腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的現(xiàn)狀與思考

朱斯維，尹新民

（湖南省人民醫(yī)院肝膽微創(chuàng)外科，湖南長沙 410005）

肝門部膽管癌常緊鄰第一肝門，毗鄰肝動脈、門靜脈等重要血管，肝切除創(chuàng)面大、需處理的血管及膽管關(guān)系復(fù)雜，技術(shù)難度高、風(fēng)險大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多[1-2]。根治性切除是肝門部膽管癌病人獲得長期生存的唯一方法[3-4]。目前傳統(tǒng)開放肝門部膽管癌根治術(shù)仍是治療肝門部膽管癌的主要選擇。近年來，完全腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的病例報道日益增多，其在一些腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的大型醫(yī)學(xué)中心得到重視并開展。

1 腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的現(xiàn)狀及禁忌證

隨著腹腔鏡手術(shù)器械如高清4K熒光腹腔鏡、3D腹腔鏡、達·芬奇機器人等技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，以及腹腔鏡肝切除、吻合及血管外科技術(shù)的進步，在各個大型肝膽外科醫(yī)療中心已積極開展腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的探索。目前其對于多數(shù)中心而言，適應(yīng)證掌握嚴格，對病人的選擇性高，仍處在探索中。但在少數(shù)中心已成常規(guī)，包括對于BismuthⅢ、Ⅳ型肝門部膽管癌行完全腹腔鏡根治術(shù)[5]。且隨著技術(shù)的成熟，R0 切除率不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯下降，而病人生存期延長。

腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有如下優(yōu)勢：①腹腔鏡的放大效應(yīng)有助于觀察膽管、血管等精細結(jié)構(gòu)，增加離斷、縫合等精細操作的準(zhǔn)確性，從而減少損傷及出血；②腹腔鏡下多變的視野角度可避開肝蒂、血管等組織的遮擋，從而獲得滿意的操作空間；③手術(shù)中腹腔內(nèi)氣腹壓力配合低中心靜脈壓控制，有助于控制肝臟創(chuàng)面出血；④對腹腔內(nèi)環(huán)境刺激相對較小，術(shù)后腹腔內(nèi)粘連少；⑤創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口美觀，住院時間短。

目前筆者中心總結(jié)的腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)禁忌證如下：①術(shù)前肝功能Child-Pugh B 級以下；②心、肺等重要臟器功能不能耐受腹腔鏡手術(shù)；③腫瘤轉(zhuǎn)移，不能根治性切除；④門靜脈主干或左右分叉起始部大范圍侵犯或癌栓；⑤保留側(cè)肝動脈大范圍累及或癌組織包繞血管壁＞180°。

2 術(shù)前精準(zhǔn)評估和術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前評估

相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)對于病例選擇更嚴格，需行術(shù)前精細評估并配合常規(guī)腹腔鏡探查，以選擇適合的病例。同時需結(jié)合術(shù)者團隊的技術(shù)和器械設(shè)備進行判斷。另外，還需結(jié)合病人家庭的經(jīng)濟狀況、心理預(yù)期、術(shù)后風(fēng)險的承受能力等諸多人文因素加以判斷。

腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的手術(shù)可切除性判斷應(yīng)根據(jù)病人術(shù)前CT、磁共振胰膽管成像及三維重建成像等影像學(xué)檢查結(jié)果進行Bismuth-Corlette 分型，評估腫瘤精準(zhǔn)位置、直徑及侵犯范圍。同時充分了解與周邊重要血管的關(guān)系及血管受侵犯情況，有無鄰近臟器侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可行虛擬肝切除評估肝功能，并計算預(yù)留肝體積。通過PET-CT等檢查，可排除遠處轉(zhuǎn)移。

美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)癌癥分期系統(tǒng)是國際通用的確定癌癥分期、選擇治療方案、判斷預(yù)后、比較療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。AJCC 第7 版分期系統(tǒng)肝門部膽管癌的TNM 分期基于病理組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，有助于術(shù)后評價腫瘤局部和遠處轉(zhuǎn)移，同時納入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，對腫瘤預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義。但由于T 分期等需病理證實，術(shù)前影像學(xué)檢查無法明確，故需結(jié)合腹腔鏡術(shù)中探查及膽管斷端切緣快速病理檢查。

