張超教授運(yùn)用疏肝健脾法論治膽囊切除術(shù)后腹瀉經(jīng)驗(yàn)淺析

李瑞瑩 呂嬌 馮少揚(yáng) 張卓 張超

【摘要】膽囊切除術(shù)后腹瀉（PCD）是膽囊切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，且發(fā)病率逐年升高，西醫(yī)對(duì)此病的療效不盡如人意，中醫(yī)藥對(duì)于本病的治療優(yōu)勢(shì)日益凸顯。導(dǎo)師張超教授根據(jù)多年從事消化病科研及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，溯源晰本、整體辨析可知實(shí)則是因“肝之疏泄太過”而起，病機(jī)乃“肝郁乘脾”，張超教授以疏肝健脾法治療PCD療效顯著，同時(shí)能提高PCD患者的生活質(zhì)量及改善心理問題，臨床遣方用藥經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和推廣。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)后腹瀉；疏肝健脾；經(jīng)驗(yàn)傳承

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）09-0071-04

Analysis of Professor Zhang Chaos Experience in Treating Post-Cholecystectomy

Diarrhea with Soothing Liver and Strengthening SpleenLI Ruiying1LV Jiao1FENG Shaoyang2ZHANG Zhuo1ZHANG Chao1△

1．Yunnan Key Laboratory of Dai and Yi Medicines，Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650500，China；

2．Lincang Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Lincang 677000，ChinaAbstract：Post-cholecystectomy diarrhea（PCD）is the most common complication after cholecystectomy，and the incidence rate is increasing year by year．Based on his many years of experience in research and clinical work in digestive diseases，his supervisor，Professor Zhang Chao，traced the source and analyzed the whole to see that it was actually caused by “excessive stagnation of the liver”，and the pathogenesis was “l(fā)iver stagnation multiplied by the spleen”．Soothing the liver and strengthening the spleen has a remarkable curative effect in the treatment of PCD，and at the same time can improve the quality of life and improve the psychological problems of PCD patients．

Keywords：Diarrhea After Cholecystectomy；Soothing the Liver and Strengthening the Spleen；Inheritance of Experience

隨著生活水平的提高，人們的飲食日漸豐富，其中不乏肥甘厚膩辛辣刺激之品，加之生活壓力大，作息時(shí)間不規(guī)律，現(xiàn)患膽石癥的人數(shù)越來越多。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，膽囊切除技術(shù)逐步成熟，在臨床應(yīng)用范圍越來越廣，以膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎等為代表的膽囊疾病以膽囊切除術(shù)為首選治療措施［1］。膽囊切除術(shù)后腹瀉（post-cholecystectomy diarrhea，PCD）是膽囊切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，臨床中患此病之人日漸增多［1］。國(guó)內(nèi)外對(duì)此病的病因及發(fā)病機(jī)制暫無明確的定論，目前認(rèn)為是有三個(gè)方面：一是術(shù)后膽汁排入腸道的節(jié)律與流量失調(diào)，使得過多的膽鹽進(jìn)入結(jié)腸，從而加快結(jié)腸的蠕動(dòng)致使出現(xiàn)水樣便［2］；二是腸腔中的厭氧菌可作用于腸道的膽鹽，不僅加快結(jié)腸蠕動(dòng)還可抑制結(jié)腸吸收水分［2］；三是術(shù)后腸道膽汁酸吸收過多，由于括約肌的功能障礙導(dǎo)致膽道壓力升高，膽汁排空的速度減慢，從而導(dǎo)致腸道中不斷有膽汁輸入，使得腸內(nèi)環(huán)境PH下降，尤其是脫氧膽酸和鵝脫氧膽酸的過度吸收刺激腸黏膜分泌水分和電解質(zhì)增多，導(dǎo)致應(yīng)激性腸道蠕動(dòng)增加，進(jìn)食脂肪類食物后，由于缺乏膽汁協(xié)助消化、吸收，可導(dǎo)致脂肪瀉［3］。本病自得病后病勢(shì)纏綿，常常會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性腹瀉，給患者的工作學(xué)習(xí)生活帶來嚴(yán)重影響，甚至有的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理焦慮，及時(shí)有效地治療此病可不同程度提高患者的生活質(zhì)量及緩解患者的內(nèi)心焦慮，所以積極治療尤為重要［4］。西醫(yī)常常以通過補(bǔ)充消化酶、保護(hù)腸道黏膜屏障、促進(jìn)膽汁排泄為主的西藥治療此?。?-7］，但有效性低且復(fù)發(fā)率高，中醫(yī)通過望聞問切、辨證論治、對(duì)癥用藥以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)五行的動(dòng)態(tài)平衡為特點(diǎn)的中醫(yī)藥，在治療胃腸病方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)［8］。

