VSD輔助治療脛腓骨骨折軟組織缺損對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響

孫慶祿,田連國(guó),高鳴,胡志勇

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,河北 滄州 061000;2.泊頭市第三人民醫(yī)院骨科,河北 滄州 062150)

脛腓骨開(kāi)放性骨折是全身開(kāi)放性骨折中的常見(jiàn)類型。脛腓骨開(kāi)放性骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷是一類復(fù)雜的創(chuàng)傷,清創(chuàng)時(shí)往往難以徹底清除污染組織和壞死組織,一期修復(fù)軟組織十分困難,且極易誘發(fā)創(chuàng)面感染。若未及時(shí)進(jìn)行有效治療,可影響患者下肢功能康復(fù),嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者生命安全[1]。臨床上對(duì)脛腓骨開(kāi)放性骨折治療多采用Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)及皮瓣修復(fù)控制損傷,但軟組織缺損較多的患者復(fù)位固定術(shù)后感染發(fā)生率仍較高[2]。

負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)在臨床軟組織修復(fù)治療中廣泛應(yīng)用于大面積損傷創(chuàng)面、軟組織污損,對(duì)于促進(jìn)創(chuàng)面(尤其是慢性難治愈性創(chuàng)面)的肉芽組織生長(zhǎng)、控制創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)等方面具有其獨(dú)到的作用。目前,將VSD技術(shù)與皮瓣修復(fù)和Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)技術(shù)聯(lián)合使用,用于治療開(kāi)放性骨折仍鮮有報(bào)道[3]。本研究回顧性分析2018年8月至2021年5月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用lizarov骨短縮-延長(zhǎng)及皮瓣修復(fù)治療的82例開(kāi)放性脛腓骨骨折伴軟組織缺損患者資料,對(duì)比VSD輔助和不輔助的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)如CT、MRI等確診為脛腓骨骨折伴軟組織缺損,局部腫脹疼痛;(2)開(kāi)放創(chuàng)口軟組織缺損范圍>5 cm×8 cm;(3)臨床資料、術(shù)后隨訪資料完善;(4)患者凝血功能正常、生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>70歲或<18歲者;(2)哺乳期及妊娠期婦女;(3)肢體大血管受損及腓總神經(jīng)損傷者;(4)治療依從性差患者;(5)伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病;(6)伴有肺、心、肝等重要臟器嚴(yán)重受損;(7)其他感染疾病者;(8)惡性腫瘤患者。

本研究共納入82例患者,其中對(duì)照組患者38例,男21例,女17例;年齡21～67歲,平均(43.27±6.19)歲;Gustilo分型[4]:ⅢA型19例,ⅢB型19例;致傷原因:機(jī)械傷15例,砸傷8例,交通事故12例,其他3例。研究組患者44例,男24例,女20例;年齡19～66歲,平均(44.56±6.73)歲;Gustilo分型:ⅢA型21例,ⅢB型23例;致傷原因:機(jī)械傷16例,砸傷12例,交通事故14例,其他2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者入院后及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng),徹底清除異物、壞死組織、失活軟組織,保護(hù)存在血供的全組織和骨膜,盡可能縮小皮膚及軟組織缺損范圍,并采取止血措施等待手術(shù)復(fù)位。對(duì)大量失血休克患者應(yīng)予以抗休克治療,對(duì)于創(chuàng)面及斷端細(xì)菌感染嚴(yán)重患者行多次清創(chuàng)手術(shù),并予以抗菌藥物治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)及皮瓣修復(fù)術(shù)治療。術(shù)前患者行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,麻醉生效后密切觀察患者生命體征及患肢血液循環(huán)情況,患肢根部據(jù)患者身體質(zhì)量及大腿粗細(xì)程度取50～55 kPa壓力扎止血帶,于脛骨上端干骺位置安裝Ilizarov的外支架鋼環(huán),之后在C型臂X線機(jī)指導(dǎo)下,取2枚2 mm克氏針插在患肢脛骨結(jié)節(jié)的下方區(qū)域,在鋼環(huán)位置固定,方便骨延長(zhǎng)。在鋼環(huán)間切一個(gè)小口,給予微創(chuàng)截骨,將切口進(jìn)行縫合,對(duì)創(chuàng)面實(shí)施清創(chuàng)操作。取2 mm的克氏針,將其插在患肢脛骨的骨缺損遠(yuǎn)近端區(qū)域,然后將克氏針在鋼環(huán)上進(jìn)行固定,方便骨短縮。在實(shí)施骨短縮期間,首次不能超過(guò)4 cm長(zhǎng)度,術(shù)后對(duì)骨端的缺損實(shí)施仔細(xì)觀察,術(shù)后3 d每天短縮長(zhǎng)度為1 mm,直到骨缺損端并未出現(xiàn)外漏情況,等待創(chuàng)面恢復(fù),并根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況進(jìn)行后續(xù)皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后常規(guī)換藥、采用抗生素預(yù)防感染,并于術(shù)后7 d行骨延長(zhǎng)(每天1 mm),根據(jù)患者耐受情況及血液循環(huán)狀態(tài),分5～8次進(jìn)行,盡可能恢復(fù)至原來(lái)長(zhǎng)度。

