鼻中隔軟骨同期行唇裂修復(fù)矯正鼻畸形術(shù)的效果研究

張明軍，陳龍金，徐 菲，朱萌瑩，李永林*

（1.鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450004；2.鄭州美萊醫(yī)療美容醫(yī)院口腔科，河南 鄭州，450003）

唇裂是一種常見(jiàn)且高發(fā)的小兒先天畸形疾病，臨床表現(xiàn)多為患側(cè)鼻尖低平和偏斜、鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜及鼻孔過(guò)大等[1]。唇裂并發(fā)鼻畸形一直是唇腭裂治療中的重難點(diǎn)，由于鼻畸形的鼻部生理結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，矯正難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于唇裂修復(fù)手術(shù)[2]。目前，唇裂同期行鼻畸形整復(fù)手術(shù)是唇腭裂治療中的研究熱點(diǎn)，鼻畸形嚴(yán)重會(huì)嚴(yán)重影響患兒的鼻部外觀(guān)，因此受到了越來(lái)越多的關(guān)注。初期唇裂修補(bǔ)同期是否糾正鼻畸形尚存在較大爭(zhēng)議，在唇裂修復(fù)早期通常不會(huì)涉及鼻畸形同期矯正，多認(rèn)為唇裂的鼻畸形早期矯正有著諸多弊端[3]。組織量少和不成熟軟骨會(huì)增加手術(shù)的操作難度，容易損傷患兒的鼻翼軟骨，對(duì)患兒鼻生長(zhǎng)造成阻礙，導(dǎo)致鼻部發(fā)育不良，導(dǎo)致手術(shù)瘢痕的出現(xiàn)，同時(shí)增加了二期修復(fù)的難度。但是近年來(lái)，很多外科醫(yī)師在唇裂修復(fù)同期并行鼻畸形矯正術(shù)，取得較滿(mǎn)意的手術(shù)效果。文獻(xiàn)研究證實(shí)[4]，早期鼻畸形修復(fù)術(shù)若未破壞患兒鼻翼軟骨完整性時(shí)，不會(huì)對(duì)鼻部正常生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響。而且有還文獻(xiàn)報(bào)道[5]，異位牽拉鼻翼軟骨分離復(fù)位和正確解剖位置能夠促進(jìn)患兒鼻平衡生長(zhǎng)與發(fā)育。因此，本文探討鼻中隔軟骨同期行唇裂修復(fù)矯正鼻畸形術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選擇2019年10月～2022年10月醫(yī)院收治的86例唇裂合并鼻畸形患兒，采用隨機(jī)分配法分為兩組，研究組與對(duì)照組均各有43例患者。研究組中，男28例，女15例；年齡3個(gè)月～1.5歲；左側(cè)22例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例。對(duì)照組中，男29例，女14例；3個(gè)月～2歲；左側(cè)21例，右側(cè)29例，雙側(cè)3例。兩組一般資料經(jīng)組內(nèi)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究全過(guò)程已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床確診為唇裂伴鼻畸形；②均行唇鼻畸形修復(fù)手術(shù)者；③患者知情同意者；④影像資料完整清晰者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他先天性功能障礙疾病者；②合并凝血功能障礙者；③患者家屬不同意參加本研究者；④鼻外形良好者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施唇裂修復(fù)手術(shù)，唇裂手術(shù)方法：采用改良式旋轉(zhuǎn)推進(jìn)唇裂修復(fù)術(shù)實(shí)施手術(shù)，運(yùn)用Mohler切口進(jìn)行旋轉(zhuǎn)瓣切開(kāi)，沿唇裂隙緣切開(kāi)后推進(jìn)瓣切口，在鼻底或者鼻翼周?chē)鸁o(wú)水平切口，唇裂隙邊緣形成頰黏膜組織瓣，使用患側(cè)頰黏膜組織瓣、下鼻甲黏膜組織瓣和健側(cè)黏膜組織瓣共同實(shí)施鼻底的完全關(guān)閉，使用Noordhoff唇紅瓣重建唇紅部。