張超教授系云南中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，云南省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證數(shù)十年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)于PCD的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，余有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用疏肝健脾利膽法治療PCD的辨治思路介紹如下，以供同道交流。

1溯源晰本

中醫(yī)學(xué)沒有“膽囊切除術(shù)后腹瀉”這一病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，多按“泄瀉”辨證治療，多采用健脾、益氣、溫腎、澀腸止瀉等治法?！额惤?jīng)·藏象類》言“膽附于肝，相為表里”，《脈經(jīng)》曰“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”，肝膽為表里，一陰一陽(yáng)，肝之精氣化生為膽汁，貯藏于膽囊，在肝氣的疏泄作用下，膽汁排泄進(jìn)入小腸，以促進(jìn)水谷精微的消化吸收?！堆C論·臟腑病機(jī)論》言“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”，膽附于肝，肝氣升發(fā)，膽氣下降，升降相隨，氣機(jī)暢通，而膽囊切除術(shù)后，膽囊缺失，使肝之余氣無所貯藏，排泄障礙，橫逆犯脾，納運(yùn)失常，氣機(jī)失調(diào)，清濁不分，發(fā)生泄瀉。故張超教授提出肝之疏泄太過乃膽囊切除術(shù)后腹瀉之源。

2辨因辨病

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病由外邪、飲食、情志等因素誘發(fā)，大多因脾虛運(yùn)化功能失調(diào)使?jié)裥凹又?，小腸分清泌濁的功能失調(diào)，大腸的傳導(dǎo)功能失司所致?！毒霸廊珪ば篂a》載“泄瀉之本，無不由于脾胃”，《醫(yī)宗必讀》中言“無濕不成瀉”，脾胃氣機(jī)失調(diào)，納運(yùn)失司，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳化，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)為“泄瀉”。吳鶴皋說“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”［9］，《臨證指南醫(yī)案》云“風(fēng)木過動(dòng)，則中土必受戕，不能御其所勝”，膽囊切除術(shù)后，肝之精氣化生膽汁功能失常，肝氣疏泄太過橫逆于中，橫悍逼迫之勢(shì)脾胃無法抵抗，以致肝風(fēng)彪悍放肆，肝木勝脾土虛，則產(chǎn)生濕與泄。脾為氣血生化之源，脾氣旺盛則氣血生化有源，肝得血養(yǎng)而柔順，膽有所藏，則疏泄有常；而脾胃虛弱，中焦化生營(yíng)血不足，則肝血虧虛，進(jìn)一步加重肝氣橫逆，病情遷延不愈而致泄瀉。張超教授認(rèn)為PCD雖亦屬因脾胃運(yùn)化失調(diào)而致泄瀉，但究其起病之源乃肝之疏泄太過，而肝郁乘脾為病機(jī)關(guān)鍵。

3治療之法

脾虛濕盛乃是泄瀉的重要發(fā)病機(jī)制，但膽囊切除術(shù)后腹瀉是因肝風(fēng)內(nèi)擾脾胃導(dǎo)致脾虛，單用健脾藥物療效欠佳。膽為六腑以通為用，以降為順，術(shù)后膽囊缺如，肝膽一升一降的功能受損，雖然脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，但肝氣疏泄不僅能直接影響脾氣升胃氣降的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)，還可影響食物的消化及水谷精微的吸收。綜上所述，張超教授認(rèn)為膽囊切除術(shù)后腹瀉的治療應(yīng)從“肝脾”論治，調(diào)治木郁，健化脾運(yùn)，則木達(dá)土厚，而諸癥自愈。

