基于OBE理念的標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景教學(xué)改革探索

林桃舅，陳 喜，胡海巖，鄧 毅，杜 樂(lè)

（海南醫(yī)學(xué)院 海南 ?？?570102）

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP）指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確、逼真、可重復(fù)地再現(xiàn)出病例要求的實(shí)際臨床問(wèn)題（含部分體征）的正常人或病人，能夠參加完成問(wèn)診、體格檢查、醫(yī)患溝通交流以及人文關(guān)懷等臨床綜合能力的教學(xué)和考核工作人員，并能恒定、逼真地再現(xiàn)真實(shí)臨床問(wèn)題并將評(píng)估意見(jiàn)及時(shí)反饋給學(xué)生，故又稱模擬病人、指導(dǎo)老師。國(guó)外研究表明，以標(biāo)準(zhǔn)化病人為載體的臨床情景教學(xué)模式能夠提高學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。

OBE（Outcome based education，OBE）教育理念，是一種以成果為目標(biāo)導(dǎo)向，以學(xué)生為本，采用逆向思維的方式進(jìn)行的課程體系的建設(shè)理念，是一種先進(jìn)的教育理念，又稱為成果導(dǎo)向教育。OBE 教育理念帶來(lái)的核心變革是徹底改變以往“堆砌式”的課程體系構(gòu)建模式，需面向職業(yè)需要，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)培養(yǎng)目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整培養(yǎng)目標(biāo)要求，根據(jù)學(xué)生的知識(shí)、能力、素質(zhì)需達(dá)到的指標(biāo)全面構(gòu)建和完善課程體系，進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)資源的有效配置。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，社會(huì)對(duì)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才的要求也不斷提高。為了培養(yǎng)21 世紀(jì)的醫(yī)生，臨床技能和溝通能力的培養(yǎng)和考核必不可少。但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式并不足以使其在臨床前就能獲得成熟的病史采集和醫(yī)患溝通能力。如何確保高質(zhì)量的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)院校所面臨的一項(xiàng)急需解決的重要難題，而基于OBE 教學(xué)理念開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的臨床情景教學(xué)使該難題的解決成為可能，也有助于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)更加系統(tǒng)化，初步嘗試將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。

本研究將對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）應(yīng)用于臨床情景教學(xué)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以目標(biāo)導(dǎo)向教育（Outcome Based Education,OBE）的理念為指導(dǎo)進(jìn)行臨床情景課程建設(shè)，完善臨床情景教學(xué)課程體系，進(jìn)一步強(qiáng)化以學(xué)生為中心，以成果為導(dǎo)向，以醫(yī)學(xué)教育為背景的臨床情景課程設(shè)計(jì)，為醫(yī)學(xué)生臨床情景課程設(shè)置提供參考和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020 級(jí)中醫(yī)本科班作為研究對(duì)象，1 班（44 人）作為實(shí)驗(yàn)組，采用OBE 理念的標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景教學(xué)模式教學(xué)，2 班（49 人）作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。兩組學(xué)生的授課內(nèi)容、學(xué)時(shí)安排、使用教材均一致。

1.2 基于OBE 理念的標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景教學(xué)模式設(shè)計(jì)

根據(jù)基于OBE 教學(xué)理念的標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景教學(xué)的目標(biāo)導(dǎo)向，制訂課程教學(xué)大綱：根據(jù)培訓(xùn)需求，通過(guò)集體備課等頭腦風(fēng)暴，選擇和修改教學(xué)案例及劇本、確定教學(xué)方法及教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

課前：學(xué)生利用微信平臺(tái)及海南醫(yī)學(xué)院教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行在線學(xué)習(xí)。教師課前將課程相關(guān)理論知識(shí)、演示視頻、病例摘要及學(xué)習(xí)資料推送到學(xué)生手機(jī)端，學(xué)生在課前預(yù)習(xí)。查閱與收集相關(guān)資料并提出疑問(wèn)，教師在微信平臺(tái)及教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行查看，并及時(shí)做好調(diào)整。

課中：每小組學(xué)生10―12 人進(jìn)行問(wèn)診，教師根據(jù)制定的病例對(duì)SP 問(wèn)診進(jìn)行演示后，學(xué)生對(duì)SP 進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)診練習(xí)，時(shí)間為10 分鐘（含2 分鐘反饋），每人一次機(jī)會(huì)，依次進(jìn)行。小組其他同學(xué)觀摩，教師和SP 對(duì)學(xué)生的問(wèn)診情況進(jìn)行打分和反饋。最后，教師和SP 對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)。

