膏摩的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展※

袁永娥 衛(wèi)景沛 楊俊行 付景娜 果海嬌 史 磊 徐 棟

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科,北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)針灸科,北京 102600)

膏摩是一項重要的中醫(yī)外治療法。膏,即藥膏;摩,即按摩。膏摩是將藥膏涂于人體體表,再施加按摩手法,使藥膏能夠很好的被人體所吸收,從而達(dá)到治療疾病的目的,是藥膏與推拿手法的有機結(jié)合。在《圣濟(jì)總錄》中對其有明確的描述:“膏者謂摩傅之藥……按之弗摩,摩之弗按,按止以手,摩或兼以藥,曰按曰摩,適所用也。摩之別法,必與藥俱……”時至今日,膏摩療法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床多學(xué)科疾病當(dāng)中,為了繼承和發(fā)展這項中醫(yī)療法,本文通過查閱古代書籍以及檢索近5年相關(guān)研究文獻(xiàn),現(xiàn)將膏摩臨床應(yīng)用進(jìn)展總結(jié)如下。

1 古代膏摩的應(yīng)用

膏摩在我國有非常悠久的歷史,最早可追溯到《五十二病方》,書中記載了以動物油為介質(zhì),主要治療瘙癢和凍瘡等皮膚類疾病[1]?！鹅`樞·經(jīng)筋》中曰:“卒口僻,急者目不合……治之以馬膏,膏其急者,以白酒和桂?！庇涊d了用馬膏配合白酒和桂枝治療面癱的方法。直到《金匱要略》中才正式出現(xiàn)了“膏摩”一詞,“若人能養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò),適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之,四肢才覺重滯,即導(dǎo)引吐納,針灸膏摩,勿令九竅閉塞”,還在《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中記載了一首膏摩方“頭風(fēng)摩散”,由附子和鹽組成,治療頭風(fēng)病。為后世醫(yī)家將膏摩廣泛應(yīng)用于臨床開創(chuàng)了先河。

到了晉代時期,膏摩療法得到了很好的發(fā)展。葛洪在《肘后備急方》中共記載了10余首膏摩方,其中包括被后世醫(yī)家所熟知的蒼梧道士陳元膏、丹參膏,以及出自名家之手的裴氏五毒神膏、華佗虎骨膏、扁鵲陷冰丸等。常用藥物有附子、花椒、川烏、細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎、雄黃、朱砂、干姜等,主要用苦酒或豬脂作為調(diào)和介質(zhì),治療四肢疾病、肢節(jié)疼痛、不仁、頭風(fēng)、心腹積聚、胸脅痞滿、產(chǎn)后血積、癰腫、結(jié)核、丹疹、蜂毒、偏枯等,涉及內(nèi)、外、婦、五官類多種疾病[2-3]。操作過程中強調(diào)“摩時須極力,令作熱,乃速效”,指出在按摩時要有一定的力度和次數(shù),并且“向火摩之”,利用火的溫?zé)嶙饔眉涌焖幬锏奈?起到增強療效的作用[4]。

《劉涓子鬼遺方》是我國現(xiàn)存最早的一部外科學(xué)專著。其中記載的膏摩療法,在外科疾病中得到了廣泛的應(yīng)用。全書共記載膏摩方14首,其中10首專用于治療外科疾病。如治療癰疽病證的大黃膏、生肌膏散、歐脂膏、黃芪膏;治療金創(chuàng)外傷的生肉膏;治療疥、癬、惡瘡的丹砂膏等。大部分使用的是植物藥,其次是動物藥,再加少量礦物類藥,常用藥物有大黃、獨活、當(dāng)歸、生地黃等,因外科疾病多為熱毒深重,氣血虧虛,所以治宜清熱解毒,補益氣血,托毒生肌,恢復(fù)正氣[5]。此外,還最早記載了使用膏摩治療婦人難產(chǎn):“赤膏……婦人產(chǎn)乳中風(fēng)及難產(chǎn),服如棗核大,并以膏摩腹,立生……”藥物為冶葛皮、白芷、花椒、大黃、川芎、巴豆、附子、丹參、豬脂等。因難產(chǎn)多為氣血虧虛或氣滯血瘀,使用辛、苦、溫性味的藥物,結(jié)合手法,達(dá)到催產(chǎn)的作用。