1.3.2 研究組

研究組實(shí)施唇裂修復(fù)手術(shù)聯(lián)合鼻畸形矯正術(shù)，唇裂手術(shù)方法同對(duì)照組。鼻畸形矯正方法：在唇裂修復(fù)術(shù)中自裂隙側(cè)梨狀孔邊緣開(kāi)始對(duì)鼻翼軟骨外側(cè)腳異常的肌肉附著進(jìn)行分離，解剖鼻翼基底鼻肌翼部，將部分鼻肌翼部的起始部離斷，將鼻肌翼部起始部肌束和鼻前棘處骨膜進(jìn)行縫合固定，使鼻翼基底內(nèi)收，以對(duì)鼻翼外展畸形進(jìn)行矯正，形成良好的鼻翼溝形態(tài)?？p合懸吊鼻小柱基部肌束患側(cè)和鼻翼軟骨外側(cè)腳基部肌束，盡量使鼻小柱兩側(cè)拉力保持平衡。而后，對(duì)雙側(cè)鼻翼邊緣作切口，且鼻小柱段下方雙側(cè)切口不連續(xù)，在皮下和軟骨間游離的鼻翼軟骨直至鼻翼軟骨外側(cè)腳。解除鼻翼軟骨和其上軟組織之間的粘連，鼻翼軟骨和鼻前庭黏膜間不進(jìn)行分離。再依據(jù)改良Tajina法使用4-0尼龍線(xiàn)懸吊裂隙側(cè)的鼻翼軟骨，使在無(wú)異常拉力狀態(tài)下的向下及向外移位的鼻翼軟骨回歸至正常的解剖位置。拉平患側(cè)鼻前庭上緣內(nèi)側(cè)的黏膜皺襞，去除多余的組織，切除部分鼻中隔軟骨，并制備顆粒軟骨，對(duì)其余畸形鼻翼處和鼻小柱處進(jìn)行填充，對(duì)鼻翼內(nèi)外側(cè)腳進(jìn)行固定，最后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）手術(shù)療效評(píng)價(jià)：①優(yōu)——術(shù)后鼻孔對(duì)稱(chēng)、鼻小柱居中、鼻翼等高、鼻尖高度正常；②良——兩側(cè)鼻孔大小差距在2mm以下，高度差距在3mm以下，鼻翼輕微塌陷在2mm以下，鼻小柱與鼻尖出現(xiàn)輕微偏移，肉眼很難察覺(jué)；③差——鼻孔出現(xiàn)內(nèi)皺褶和不對(duì)稱(chēng)情況，鼻翼塌陷，鼻底部與對(duì)側(cè)相比低，鼻小柱及鼻尖見(jiàn)明星偏移。

（2）鼻部形態(tài)指標(biāo)，包括鼻孔高度、鼻底長(zhǎng)度、鼻翼長(zhǎng)度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻偏曲度、鼻尖偏移度。

（3）遠(yuǎn)期鼻外觀(guān)修復(fù)情況。對(duì)患兒進(jìn)行隨訪(fǎng)3年，對(duì)鼻外形及美觀(guān)度實(shí)施評(píng)分，由本院的具有豐富經(jīng)驗(yàn)的整形正畸手術(shù)醫(yī)生對(duì)鼻外形進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分內(nèi)容主要為雙側(cè)的鼻孔形態(tài)、鼻小柱成形、鼻翼位置、鼻穹窿彎度對(duì)稱(chēng)性及鼻唇溝協(xié)調(diào)性等，滿(mǎn)分為80分。采用間隔尺度法[6]對(duì)美觀(guān)度進(jìn)行評(píng)估，使用10cm的無(wú)刻度線(xiàn)段進(jìn)行表示，得分為0～100分，由患兒家屬對(duì)進(jìn)行標(biāo)記美觀(guān)度，再換算為美觀(guān)度評(píng)分。得分與鼻外形、美觀(guān)度呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]形式顯示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）形式顯示，組間比較行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

