克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置于下肢骨牽引中的臨床應(yīng)用

郝德慧,高遠,孔丹,陳雪梅

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心創(chuàng)傷骨科,北京 100853;2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心護理部,北京 100853)

骨牽引又稱直接牽引,是通過克氏針、斯氏針等穿入骨骼的堅硬部位直接牽引骨骼,對脫位、骨折患者采用有效復位和固定,常用于骨折患者保守治療或者術(shù)前準備[1]。骨牽引治療時克氏針偏移的現(xiàn)象極為普遍,可出現(xiàn)牽引無效、舒適性差、并發(fā)感染等問題,嚴重者會引發(fā)骨髓炎,導致骨牽引治療失敗或骨折延遲愈合等不良影響[2]。有研究顯示經(jīng)皮骨穿針針孔感染率達34%,感染病例中17.6%為重度感染[3]。對于骨牽引患者護理質(zhì)量尤為重要,如何有效預(yù)防克氏針的偏移是骨牽引護理工作迫切需要解決的問題。因此,為加強骨牽引的穩(wěn)定性,作者團隊科學設(shè)計研發(fā)克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置,觀察其應(yīng)用于下肢骨牽引的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置的設(shè)計 (1)克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置的設(shè)計理念。在原有克氏針的基礎(chǔ)上,經(jīng)工程力學工程師把關(guān),增加具有內(nèi)桿體及螺紋的固定裝置,在力學方面符合靜定結(jié)構(gòu),使其達到整體結(jié)構(gòu)的力系平衡,操作便捷,可以有效預(yù)防克氏針在軸向及徑向上的移動,實現(xiàn)對克氏針的固定及可調(diào)節(jié)作用(實用新型專利:ZL201820036803.6)。(2)克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置的構(gòu)成及使用?？耸厢樋烧{(diào)節(jié)固定裝置為可消毒及可復用裝置,該裝置采用不銹鋼材質(zhì),由內(nèi)桿件和外桿件組成,外桿件的第一端用于抵靠至克氏針的牽引弓端部的內(nèi)側(cè),內(nèi)桿件的第二端用于抵靠在患者的穿刺點上,因有紗布等保護,避免皮膚擠壓損傷。置于牽引弓的端部與穿刺點間,防止骨牽引時克氏針發(fā)生偏移。(3)克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置的創(chuàng)新點。根據(jù)創(chuàng)傷病區(qū)下肢骨折的不同類型,下肢骨牽引分為跟骨牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引、股骨髁上牽引?？耸厢樋烧{(diào)節(jié)固定裝置通過力系平衡原理實現(xiàn)加強固定克氏針穩(wěn)定性的目的,而且可根據(jù)不同牽引類型的克氏針外露長度進行調(diào)節(jié)。

1.2 一般資料 樣本量估計:根據(jù)差異性檢驗兩組例數(shù)相等的雙側(cè)檢驗樣本量計算公式,并考慮本實驗的相關(guān)控制因素,運用PASS軟件,設(shè)定檢驗的第Ⅰ類錯誤概率a,即檢驗水準或顯著性水平a=0.05。設(shè)定檢驗的第Ⅱ類錯誤概率β=0.10,或檢驗效能(把握度)(power)=1-β,即檢驗效能不低于90%,通過計算得出每組至少需要75個樣本,考慮10%的脫落率,則每組至少需要納入84個樣本,共需168個樣本。

納入標準:(1)下肢單一骨折且需要行骨牽引治療的患者;(2)年齡18～75歲的患者。排除標準:(1)合并重度骨質(zhì)疏松、血友病、深靜脈血栓者;(2)精神障礙患者;(3)無法溝通或不能配合治療者;(4)長期使用非甾體類抗炎藥、激素和免疫抑制劑者;(5)并發(fā)身體其他部位感染者。本研究通過解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(S2020-011-011),所有患者對本研究均有知情同意。

注:1-內(nèi)桿件,剖面c型外螺紋結(jié)構(gòu),桿件右側(cè)端用于抵靠在患者的穿刺點上;2-外桿件,剖面c型內(nèi)螺紋結(jié)構(gòu),桿件左側(cè)端用于抵靠至克氏針的牽引弓端部的內(nèi)側(cè);3-內(nèi)桿件左側(cè)端;4-內(nèi)桿件右側(cè)端

本研究選取2020年4月至2021年10月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心創(chuàng)傷骨科收治的168例下肢單一骨折且行骨牽引的患者,根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組患者84例,男49例,女35例;年齡18～65歲,平均(38.7±7.3)歲。對照組患者84例,男47例,女37例;年齡22～67歲,平均(41.5±6.5)歲。兩組患者在骨折部位、病程、牽引部位、下肢血管條件等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 根據(jù)院護理部下發(fā)的護理規(guī)范手冊并結(jié)合快速康復護理理念[4],按照一級護理要求按時巡視,給予患者常規(guī)下肢骨牽引護理,即患者行骨牽引前給予心理護理及健康宣教;行骨牽引治療后密切觀察患肢足趾感覺、運動及末梢循環(huán)情況,每日給予骨牽引針道處用碘伏擦拭消毒2次并保持牽引有效。參照最新版《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防指南》中的有關(guān)下肢深靜脈血栓相關(guān)標準進行治療。納入的下肢骨折患者入院后均進行下肢深靜脈彩超檢查,對未見明顯血栓的患者皮下注射4 250 U的低分子肝素鈉,避免形成血栓,術(shù)前12 h停止注射低分子肝素鈉,同時責任護士指導患者功能鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。通過研究文獻及咨詢感染管理控制科專家,完善消毒規(guī)范標準。