4用藥特點(diǎn)

張超教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將六君子湯與民族藥合用，取名為益脈瀉心湯，具有疏肝利膽、健脾滲濕的功效。組方：北沙參30 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，陳皮15 g，法半夏15 g，葛根30 g，白芷15 g，防風(fēng)15 g，滇威靈仙30 g，蘭花參15 g，仙鶴草40 g，煅牡蠣30 g，重樓10 g，馬蹄香15 g，甘草10 g。本方具有以下兩大特點(diǎn)。

一是結(jié)合使用民族藥，如方中的滇威靈仙、蘭花參、重樓、馬蹄香。滇威靈仙又名小黑藥、具有健胃消食、活絡(luò)止痛的功效；云南少數(shù)民族多用其治療胃腸疾病，如白族用小黑藥10 g，仙鶴草15 g，鉤苞毛大丁15 g，葛根30 g治療慢性腸炎、腹瀉［10］383。蘭花參又名藍(lán)花參，具有平肝解郁、益氣健脾的功效；云南民間使用雞肝散果實(shí)6 g，藍(lán)花參6 g研粉燉雞蛋或燉肉服以治療腹瀉［10］2574。重樓又名七葉一枝花，具有健胃止痛的功效；云南佤族使用傘草（七葉一枝花）30 g，南木香20 g，取干品，焙黃，研成粉末，每日3次，每次5～10 g，溫開水送服治療慢性結(jié)腸炎、腹瀉［10］43?，F(xiàn)代藥理研究［11］表明重樓具有抑菌、止痛、保護(hù)肝臟等作用。馬蹄香又名蜘蛛香，具有理氣健脾、止痛止瀉的功效；在云南地區(qū)大多數(shù)的少數(shù)民族擅用此藥治療胃腸疾病，如苗族使用馬蹄香10～15 g水煎服或溫開水吞服治療腸炎、痢疾；哈尼族使用紅豆蔻10 g，云木香10 g，馬蹄香15 g，山楂15 g，橘皮10 g，甘草6 g水煎服治療腹瀉；瑤族使用馬蹄香15 g在火塘灰中炮熟后煎服以治療腹痛腹瀉；民間使用馬蹄香10～15g加紅糖適量水煎服治療感染性腹瀉［10］459?，F(xiàn)代藥理研究［12］表明蜘蛛香在抗焦慮、抗抑郁、保肝、消炎等作用。

二是使用“風(fēng)藥”，如葛根、白芷、防風(fēng)。一則風(fēng)藥調(diào)暢脾胃氣機(jī)：風(fēng)藥具有升、散等特性，不僅能夠宣暢氣機(jī)，還能夠調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，助中焦脾胃健運(yùn)［9］。二則風(fēng)藥燥濕，振奮脾陽(yáng)：風(fēng)藥具有燥濕之性，濕見風(fēng)則干，濕邪祛除，脾胃納運(yùn)功能得以恢復(fù)正常，清氣上升則泄瀉自愈。風(fēng)藥具有燥濕振脾陽(yáng)促進(jìn)脾陽(yáng)運(yùn)化水谷精微，化生人體之陽(yáng)氣以溫化濕邪［13］。三則風(fēng)藥疏肝調(diào)肝止瀉：《脾胃論》中提出“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用”“肝陽(yáng)不足不舒，風(fēng)藥疏補(bǔ)之”。風(fēng)藥還具有促進(jìn)肝之陽(yáng)氣升發(fā)的作用，肝氣能暢達(dá)全身氣的運(yùn)行，肝氣升發(fā)條達(dá)，暢調(diào)津液的運(yùn)行輸布，使得肺的通調(diào)水道功能恢復(fù)，從而泄瀉自止［9］。有學(xué)者研究［14］發(fā)現(xiàn)慢性泄瀉與結(jié)腸過敏有關(guān)，而風(fēng)類藥物具有抗過敏的作用。