2.2 術(shù)前減黃

目前對于術(shù)前減黃存在爭議，然而不同手術(shù)理念、不同手術(shù)方式之間的爭論,是徒勞的！不同條件的爭論和比較，實質(zhì)也是毫無意義的！筆者中心的經(jīng)驗如下：對于圍肝門切除、小范圍肝切除或局部切除，術(shù)前減黃并非必需；但對于Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌病人伴黃疸，肝切除范圍大，因而主張術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，將總膽紅素降至50 μmol/L以下比較安全。

術(shù)前預(yù)留肝臟的膽管引流情況可間接提示肝門部膽管癌病人肝功能的儲備和預(yù)留肝臟的功能。在引流充分的情況下，每天引流200～500 mL 金黃色稠厚膽汁常提示引流區(qū)域肝功能良好。此時可見膽紅素快速下降，肝功能血清酶學(xué)指標(biāo)，如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶快速恢復(fù)或接近正常，提示預(yù)留肝臟可耐受切除手術(shù)。如膽汁稀薄、顏色較淡，盡管膽汁引流充分，引流量大，甚至超過1 000 mL/d，但仍常提示預(yù)留肝功能較差或恢復(fù)較慢，術(shù)后發(fā)生肝衰竭概率較大。這種情況同時可見膽紅素下降緩慢，甚至不降反升。

2.3 團隊配合和經(jīng)驗

固定、熟練且兼具豐富腹腔鏡下肝臟、膽道、血管外科手術(shù)經(jīng)驗的團隊是安全開展腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的必需條件。手術(shù)團隊?wèi)?yīng)先開展多種腹腔鏡手術(shù)，尤其是復(fù)雜肝臟、膽管和血管外科等手術(shù)積累經(jīng)驗，熟悉肝膽的解剖結(jié)構(gòu)，掌握腹腔鏡下復(fù)雜肝臟切除、膽管整形吻合、膽腸內(nèi)引流、血管切除吻合重建等技術(shù)，同時具備掌控腹腔鏡手術(shù)中各種復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險的經(jīng)驗、能力和心理素質(zhì)，如術(shù)中出血的快速、精準(zhǔn)處理，及時判斷并中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)等。

主刀及助手良好的配合有利于手術(shù)流暢進行。筆者中心提倡術(shù)中采用“雙主刀”的操作模式，主刀和助手可根據(jù)需要互換角色，無需頻繁換位，從而使手術(shù)過程更流暢，效率提高，對應(yīng)急情況的處理也更從容不迫，手術(shù)的安全性和精細程度明顯提升[6]。

3 腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)

目前我國肝門部膽管癌手術(shù)方式多樣，很難統(tǒng)一。常見術(shù)式如下：半肝或擴大半肝聯(lián)合尾葉切除術(shù)（國際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式）、圍肝門切除、啞鈴式切除、肝中葉聯(lián)合尾葉切除、局部切除、肝三葉切除聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)和聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)等。選擇哪種術(shù)式，國內(nèi)同行莫衷一是！總結(jié)各種術(shù)式，其術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)有以下3種。

3.1 血管解剖與淋巴結(jié)清掃

肝門部膽管癌根治術(shù)中常規(guī)淋巴結(jié)清掃范圍包括肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍及胰頭后淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織（即8、9、12、13 組淋巴結(jié)）。應(yīng)從腹腔干分出肝總動脈開始，由遠及近，清掃胰腺上、腔靜脈前-胰頭后、肝十二指腸韌帶及肝門部淋巴結(jié)，注意避免損傷肝總動脈、胃十二指腸動脈、肝固有動脈及后方的門靜脈[7-9]。清掃膽囊管、膽總管以及肝管分叉處的淋巴結(jié)相對容易，而肝固有動脈及門靜脈處的淋巴結(jié)需特別小心。因為肝門部膽管癌組織結(jié)構(gòu)較致密，上述血管常被包繞，稍有不慎，就會引起不可控制的出血。打開血管鞘，裸化肝動脈及門靜脈，反而有助于整塊切除并徹底清掃淋巴結(jié)。腹腔鏡手術(shù)中的器械均單向操作，這對貼近血管操作的精準(zhǔn)度要求更高，聯(lián)合運用電凝鉤、超聲刀、剪刀及吸引器等器械來裸化血管可提高手術(shù)效率。同時，腔鏡下血管縫合技術(shù)經(jīng)驗是處理骨骼化血管或淋巴結(jié)清掃時引發(fā)的意外出血必需具備的。腹腔鏡下獨特的尾側(cè)光照，結(jié)合3D腔鏡的強立體感，術(shù)中視野更清晰，淋巴結(jié)廓清可達到與開放手術(shù)一樣的效果，甚至更徹底！

