床醫(yī)師加強問診;臨床藥師加強對重點科室的培訓(xùn),加強患者教育,以本次調(diào)查結(jié)果為例打消醫(yī)師、患者疑慮;行政部門加強監(jiān)督等方面進一步督促落實《指導(dǎo)原則》。但執(zhí)行過程中應(yīng)避免“一刀切”,需具體情況具體對待。

綜上所述,臨床藥師基于《指導(dǎo)原則》制定院內(nèi)皮試規(guī)范進行頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試的規(guī)范化管理成效顯著,在皮試陽性率和速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率不變的前提下,顯著降低了皮試率,節(jié)約了皮試成本,優(yōu)化了抗菌藥物使用結(jié)構(gòu),同時也存在未嚴格執(zhí)行皮試規(guī)范的情況,醫(yī)院需進一步督促落實。本研究僅對一家醫(yī)院進行了調(diào)查,所得數(shù)據(jù)有一定局限性,但可為臨床正確踐行《指導(dǎo)原則》提供參考,為國家在全國范圍內(nèi)推廣《指導(dǎo)原則》提供數(shù)據(jù)支持。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。