孫思邈的《千金方》是繼《肘后備急方》后記載膏摩方最多的古籍,而且對《肘后備急方》中的一些膏摩方,如蒼梧道士陳元膏、丹參膏、五毒膏等進(jìn)行了繼承和改良,除了調(diào)整部分藥味及藥量,還補充了作者臨床使用的經(jīng)驗[6]。全書共記載膏摩方40余首,主要治療傷寒中風(fēng)、癰瘡腫毒及婦科、兒科等疾病。書中許多膏摩方既可外用,又可內(nèi)服,如《千金翼方》中記載的“丹參膏”,以丹參、秦艽、羌活、花椒、牛膝、烏頭、連翹、白術(shù)、菊花等藥物組成,以苦酒五升,麻油七升,合煎至苦酒盡,去滓,用豬脂煎成膏。運用時病在腹內(nèi)服之,在外摩之。治療肢節(jié)痛攣不得屈伸、濕痹不仁、偏枯拘屈、口面喎斜、耳聾齒痛、風(fēng)頸腫痹、腦中風(fēng)痛等疾病,適應(yīng)證廣泛[7]。

《太平圣惠方》對膏摩進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)與發(fā)展,其記載的膏摩方數(shù)量是迄今為止最多的一部醫(yī)籍。包括8張摩頂膏方,并運用于眼科疾病的治療,3張治療腎虛腰痛的摩腰方,以及治療以痹證為主的摩風(fēng)膏方等。同時對膏摩方法也有進(jìn)一步的發(fā)展,出現(xiàn)了“細(xì)細(xì)用鐵匙摩之”,這是膏摩的工具的最早記載。對于做成膏后的膏渣也有相關(guān)用法及說明:“若是可服之膏,膏渣亦可酒煮飲之;可摩之膏,膏渣則宜以敷病上,以蓋欲兼盡其藥力故也。”以達(dá)物盡其用的效果。

《圣濟(jì)總錄》共記載膏摩方60余首,用藥規(guī)律以清熱藥、解表藥、溫里藥和活血藥為主,核心藥味為川芎、花椒、附子、當(dāng)歸、細(xì)辛和肉桂[8]。多用于治療外科、皮膚科、五官科、骨傷科、兒科、婦科等疾病,如治療頭風(fēng)和眼疾的摩頂膏,治骨出臼磋跌的當(dāng)歸膏摩方,治中風(fēng)口喎的皂莢摩膏方,治療虛勞腰痛的大補益膏摩方等,收錄于“諸風(fēng)門”“諸痹門”“虛勞門”“眼目門”等13病門中。其中大補益膏摩方是對《太平圣惠方》中“摩腰圓”理論的進(jìn)一步發(fā)展。對膏摩的工具也有進(jìn)一步的改良,提出“生鐵熨斗子”的使用,為“向火摩之”和“鐵匙摩之”的發(fā)展。此外,在“諸風(fēng)門”中還提到取少許藥膏摩于前頂連囟、百會、兩鬢處,以散熱毒氣,為首次提出膏摩在穴位上的應(yīng)用[9]。

到了清代,吳尚先的《理瀹駢文》對膏摩有了更進(jìn)一步的總結(jié)和發(fā)展。其繼承了《圣濟(jì)總錄》的理論基礎(chǔ),明確指出:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥?！辈凑者@一理論將以前許多內(nèi)服的古方改良為膏藥方,運用于外感、內(nèi)傷、婦科及兒科等多種疾病的治療,取得了很好的療效。此外,書中還對膏藥的熬制有詳細(xì)的講解,強調(diào)要熬取藥物的精華,降低藥物副作用,注意火候的掌握和藥物化合的溫度和時機。對后世醫(yī)家用中醫(yī)外治法治療疾病產(chǎn)生了巨大影響[10]。