肝門部膽管癌常合并血管侵犯。若腫瘤只侵犯切除側(cè)肝門靜脈和（或）肝動脈而尚未侵及血管分叉部及主干，按照常規(guī)步驟進行即可。若腫瘤侵犯預(yù)保留側(cè)肝臟肝動脈，可考慮行肝動脈切除吻合重建。若腹腔鏡下行肝動脈吻合操作困難，可中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。若腫瘤侵犯門靜脈主干和（或）預(yù)保留側(cè)肝門靜脈分支，為達到根治手術(shù)目的，則必須行血管切除與重建。肝門部位置特殊，行血管切除吻合并非易事，僅建議由有豐富血管吻合經(jīng)驗的外科醫(yī)師施行腹腔鏡下肝門部血管切除吻合。

3.2 包括尾葉在內(nèi)的聯(lián)合肝葉肝段切除

肝門部膽管癌分4 型，每種類型的部位和范圍不同，而同一種類型腫瘤向膽管外侵犯的范圍和組織結(jié)構(gòu)也可能不同。手術(shù)切除肝臟的范圍和術(shù)式應(yīng)根據(jù)具體情況而定[10]。R0 切除是肝門部膽管癌病人僅有的治愈機會。腹腔鏡手術(shù)治療肝門部膽管癌的過程中，近端膽管切除的界線與開放術(shù)式一致，肝內(nèi)膽管切除的近端界限需根據(jù)術(shù)式來確定。

尾狀葉緊貼肝門部，在肝門部膽管癌中常發(fā)現(xiàn)尾狀葉腫瘤轉(zhuǎn)移，Bismuth Ⅱ型及以上分型的肝門部膽管癌根治術(shù)應(yīng)常規(guī)切除尾狀葉。腹腔鏡手術(shù)有獨特的視野和顯露條件，切除尾葉時處理肝短靜脈相較開放手術(shù)有優(yōu)勢，可在下腔靜脈前隧道內(nèi)，自下而上夾閉、離斷肝短靜脈，以減少術(shù)中出血量。

Bismuth Ⅱ型肝門部膽管癌常侵犯尾狀葉，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)治療此型膽管癌應(yīng)常規(guī)行圍肝門切除聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。肝門部膽管癌如侵犯左側(cè)或右側(cè)二級肝管，則需聯(lián)合行半肝+尾狀葉切除術(shù)。對于Bismuth ⅢA型和腫瘤主要位于右側(cè)的Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，需緊貼肝中靜脈右側(cè)行右半肝+尾狀葉切除；對于Bismuth ⅢB型和腫瘤主要位于左側(cè)的Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，需緊貼肝中靜脈左側(cè)行左半肝+尾狀葉切除。對于Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌，根據(jù)腫瘤所在位置、雙側(cè)膽管侵犯程度和左、右側(cè)肝葉萎縮情況決定術(shù)式?？蛇x擇行擴大右半肝切除、擴大左半肝切除、左三葉切除和右三葉切除，有時為了盡量保留肝臟，也可采用肝中葉聯(lián)合尾葉切除。切肝過程中可采取低中心靜脈壓技術(shù)，同時于肝十二指腸韌帶處放置阻斷帶，行Pringle 全肝血流阻斷法，每阻斷15 min開放5 min，可有效控制出血。

筆者中心多次采用肝中葉(S4、S5、S8)聯(lián)合尾葉切除治療Ⅳ型肝門部膽管癌，以盡量保留肝臟體積，降低術(shù)后肝衰竭的可能。采用這種術(shù)式，適應(yīng)證嚴格且條件要求高：①門靜脈及肝左、右門靜分支未受侵犯或僅局部受累，可切除重建；②左、右肝動脈完好或僅局部受累，可切除重建；③右后葉肥大不能耐受右半肝聯(lián)合尾葉，或左半肝聯(lián)合尾葉不能滿足根治時；④術(shù)前行虛擬肝切除評估，行S1、S4、S5、S8 切除肝體積不超過全肝體積的50%。此類手術(shù)難度大，有2 個肝斷面，同時涉及第一、二、三肝門以及肝后腔靜脈、臍裂靜脈、肝中靜脈或肝右靜脈。