1.2.2 研究組 在行Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)及皮瓣修復(fù)治療的基礎(chǔ)上輔助使用VSD技術(shù),外固定后創(chuàng)面清洗、消毒,采用一次性VSD裝置徹底清除異常分泌物及壞死組織。Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)治療后根據(jù)傷口大小選擇或裁減成適宜大小的負(fù)壓封閉引流器,使其充分接觸整個(gè)創(chuàng)面,與正常皮膚縫合固定,采用3M膜將VSD、硅膠引流管及正常皮膚覆蓋密封。負(fù)壓維持40～60 kPa,7 d后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好,根據(jù)骨外漏情況行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù);肉芽組織生長(zhǎng)不良或較多膿性分泌物,再次清創(chuàng)更換VSD,并對(duì)膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),選擇敏感抗菌藥物治療。

所有患者術(shù)后均臥床休養(yǎng),定期行X線復(fù)查,并根據(jù)患肢具體情況對(duì)外固定支架實(shí)施調(diào)整。出院后前3個(gè)月每周定期進(jìn)行康復(fù)治療,并每個(gè)月復(fù)診1次,之后每隔3個(gè)月復(fù)查1次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期臨床指標(biāo),包括兩組患者住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)中出血量。(2)于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月采用Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估,滿分100分,包括30分功能評(píng)分,50分疼痛評(píng)分,20分活動(dòng)度評(píng)分,分?jǐn)?shù)和患者的踝關(guān)節(jié)功能呈正比。(3)氧化應(yīng)激指標(biāo)。分別取患者手術(shù)前及手術(shù)后3 d空腹外周靜脈血3 mL,經(jīng)1 500 r/min離心10 min取血清,采用BKI2200型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,測(cè)定血清醛固酮(aldosterone,Ald)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、腎上腺素、去甲腎上腺素水平。另取3 mL靜脈血,采用纖維蛋白原(Clauss法)測(cè)定試劑盒檢測(cè)血漿纖維蛋白原定量(fibrinogen,Fib),總抗氧化能力檢測(cè)試劑盒(FRAP法)檢測(cè)總抗氧化能力(total antioxidant capacity,TAC),操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(4)術(shù)后12個(gè)月臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7],優(yōu):滿足以下①～⑤所有條件,①骨折處完全愈合,②肢體不等差異<2.5 cm,③局部畸形差異≤7 °,④皮面無(wú)滲出、皮瓣修復(fù)無(wú)異常,⑤Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分93～100;良:滿足以上①～③中2個(gè)條件及以下,④皮瓣修復(fù)無(wú)明顯異常(壞死<20%),⑤Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分87～92;可:滿足以上①～③中1個(gè)條件及以下,④皮瓣修復(fù)壞死<50%,⑤Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分65～86;差:未滿足以上①～⑤任何1個(gè)條件。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(5)記錄術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況,包括創(chuàng)面感染、愈合延遲、慢性水腫、骨髓炎、畸形愈合、骨不連等。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期臨床指標(biāo) 研究組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

2.2 Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月,兩組患者的Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P<0.05),且研究組評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。

表2 兩組手術(shù)前后患者Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)后3 d,兩組患者的Ald、Cor、腎上腺素、去甲腎上腺素、Fib均較術(shù)前升高,但研究組手術(shù)前后差值均低于對(duì)照組;兩組TAC均較術(shù)前降低,但研究組手術(shù)前后差值高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。

表3 兩組手術(shù)前后患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.4 臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后研究組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組,并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表4)。

表4 兩組術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 典型病例 35歲男性患者,因“交通意外左腿脛腓骨骨折伴軟組織缺損”入院。術(shù)前診斷左腿脛腓骨Gustilo ⅢA型骨折,行Ilizarov骨短縮+皮瓣修復(fù)術(shù)+VSD治療,術(shù)后3個(gè)月取出外固定支架,復(fù)查傷口恢復(fù)良好,脛腓骨骨折復(fù)位良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 壞死皮膚清除后大體照示軟組織伴骨外露 圖2 術(shù)前X線片示左腿脛腓骨Gustilo ⅢA型骨折 圖3 術(shù)中X線片示Ilizarov外固定骨縮短-延長(zhǎng)術(shù) 圖4 術(shù)后3個(gè)月外觀照示傷口恢復(fù)良好 圖5 術(shù)后3個(gè)月X線片示脛腓骨骨折復(fù)位良好