與對(duì)照組比較，研究組的手術(shù)優(yōu)良率更高，經(jīng)組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較[n(%)]

2.2 鼻部形態(tài)指標(biāo)

與對(duì)照組比較，研究組治療后的鼻孔高度、鼻底長(zhǎng)度、鼻翼長(zhǎng)度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻尖偏移度、鼻偏曲度均更小，經(jīng)組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組鼻部形態(tài)指標(biāo)比較（,mm）

表2 兩組鼻部形態(tài)指標(biāo)比較（,mm）

2.3 鼻外形評(píng)分和美觀(guān)度評(píng)分

與對(duì)照組比較，研究組治療后的鼻外形評(píng)分和美觀(guān)度評(píng)分均更高，經(jīng)組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組鼻外形評(píng)分和美觀(guān)度評(píng)分比較（,分）

2.4 典型病例

患者，男，7月齡，因雙側(cè)完全性唇裂入院。專(zhuān)科情況：雙側(cè)上唇及牙槽峭完全裂開(kāi)，前唇孤立，自唇緣、唇部、鼻底、牙槽峭至上腭，唇峰、人中峭、唇弓等結(jié)構(gòu)消失。雙側(cè)鼻翼塌陷，鼻小柱及前唇粘連，雙側(cè)硬腭至懸雍垂完全裂開(kāi)。入院后3d全麻下行雙側(cè)唇裂修補(bǔ)+鼻中隔軟骨鼻畸形矯正術(shù)，術(shù)中：以美蘭標(biāo)記唇鼻部切口線(xiàn)，以含1:20萬(wàn)腎上腺素的0.5%利多卡因溶液行輔以局部浸潤(rùn)麻醉，沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)，在雙側(cè)上唇形成兩側(cè)皮瓣，分離鼻翼外側(cè)腳，逐層游離皮膚層、肌層、黏膜層，充分止血；分離鼻小柱及基底側(cè)異常附著肌肉組織；設(shè)計(jì)下鼻甲黏膜瓣，松解減張并重建鼻坎；雙側(cè)鼻翼緣弧形切開(kāi)，分離至鼻中隔，切取部分鼻中隔軟骨，制作成顆粒軟骨填充于鼻尖及雙側(cè)鼻翼部，將兩側(cè)唇部異常附著肌肉組織懸掛于鼻基底部、5-0PDS線(xiàn)懸吊兩側(cè)鼻翼，糾正雙側(cè)鼻翼畸形；將孤立前唇沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)，充分分離皮膚及黏膜，上血徹底，將兩側(cè)唇皮瓣推進(jìn)向前于前唇，分層精細(xì)縫合皮膚層、肌肉層及黏膜層。隨訪(fǎng)12個(gè)月，雙側(cè)鼻翼、鼻孔及鼻尖外形良好，患者家屬滿(mǎn)意度高。

圖1 同一雙側(cè)唇裂患兒

3 討論

唇裂鼻畸形嚴(yán)重程度隨因人而異，唇裂鼻畸形的臨床特征簡(jiǎn)單地說(shuō)是鼻部的不對(duì)稱(chēng)畸形，其解剖學(xué)特征可大致歸納為：鼻尖低，鼻尖點(diǎn)偏于健側(cè)或鼻尖呈分裂狀；患側(cè)鼻翼扁平塌陷，鼻翼外展下垂，鼻穹窿塌陷；裂側(cè)鼻小柱縮短，鼻小柱偏斜，重者伴有鼻背偏斜；鼻孔橫置，不對(duì)稱(chēng)（過(guò)大或過(guò)?。┍强椎鬃儗捇虬枷?；鼻孔前庭內(nèi)皺襞；鼻孔基底塌陷，鼻孔底平臺(tái)缺陷或有小缺口。Stenstrom（1961年）認(rèn)為，口輪匝肌斷裂會(huì)引起唇中線(xiàn)兩側(cè)肌肉力量差異，健側(cè)肌肉牽拉及患側(cè)鼻檻發(fā)育不良會(huì)引起鼻中隔發(fā)育偏曲及鼻小柱歪斜，是導(dǎo)致單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻唇畸形的主要因素。1985年，H McComb 對(duì)發(fā)生死胎的唇裂胎兒解剖后證實(shí)，患側(cè)鼻翼軟骨存在旋轉(zhuǎn)和移位，予以復(fù)位后雙側(cè)鼻翼軟骨的外形是對(duì)稱(chēng)的，這也是引起唇裂繼發(fā)鼻唇畸形的重要因素之一。除此以外，鼻部肌肉的缺損和功能異常，也是引起唇裂繼發(fā)鼻唇畸形的重要因素。唇裂是口腔頜面部常見(jiàn)的先天性畸形，根據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)研究報(bào)道,其發(fā)病率約為新生兒的0.1%。