2 現(xiàn)代膏摩的應(yīng)用

2.1 骨科 膏摩療法目前已廣泛應(yīng)用于許多骨科疾病的術(shù)前保守治療和術(shù)后康復(fù)中。李述文等[11]將70例行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)的患者隨機分為2組,對照組35例采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療,包括外展支架固定和肩關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練,治療組35例在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥膏摩治療,膏摩方組成:白芷、當(dāng)歸、附子、生地黃、天雄、烏頭、人參、防風(fēng)、細(xì)辛、制乳香、沒藥、紅花等,取患側(cè)肩髃、肩髎、曲池穴及阿是穴,采用一指禪推法及掌按揉法,自上而下緊推慢移,每日1次,療程6周。結(jié)果:治療組治療后疼痛視覺模擬評分(VAS)明顯低于對照組(P<0.05)。陳玉柳等[12]對81例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行早期功能康復(fù),對照組40例采用常規(guī)功能康復(fù),試驗組41例在對照組治療基礎(chǔ)上采用中藥膏摩聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激治療。結(jié)果顯示,術(shù)后第3、7、14天試驗組的疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05),痛閾值和美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后評分高于對照組(P<0.05)。蔡健等[13]治療跗骨竇綜合征患者23例,采用探穴針罐灌注療法聯(lián)合筋舒霜(藥物組成:紅花、蘄蛇、三七粉、桃仁、當(dāng)歸、吳茱萸、川芎、制附子、制乳香、制沒藥、白芷、川烏、冰片)膏摩跗骨竇及其周圍組織,手法以按揉、彈撥、推捋為主,治療每4天1次,1個療程為16天,共治療4次。結(jié)果:痊愈率56.5%,總有效率91.3%,療效顯著。陶吉明等[14]將40例膝關(guān)節(jié)僵硬患者隨機分為2組,對照組20例采用關(guān)節(jié)松動術(shù)治療,治療組20例在關(guān)節(jié)松動術(shù)治療之前,先進(jìn)行膏摩治療,予冬青膏(藥物組成:凡士林、冬青油、薄荷)涂于患膝周圍,采用按揉、彈撥等手法按摩10 min,再配合膝關(guān)節(jié)周圍穴位(鶴頂、內(nèi)外膝眼、委中等)的點按,最后運用擦法使藥物更好的吸收。治療時間25 min,隔天1次,共治療10次。結(jié)果:治療組疼痛VAS、關(guān)節(jié)功能活動量表評分(LKSS)、膝關(guān)節(jié)最大被動活動度(TPM)、伸膝峰力矩(PT)較對照組均有明顯的改善(P<0.05)。擺雪等[15-16]將膝骨關(guān)節(jié)炎兔隨機分為正常組、模型組、手法組、膝痹膏高濃度組、膝痹膏中濃度組、膝痹膏低濃度組各10只。正常組和模型組不進(jìn)行干預(yù),手法組使用單純手法干預(yù),膝痹膏3組在手法組的基礎(chǔ)上分別使用高、中、低濃度的膝痹膏進(jìn)行膏摩干預(yù)。干預(yù)8周后結(jié)果顯示,膝痹膏中濃度組的白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-1β和腫瘤壞死因子α(TNF-α)濃度明顯低于除正常組外的其他組,基質(zhì)金屬蛋白酶1(MMP-1)、MMP-3、MMP-13的含量明顯低于模型組、手法組和低濃度組(P<0.05)。說明膝痹膏摩法能有效改善膝骨關(guān)節(jié)病的病理表現(xiàn),抑制軟骨基質(zhì)的降解和破壞,減緩疾病的進(jìn)展。