1.3.2 觀察組 在對照組骨牽引護理的基礎(chǔ)上,應(yīng)用克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置,根據(jù)不同患者、不同位置骨牽引、克氏針暴露長度不同進行調(diào)節(jié)(見圖2)。

圖2 應(yīng)用克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置進行骨牽引外觀照

1.4 評價指標及標準

1.4.1 克氏針偏移發(fā)生率 通過橫向、縱向、軸向三維測量是否發(fā)生偏移,任一方向發(fā)生偏移均計為偏移 1次,累計評價骨牽引的偏移程度及次數(shù)[6],偏移發(fā)生率=(發(fā)生偏移次數(shù)/護士巡視克氏針是否發(fā)生偏移的次數(shù))×100%。

1.4.2 克氏針感染發(fā)生率 根據(jù)Lee-Smith的感染判斷標準,克氏針的針道細菌培養(yǎng)中,菌集落數(shù)達到105～107個/cm2即可判定為針道感染。根據(jù)針道周圍皮膚顏色是否出現(xiàn)發(fā)紅、是否伴有滲血滲液、是否使用抗生素干預(yù)以及是否出現(xiàn)慢性骨髓炎等分為6個不同的感染程度[7-8],感染發(fā)生率=(每季度發(fā)生感染的患者數(shù)/每季度患者總數(shù))×100%。

1.4.3 無效牽引發(fā)生率 骨牽引無效是指因患者體位及牽引重量的改變、牽引的連續(xù)性中斷或終斷,導致未達到有效骨牽引的目的。根據(jù)有效牽引的衡量標準[9],根據(jù)牽引計算公式(骨牽引是患者體重的1/7)判斷牽引重量是否正常、骨牽引的軸線是否與患者肢體的軸線平行、牽引繩是否有受壓及彎曲、牽引繩及牽引滑車是否固定正常等項目進行相應(yīng)分值評估,總分值≥2者,判定為牽引無效,無效牽引率=(發(fā)生無效牽引的次數(shù)/護士巡視克氏針是否有效的次數(shù))×100%。

1.4.4 疼痛評價 患者疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS),0分表示無疼痛,數(shù)字增大表示疼痛加大,10分代表疼痛劇烈,難以忍受。責任護士在患者術(shù)前牽引期間,每日8:00、16:00各進行1次疼痛評估并記錄兩次平均值。

2 結(jié) 果

觀察組患者克氏針偏移發(fā)生率、感染發(fā)生率、無效牽引發(fā)生率、VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組克氏針偏移發(fā)生率、感染發(fā)生率、無效牽引發(fā)生率及VAS比較

3 討 論

3.1 克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置可提高骨牽引的穩(wěn)定性 骨牽引技術(shù)兼有固定和復位的雙重作用,是創(chuàng)傷骨科常用技術(shù)。目前臨床上行骨牽引,克氏針在穿過骨骼后,固定于牽引弓之間,隨患者體位改變等易發(fā)生偏移,影響牽引的有效性。有大量研究報道了改良氏牽引弓、牽引支架,目的均為減少牽引的不穩(wěn)定性。本研究中設(shè)計的克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置,是通過維持克氏針力系平衡的原理,達到減少克氏針在軸向、徑向偏移的目的,以此增強骨牽引的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置,患者的克氏針偏移發(fā)生率明顯降低,有效牽引率明顯升高,提高了骨牽引治療的有效性,有利于維持骨折復位,減輕患者因骨折引起的疼痛,同時減輕臨床護士頻繁調(diào)整骨牽引的工作量。

3.2 克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置減少感染的發(fā)生 骨牽引可避免骨折斷端出現(xiàn)移位,且可以減少骨折斷端對周圍軟組織產(chǎn)生的刺激,周圍的軟組織炎性水腫也可得到有效控制。但隨著克氏針頻繁偏移,克氏針在患肢內(nèi)反復轉(zhuǎn)動,易導致針道感染的發(fā)生或加重。針道感染,尤其是重度針道感染,通常需要取出克氏針,增加抗感染的藥物用量及頻次,定期復查血常規(guī)、血沉等檢驗指標等,不但直接影響治療效果,延長住院時間,而且給患者及家屬帶來精神和身體上的痛苦,增加經(jīng)濟負擔[10]。采用克氏針固定裝置可降低因偏移引起的感染等并發(fā)癥,利于骨折愈合[11]。本研究通過應(yīng)用克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置,可明顯降低克氏針因偏移導致的感染發(fā)生率。且本研究中,在聯(lián)合基礎(chǔ)、物理、藥物預(yù)防下,兩組患者均未發(fā)生深靜脈血栓,為手術(shù)及治療提供了積極的基礎(chǔ)條件。

3.3 克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置可增強患者的舒適度 本研究結(jié)果顯示,在原有克氏針上設(shè)計添加可調(diào)節(jié)固定裝置,患者疼痛評分明顯降低。骨牽引通過作用力和反作用力的原理牽拉骨折斷端,對抗軟組織的緊張和回縮。但當牽引的時間延長、克氏針的方向及位置發(fā)生偏移,會導致患者出現(xiàn)明顯牽拉痛等不適癥狀,因此減少克氏針的偏移,可有效減輕患者疼痛,增強患者的舒適程度。

綜上所述,克氏針可調(diào)節(jié)固定裝置的應(yīng)用,通過有效固定克氏針維持牽引穩(wěn)定且具備可調(diào)節(jié)功能,有助于骨牽引的穩(wěn)定性及有效性,加速患者康復進程,可作為一種安全、有效的無創(chuàng)治療輔助用具在臨床中推廣。