先天性唇腭裂是一種高發(fā)的小兒先天性畸形，由于唇腭裂患者通常伴有鼻畸形，因此也可稱(chēng)為唇裂鼻[7-8]。唇腭裂的主要表現(xiàn)為唇裂及腭裂，由于伴有鼻翼凹陷、鼻孔過(guò)大、鼻翼外側(cè)角下移、鼻小柱縮短、鼻小柱傾斜及鼻部雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性等，嚴(yán)重影響了患兒的面部外形以及美觀(guān)度[9]。唇裂是整形外科最常見(jiàn)的面部先天性畸形之一。在唇裂早期修復(fù)時(shí)，均會(huì)盡量恢復(fù)其唇部正常的外形和生理功能，但術(shù)后隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，一期手術(shù)無(wú)法完全矯治的缺陷繼發(fā)的畸形會(huì)越來(lái)越明顯，同時(shí)部分患兒術(shù)區(qū)瘢痕出現(xiàn)了增生，會(huì)繼發(fā)不同程度的鼻唇畸形，影響患兒面部美觀(guān)和鼻唇部正常的生理功能。如何精確分析和評(píng)估唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形的具體缺陷，如何選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，以便較完美地修復(fù)唇裂術(shù)后繼發(fā)的鼻唇畸形，是臨床醫(yī)師所面臨的難題之一。目前，先天性唇裂的整形修復(fù)手術(shù)方法較多，但大多數(shù)的唇裂患兒在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)鼻部畸形，唇裂修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為能夠重建患兒的口輪匝肌，改善其鼻畸形正在，但缺點(diǎn)為不能夠從根源解決患兒頜骨發(fā)育不良和鼻翼軟骨結(jié)構(gòu)異常等問(wèn)題，且隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒的鼻畸形問(wèn)題會(huì)愈發(fā)嚴(yán)重，大多數(shù)均需要進(jìn)行二次手術(shù)整復(fù)[10-11]。