課后：課后開(kāi)放預(yù)約，學(xué)生可根據(jù)自身的課余時(shí)間預(yù)約SP 進(jìn)行一對(duì)一自主練習(xí)，每人每次30 分鐘，SP 進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和反饋，實(shí)現(xiàn)實(shí)操―反饋―實(shí)操的良性循環(huán)。

1.3 基于OBE 理念的標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景教學(xué)效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)以O(shè)BE理念為核心思想，“成果導(dǎo)向的教學(xué)目標(biāo)”為指導(dǎo)，評(píng)價(jià)過(guò)程重視成果的體現(xiàn)。形成性評(píng)價(jià)包括課前預(yù)習(xí)、課中討論、課后復(fù)習(xí)及對(duì)當(dāng)前的教學(xué)模式感興趣程度的情況等過(guò)程評(píng)價(jià)。終結(jié)性評(píng)價(jià)以期末病史采集成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)問(wèn)卷星進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的數(shù)據(jù)比較采用T 檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生期末考試中病史采集成績(jī)比較

兩組學(xué)生課程結(jié)束后均參加期末考試，主要考核學(xué)生的問(wèn)診內(nèi)容和綜合等級(jí)表現(xiàn)，如表1 所示，基于OBE 理念的標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的問(wèn)診內(nèi)容和綜合等級(jí)成績(jī)均高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 病史采集成績(jī)（±s 分）

實(shí)驗(yàn)組（41）對(duì)照組（46）T P問(wèn)診內(nèi)容40.41±7.85 43.82±7.29 2.014 0.048綜合等級(jí)24.38±3.49 21.43±4.53 3.315 0.01

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生醫(yī)患溝通表現(xiàn)情況比較

醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)由SP 打分，主要評(píng)價(jià)人文關(guān)懷、溝通內(nèi)容、溝通態(tài)度及溝通效果。如表2 所示，基于OBE 理念的標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的醫(yī)患溝通表現(xiàn)高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 醫(yī)患溝通表現(xiàn)（±s 分）

表2 醫(yī)患溝通表現(xiàn)（±s 分）

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組（41）對(duì)照組（46）T P人文關(guān)懷21.78±4.54 17.71±3.0 4.907 0.00溝通內(nèi)容16.9±4.98 13.65±7.6 2.434 0.017溝通態(tài)度13.49±1.85 10.69±1.21 8.311 0.00溝通效果11.32±2.74 8.61±2.54 4.818 0.00

2.3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生分別對(duì)各自的教學(xué)模式的參與度和滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課中討論、課后提問(wèn)、對(duì)當(dāng)前的教學(xué)模式感興趣程度的情況均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3，p158）。

表3 兩組學(xué)生對(duì)各自教學(xué)模式的參與度和滿意度比較

3 討論

為了培養(yǎng)21 世紀(jì)的醫(yī)生，臨床技能和溝通能力的培養(yǎng)和考核是必不可少的。但是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式并不足以使醫(yī)學(xué)生在臨床前就能夠獲得成熟的病史采集和醫(yī)患溝通能力。在臨床教學(xué)資源緊缺的情況下，本研究基于OBE 理念開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的臨床情景教學(xué)模式試行，試行結(jié)果得出：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課中討論、課后提問(wèn)、對(duì)當(dāng)前的教學(xué)模式感興趣程度的情況、期末病史采集成績(jī)及醫(yī)患溝通能力均高于對(duì)照組（P＜0.05）。充分說(shuō)明了基于OBE 理念開(kāi)展以標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）為載體的臨床情景教學(xué)模式能夠培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和處理現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的溝通交流能力，提高其醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和臨床綜合素質(zhì)。

但目前仍有以下問(wèn)題需要改進(jìn)：①基于OBE 理念開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的臨床情景教學(xué)模式目前僅在中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生中試運(yùn)行，尚未推廣到所有本科醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生中，擬本年度進(jìn)一步推廣。②近年來(lái)運(yùn)程網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)教育在我國(guó)廣泛開(kāi)展，如何結(jié)合線上線下的臨床實(shí)習(xí)教育模式開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，仍需要進(jìn)一步探討。

總之，以標(biāo)準(zhǔn)化病人為載體的臨床情景教學(xué)以O(shè)BE理念為指引，使教師有更充足的時(shí)間了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，較好地解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式中學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的問(wèn)題，解決了教師和學(xué)生缺乏交流、互動(dòng)等問(wèn)題。特別是以目標(biāo)為導(dǎo)向的過(guò)程評(píng)價(jià)，更加重視理論知識(shí)向?qū)嵺`成果的教學(xué)模式轉(zhuǎn)化，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的溝通交流能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)及臨床綜合素質(zhì)尤為重要。