2.2 兒科 小兒因其口服藥物較成人困難,故而膏摩療法有著一定的優(yōu)勢,且療效顯著。王琳等[17]用銀翹凝膠膏摩(藥物組成:金銀花、連翹、苦杏仁、薄荷、桑葉等)膏摩肺經(jīng)、肝經(jīng),順時針方向運內(nèi)八卦,指揉肺俞、膻中穴,并聯(lián)合貼敷肺俞、膻中穴治療急性上呼吸道感染小兒30例,總有效率達(dá)93.33%,明顯高于單純推拿組和貼敷組(P<0.05)。施詩等[18]將80例先天性肌性斜頸小兒隨機分為2組,治療組40例使用三色散為介質(zhì)進(jìn)行推拿,藥物組成:蔓荊子、白芷、木瓜、紫荊皮、赤芍、丹參、當(dāng)歸等,采用推揉、牽拉、旋轉(zhuǎn)等方法按摩小兒患側(cè)的胸鎖乳突肌,每天1次,每次10 min;對照組40例以滑石粉為介質(zhì),其余治療方法與治療組相同。治療2周后結(jié)果顯示,治療組超聲測定雙側(cè)胸鎖乳突肌的差值明顯小于對照組,癥狀體征評分較對照組亦顯著降低(P<0.05)。劉隕君等[19]使用健脾消積膏(藥物組成:山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子)膏摩治療便秘患兒36例,采用清大腸、清補脾經(jīng)、運內(nèi)八卦、揉膊陽池、摩腹、推下七節(jié)骨、捏脊的方法,總有效率達(dá)91.7%。梁群等[20]將92例反復(fù)呼吸道感染小兒隨機分為2組,各46例。2組在急性感染期均予抗感染、止咳化痰、降溫等對癥處理,緩解期對照組予止汗固表方(藥物組成:黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、五味子、牡蠣)口服,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上將止汗固表方制成藥膏,膏摩和穴位貼敷壯醫(yī)肩胛環(huán)穴及其內(nèi)的龍脊、夾脊穴,施術(shù)3 min后以掌跟從下至上平推肩胛環(huán)穴內(nèi)的龍脊穴和夾脊穴10遍,然后順時針環(huán)形平推肩胛穴10遍,然后用藥膏每次貼敷4 h,隔天1次。2組均治療60天,觀察1年。結(jié)果:治療組治療后年發(fā)病次數(shù)及病程減少優(yōu)于對照組,治療組患兒治療后免疫球蛋白A(IgA)、IgG水平改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4 脾胃科 侯姿蕾等[30]將100例慢性萎縮性胃炎患者隨機分為2組,對照組50例予化濁解毒中藥口服(藥物組成:藿香、佩蘭、白花蛇舌草、黃連、枳實、三七粉、厚樸、香附、全蝎等),治療組50例在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥膏摩(藥物組成:藿香、桂枝、延胡索)治療,加熱后敷于中脘、上脘等穴位。每次30 min,每周5次,療程1個月。結(jié)果:治療組總有效率74%,對照組總有效率60%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。李春紅等[31]將70例脾胃虛寒型腹脹患者隨機分為2組,對照組35例采用常規(guī)中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理,觀察組35例在對照組基礎(chǔ)上使用溫中理氣藥膏(藥物組成:紅花、三七粉、路路通、川烏、草烏、羌活、獨活)進(jìn)行中藥膏摩治療,采用手指點按氣海、天樞、中脘及關(guān)元穴,腹部按摩,以及敷藥、加熱的方法。治療10天。結(jié)果:觀察組總有效率97.1%,對照組總有效率74.2%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)?；粲览萚32]將96例肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)患者隨機分為2組,對照組48例予匹維溴銨片治療,治療組48例予口服痛瀉藥方配合中藥膏摩(藥物組成:藿香、桂枝、延胡索、吳茱萸、白術(shù)、白芍)治療,2組均治療4周。結(jié)果:治療組總有效率86.67%,對照組總有效率65.12%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),治療組治療后胃腸道癥狀評分、腸易激綜合征嚴(yán)重程度評分和中醫(yī)證候評分均明顯低于對照組,生活質(zhì)量評價量表評分高于對照組(P<0.05)。說明中藥膏摩聯(lián)合口服痛瀉藥方可明顯改善IBS-D患者的胃腸道癥狀,提高生活質(zhì)量。

2.5 腫瘤科 中藥膏摩對于腫瘤的治療主要是減輕癌性疼痛,減輕肺部腫瘤導(dǎo)致的咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀,改善化療后的骨髓抑制,以及惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等消化道癥狀,體現(xiàn)了惡性腫瘤“綠色治療”的理念[33]。馬花鎖等[34]將68例用含有順鉑方案化療的肺癌患者隨機分為2組,各34例。對照組在化療第1～3天予鹽酸甲氧氯普胺單側(cè)足三里肌肉注射,第5天予鹽酸托烷司瓊氯化鈉靜脈滴注,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上,在化療前1 h加用降氣止呃方(藥物組成:黨參、旋覆花、苦杏仁、紫蘇葉、半夏、竹茹、茯苓)進(jìn)行中藥膏摩治療,以中脘為中心采用掌揉法,后點按天樞穴和中脘穴,每天1次,每次15～20 min,治療5天。結(jié)果:治療組嘔吐緩解總有效率91.18%,明顯高于對照組的73.53%(P<0.05),治療組治療后血清5-HT水平和中醫(yī)證候量表評分均低于對照組(P<0.05)。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥的不斷進(jìn)步和發(fā)展,非藥物療法越來越受到人們的重視。膏摩療法作為一種重要的外治法,已經(jīng)逐漸走入了人們的視野,在臨床各學(xué)科得到了廣泛的應(yīng)用[35-36],取得了良好的療效。近年來關(guān)于膏摩的臨床研究層出不窮,但基礎(chǔ)研究仍相對較少,這可能與操作手法受限有關(guān)。通過總結(jié)古今膏摩療法的相關(guān)文獻(xiàn),我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)和繼承古人的經(jīng)驗,進(jìn)一步研究和發(fā)展,發(fā)揮出膏摩治療疾病的優(yōu)勢。