5驗(yàn)案舉隅

患者任某，女，49歲，已婚。2021年4月27日初診。主訴：便溏間作6年，加重2個(gè)月。病史：患者6年前因“膽囊多發(fā)結(jié)石”行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后間斷出現(xiàn)便溏，下腹隱痛，大便日行4～6次，質(zhì)偏稀，味臭穢，量多，自服蒙脫石散治療，進(jìn)食后腹痛尤甚，痛即必瀉，瀉后則舒。近2個(gè)月來癥狀加重，求診于中醫(yī)。刻下：大便溏稀，日行4～6次，時(shí)有下腹隱痛，無腹脹，無黑便，無黏液膿血，無體重減輕，四肢不溫，乏力，性情急躁易怒，偶有口干口苦，食欲不振，夜寐欠安，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈沉細(xì)弱。腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及明顯腹部包塊。糞檢常規(guī)、腹部B超未見明顯異常。西醫(yī)診斷：膽囊切除術(shù)后腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉（肝郁乘脾證）。治法：疏肝利膽、健脾燥濕。處方：北沙參40 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，陳皮15 g，法半夏15 g，葛根30 g，白芷15 g，防風(fēng)15 g，滇威靈仙30 g，蘭花參15 g，仙鶴草40 g，煅牡蠣30 g，重樓10 g，馬蹄香15 g，甘草10 g。4劑，水煎服，2日1劑，每日分3次服。

2021年5月14日二診：患者服上方后腹痛減緩，大便不規(guī)則，日行3～4次，余癥同前。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。予初診方去白芷，加焦神曲30 g，8劑，服法同前。

2021年6月1日三診：患者服上方后便溏改善，有2天大便日行1次。因進(jìn)食油膩食物，昨日大便6～7次，納眠可，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。予二診方改仙鶴草50 g，煅牡蠣40 g，8劑，服法同前。

2021年6月15日四診：患者藥后情況尚可，大便日行1～2次，漸成形，納眠可。舌淡紅，苔根薄白膩，脈沉弱。予三診方繼服8劑。

2021年7月2日五診：患者服藥2周，現(xiàn)大便成形，日行1次。予三診方加干姜10 g鞏固治療。8劑，水煎服，3日1劑，每日分3次服。隨訪3個(gè)月，患者便溏未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：該患者有“膽囊切除術(shù)”病史6年，膽囊缺如，肝之余氣化生膽汁失常，肝之疏泄太過，肝氣橫逆，肝木風(fēng)動(dòng)，襲擾脾胃，而致“泄瀉”。本例辨證屬肝郁脾虛，自擬益脈瀉心湯以疏肝利膽、健脾燥濕。方中疏肝之蘭花參，合馬蹄香、滇威靈仙共奏疏肝健胃；北沙參、黃芪、仙鶴草補(bǔ)氣之品祛邪不傷正；炒白術(shù)、茯苓、陳皮、法半夏益氣健脾燥濕；葛根、白芷、防風(fēng)風(fēng)藥輕揚(yáng)升散，燥濕止瀉；健胃止痛之重樓配合仙鶴草、煅牡蠣澀腸止瀉；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者腹痛減緩，便溏減輕，舌苔已退，去方中白芷，加焦神曲芳香理氣健運(yùn)。三診時(shí)患者因飲食不節(jié)便溏加重，加煅牡蠣、仙鶴草藥量以收澀止瀉。五診時(shí)患者諸癥漸平，因病程日久，陽(yáng)氣虧損，故加干姜以溫中健脾。全方治本同時(shí)顧標(biāo)，使肝氣得疏、脾胃得健、氣機(jī)得調(diào)、正氣得復(fù)，共奏疏肝利膽、健脾止瀉之功效。

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（收稿日期：2022-03-04編輯：杜玲玉珊）