3 討 論

脛腓骨是支撐人體重力的關(guān)鍵骨,脛腓骨開(kāi)放性骨折合并軟組織缺損屬于臨床急癥創(chuàng)傷,若未及時(shí)治療易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,影響患者的生活質(zhì)量及身心健康[7]?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)脛腓骨骨折的治療多采用Ilizarov技術(shù),其能有效促進(jìn)骨折愈合[8]。其中Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)技術(shù)在不對(duì)患者機(jī)體造成損傷的同時(shí),可促進(jìn)患者的骨骼成長(zhǎng),更有利于患者后續(xù)的康復(fù)治療,降低手術(shù)治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。而對(duì)于嚴(yán)重軟組織缺損的脛腓骨骨折患者,皮瓣修復(fù)可有效降低創(chuàng)口開(kāi)放性感染,從而降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)生癥發(fā)生率[9]。但是皮瓣修復(fù)會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)創(chuàng)面修復(fù)的時(shí)間,因此在這兩種方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療手段成為脛腓骨骨折治療的趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示,與單純使用Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)及皮瓣修復(fù)治療的患者相比,輔助加用VSD治療的患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯減少。也有研究顯示,VSD屬于負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù),其主要通過(guò)術(shù)前和術(shù)后引流對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷進(jìn)行更全面的清創(chuàng),加速創(chuàng)面血液循環(huán),促進(jìn)血管生成,刺激肉芽組織生長(zhǎng),并對(duì)膿液進(jìn)行充分引流,從而緩解患者患肢水腫,減輕污染,抑制細(xì)菌生長(zhǎng),降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此,采用VSD治療脛腓骨骨折具有一定的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組患者Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前升高,且研究組評(píng)分高于對(duì)照組,提示聯(lián)合VSD可促進(jìn)患者患肢功能恢復(fù)。分析原因?yàn)?VSD可有效改善創(chuàng)面微循環(huán)、消除局部水腫,從而防止患者踝關(guān)節(jié)因壓迫、缺血等引起并發(fā)癥;同時(shí)VSD利用高分子材料封閉手術(shù)創(chuàng)面,可有效防止術(shù)后患肢發(fā)生交叉感染和創(chuàng)面污染,并使炎性分泌物在負(fù)壓作用下附著材料表面,避免局部滲液聚集,從而有效保持創(chuàng)面基底清潔,抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組臨床優(yōu)良率為78.95%,總并發(fā)癥發(fā)生率為34.21%,其中愈合延遲發(fā)生概率13.16%、創(chuàng)面感染和慢性水腫發(fā)生率均為7.89%,提示Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)及皮瓣修復(fù)治療脛腓骨骨折合并軟組織挫傷患者存在愈合延遲、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而研究組臨床優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,這提示VSD輔助治療比單純Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)及皮瓣修復(fù)在臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)。

關(guān)于脛腓骨骨折的分子機(jī)制,其主要涉及氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究分析了與脛腓骨骨折氧化應(yīng)激相關(guān)的關(guān)鍵分子,發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比,VSD輔助治療的患者體內(nèi)Ald、Cor、腎上腺素、去甲腎上腺素、Fib水平明顯升高,TAC水平明顯降低。分析其原因,可能與VSD可降低骨折創(chuàng)傷內(nèi)壓力壓迫脛腓骨神經(jīng),以及自體皮瓣修復(fù)降低創(chuàng)傷開(kāi)放面積,從而降低機(jī)體炎癥水平及患者腎上腺素、去甲腎上腺素水平有關(guān)。前期研究顯示Cor是腎上腺在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的一類激素,是臨床常用的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),外科術(shù)后炎性期水平呈上升趨勢(shì),可在機(jī)體炎癥狀態(tài)下維持血壓穩(wěn)定、控制過(guò)度發(fā)炎情況[14]。腎上腺素、去甲腎上腺素均可反映患者機(jī)體應(yīng)激水平,在感知疼痛和手術(shù)后水平升高,其水平增高可增強(qiáng)皮膚黏膜收縮作用,使患者血壓升高、血流加速,影響創(chuàng)傷愈合[15]。Ald主要起調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)平衡作用,促進(jìn)鉀排除,其應(yīng)激水平升高可引起血壓升高、腎功能異常等[16]。Fib是血液中含量最高的凝血因子,手術(shù)治療后Fib會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高來(lái)阻止過(guò)度出血,介導(dǎo)血小板和內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)散,促進(jìn)組織血運(yùn)重建[17];同時(shí)Fib也是一種急性反應(yīng)蛋白,在血漿中起抗氧化防御作用[18]。TAC是一類反映機(jī)體抗氧化能力的指標(biāo),代表機(jī)體抗氧化防御體系的整體狀態(tài);其與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān),李玉斌等[19]研究發(fā)現(xiàn)四肢長(zhǎng)骨骨折愈合良好的患者TAC水平更高。因此,本研究證實(shí)VSD可有效改善患者術(shù)后機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng),而降低自由基在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的負(fù)面作用。

綜上所述,采用VSD輔助Ilizarov骨短縮-延長(zhǎng)及皮瓣修復(fù)治療開(kāi)放性脛腓骨骨折伴軟組織缺損具有理想的臨床療效,可加速創(chuàng)傷愈合、改善氧化應(yīng)激水平及恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。但需注意術(shù)后VSD的創(chuàng)口清潔、生物透性膜需緊貼創(chuàng)口和皮膚、防止漏氣發(fā)生以及負(fù)壓控制在200～400 mm Hg,以保證炎性組織液及壞死組織被吸出。