隨著手術(shù)器械的研發(fā)和手術(shù)技術(shù)水平的提高，腹腔鏡半肝聯(lián)合尾狀葉切除的報道增多，而腹腔鏡肝三葉聯(lián)合尾狀葉切除的報道仍較少，均需具備高水平的肝臟外科技巧才能完成。對于肝門部膽管癌沿膽總管向下生長超過胰腺上緣的病例，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)理論上可做到根治性切除，但手術(shù)難度大、耗時長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，腹腔鏡下實施應(yīng)謹慎。目前在有豐富腹腔鏡肝臟切除經(jīng)驗的醫(yī)療中心，所有切肝術(shù)式均可在腹腔鏡下完成。

3.3 消化道重建

腹腔鏡下膽腸吻合是肝門部膽管癌根治術(shù)的難點，也是最耗時的環(huán)節(jié)，腹腔鏡長操作桿和反向運動有時會讓縫合精細操作變得困難，而達·芬奇機器人靈活旋轉(zhuǎn)的機器臂有利于精細膽管吻合。

此外，由于膽管殘端常不止一個，給膽腸吻合帶來一定難度。若處理不妥可造成術(shù)后膽漏。右半肝聯(lián)合尾狀葉切除者膽腸吻合相對容易，而左半肝聯(lián)合尾狀葉切除者肝切除后常存在2～3 個膽管殘端，有時甚至多達9 個膽管口，膽管間距離超過1 cm者鏡下縫合更困難。直徑大于3 mm的肝管可直接吻合。直徑小于3 mm 的需細致耐心，將相鄰膽管拼合整形，形成1～2 個膽管盆進行盆式膽管空腸吻合，適當(dāng)壓榨膽管之間的肝臟組織以獲得較好的拼合空間。但通常情況下，膽管越往肝內(nèi)，距離越遠，故不推薦往肝內(nèi)深挖以獲得拼合機會。腹腔鏡膽腸吻合，根據(jù)病人體形、術(shù)中具體情況，可采用“結(jié)腸前”或“結(jié)腸后”吻合方式，注意橋襻應(yīng)無張力提至肝門，膽腸吻合后在吻合口旁適當(dāng)減張。為保證膽腸吻合口通暢，根據(jù)膽管口徑和厚度采用4-0或5-0可吸收縫線，后壁連續(xù)縫合，前壁連續(xù)或間斷縫合。視情況放置T 管甚至硅膠管支撐引流，術(shù)前留置PTCD 管者不要輕易拔除，可視情況繼續(xù)保留。

4 思考與展望

隨著3D 腹腔鏡、機器人手術(shù)系統(tǒng)等器械的發(fā)展和廣泛使用，腹腔鏡技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，手術(shù)流程的優(yōu)化，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的手術(shù)難度逐步降低，從而會有更多的醫(yī)師積極參與其中，探索和開展腹腔鏡下肝門部膽管癌治療。

機器人手術(shù)不可能完全取代人工腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)也不可能完全取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。越難的手術(shù)，越依賴醫(yī)師本身的技術(shù)和決斷力。機器人手術(shù)解決不了的，人工腹腔鏡可能解決；腹腔鏡解決不了的，傳統(tǒng)開放性手術(shù)可以解決，這是不爭的事實。對于外科醫(yī)師來說，人始終是主要的，起決定性作用，設(shè)備是次要的，手術(shù)者之間的技術(shù)水平有差距、操作標(biāo)準(zhǔn)不同。業(yè)界并不缺共識與指南，缺的是手術(shù)質(zhì)量控制和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)！

總而言之，隨著腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展，經(jīng)過肝臟外科醫(yī)師不懈的努力，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的適應(yīng)證范圍越來越廣泛，同時其復(fù)雜性和安全性均有明顯提高。Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌在國內(nèi)大的醫(yī)療中心已常規(guī)開展，Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌手術(shù)技術(shù)已有突破，廣泛開展為期不遠。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于肝門部膽管癌，前景廣闊、前途光明。業(yè)界應(yīng)在此基礎(chǔ)上理性地思考臨床上所遇到的問題，對腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的理念和技術(shù)不斷探索、總結(jié)和更新，促進腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的發(fā)展，提高安全性和療效。