鼻中隔軟骨同期行唇裂修復(fù)矯正鼻畸形術(shù)為單側(cè)唇裂鼻畸形嬰兒期一次整復(fù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，唇裂術(shù)后鼻畸形修復(fù)的核心是鼻翼軟骨的松解、塑形和復(fù)位，以及鼻翼基底位置的調(diào)整。唇腭裂鼻畸形的修復(fù)是根據(jù)患兒在不同年齡階段采用的不同方法。對(duì)于出生1-2個(gè)月的嬰幼兒采用的是術(shù)前矯正，通過(guò)矯治器的方法進(jìn)行鼻畸形的矯正，這些矯治器包括鼻牙槽突術(shù)前矯治器、改良機(jī)動(dòng)型鼻牙槽突術(shù)前矯治器、動(dòng)力型術(shù)前鼻畸形矯治器、鼻畸形口外矯治器、改良型口內(nèi)營(yíng)養(yǎng)托板。患兒生長(zhǎng)到16-19歲時(shí)，通常采用手術(shù)方法進(jìn)行鼻畸形矯治。鼻畸形手術(shù)矯治的方法主要是根據(jù)其不同部位、畸形表現(xiàn)不同，采用不同的整復(fù)技術(shù)，具體情況如下：（1）對(duì)于鼻背突度不足的患者，采用鼻背肋軟骨移植進(jìn)行矯治；（2）對(duì)于鼻尖突度不足患者，采用鼻小柱肋軟骨移植，徹底松解鼻翼犄角，附著后進(jìn)中向縫合；（3）對(duì)于鼻尖側(cè)方異位的患者，進(jìn)行同側(cè)鼻腔襯里行V-Y推進(jìn)的手術(shù)方法；（4）對(duì)于鼻翼尾部旋轉(zhuǎn)患者，采用鼻翼軟骨穹窿部對(duì)縫，徹底松解下外側(cè)，鼻翼軟骨與梨狀孔周?chē)约吧衔卉浌情g附著；（5）對(duì)于軟骨發(fā)育不良患者，采用鼻翼部軟骨性移植。雙側(cè)唇裂修復(fù)手術(shù)中注意事項(xiàng)為：（1）定點(diǎn)、劃線(xiàn)要精確；（2）切開(kāi)皮膚要整齊、垂直，切口方向由下向上，以免垂直切斷紅唇；（3）一切操作要求精細(xì)，使損傷達(dá)到最低程度。在唇裂修復(fù)手術(shù)之后要注意傷口的護(hù)理。手術(shù)后要盡量避免一些辛辣刺激性食物和硬物的刺激,主要是清淡流質(zhì)食物,有利于傷口的恢復(fù)。

李森等[12]的研究曾報(bào)道，與一次修復(fù)組對(duì)比，Ⅱ期整形組的鼻形態(tài)更優(yōu)，治療優(yōu)良率更高，鼻外形和美觀(guān)度評(píng)分均更高（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后的手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，鼻孔高度、鼻底長(zhǎng)度、鼻翼長(zhǎng)度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻尖偏移度、鼻偏曲度均小于對(duì)照組，鼻外形評(píng)分和美觀(guān)度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究驗(yàn)證了李森等[12]的研究的有效性。結(jié)果說(shuō)明：鼻中隔軟骨同期行唇裂修復(fù)矯正鼻畸形術(shù)可顯著提升唇裂合并鼻畸形的修復(fù)效果，提高了患兒的鼻部美觀(guān)度。分析原因可能為：鼻中隔軟骨同期行唇裂修復(fù)矯正鼻畸形術(shù)過(guò)程中可將梨形孔間和外側(cè)角纖維離斷，避免了對(duì)鼻翼底部的牽拉，提高了外角復(fù)位，保證了鼻孔的橢圓樣[13]；對(duì)鼻翼底部進(jìn)行重固定，有效避免了鼻部的粘連，通過(guò)內(nèi)收鼻翼操作，使鼻翼溝處在自然形態(tài)的狀態(tài)下[14]；采用褥式縫合、懸吊縫合和塑形縫合等多種縫合方法，獲得了更流暢、更美觀(guān)的鼻外形[15]。

綜上所述，鼻中隔軟骨同期行唇裂修復(fù)矯正鼻畸形術(shù)在唇裂繼發(fā)鼻畸形中的修復(fù)效果更佳，提高了患兒的治療優(yōu)良率，明顯改善患兒的鼻部相關(guān)指標(biāo)和鼻外形，提高了鼻部的美觀(guān)度，具有應(yīng)用價(jià)值。

本研究不足及展望：皮膚瘢痕在絕大多數(shù)手術(shù)中不算一個(gè)特別重要的關(guān)注指標(biāo)，但在唇裂修復(fù)手術(shù)中，卻十分重要，本文為鼻中隔軟骨同期行唇裂修復(fù)矯正鼻畸形術(shù)對(duì)皮膚瘢痕進(jìn)行深入分析，在今后的研究中將進(jìn)一步分析，以為成為改進(jìn)唇裂術(shù)后效果的有效指標(biāo)。