基于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》淺述張錫純茯苓用藥經(jīng)驗(yàn)※

高 卉 陸艾陽子 劉豐睿 郭秋紅△

(1.河北省中醫(yī)院腎病二科,河北 石家莊 050011;2.河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,河北 石家莊 050091;3.河北中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,河北 石家莊 050200;4.河北省中藥組方制劑技術(shù)創(chuàng)新中心,河北 石家莊 050091)

茯苓一藥首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主胸脅逆氣,憂患,驚邪,恐悸,心下結(jié)痛,寒熱煩滿,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂養(yǎng)神,不饑延年……”[1]將茯苓功效歸納為降逆、安神、定悸、利水。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》藥物篇“茯苓、茯神解”中有關(guān)茯苓的描述:“氣味俱淡,性平。善理脾胃……蓋其性能化胃中痰飲為水液,引之輸于脾而達(dá)于肺,復(fù)下循三焦水道以歸膀胱,為滲濕利痰之主藥。且以其得松根有余之氣,伏藏地中不外透生苗,故又善斂心氣之浮越以安魂定魄,兼能瀉心下之水飲以除驚悸,又為心經(jīng)要藥。且其伏藏之性,又能斂抑外越之水氣轉(zhuǎn)而下注,不使作汗透出,兼為止汗之要藥也?！睂蜍叩墓πв辛烁由钊氲难芯?并提出茯苓為“滲濕利痰之主藥”“心經(jīng)要藥”“止汗之要藥”等獨(dú)特觀點(diǎn),對茯苓的功效理解與先前醫(yī)家有不同之處?，F(xiàn)通過分析《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中茯苓的用法用量、性味歸經(jīng)、功效主治配伍應(yīng)用,淺析張錫純臨證應(yīng)用茯苓的用藥特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部資料均來源于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所有含茯苓的驗(yàn)案處方,所有處方均有完整的藥物劑量、方解、復(fù)診等信息。共納入23首,共含中藥63味。

1.2 藥物名稱規(guī)范化 根據(jù)全國高等中醫(yī)藥院?！笆奈濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[2]及《中華人民共和國藥典》2020年版[3]規(guī)范藥物名稱,同種藥物不以產(chǎn)地、炮制方法、別稱區(qū)分,均記錄為同種藥物,如野臺參規(guī)范為黨參,于術(shù)、炒白術(shù)、焦白術(shù)規(guī)范為白術(shù),大甘枸杞、枸杞果規(guī)范為枸杞,大云苓片、茯苓片規(guī)范為茯苓,廣肉桂規(guī)范為肉桂,生杭芍規(guī)范為白芍,生箭芪規(guī)范為黃芪。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)只計(jì)入基本組成所包含藥物,不計(jì)入臨證加減藥物,復(fù)診中若再次出現(xiàn)茯苓者仍按同一首處方處理,不重復(fù)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中含有茯苓的驗(yàn)案用藥數(shù)據(jù)庫,并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Microsoft Excel記錄相關(guān)數(shù)據(jù),并使用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)庫中藥物進(jìn)行性味、歸經(jīng)、功效分類等分析。使用中醫(yī)傳承輔助平臺v2.5軟件對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,得到《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中茯苓常用配伍藥物。

2 結(jié)果

2.1 涉及病癥分類 共涉及15類病癥,包括陰虛癆瘵、虛勞喘嗽門、女子消渴、痰飲證、吐衄證、驚悸不眠、下痢、癃閉、慢脾風(fēng)等。其中,排在前6位的分別為治陰虛勞熱方、治痰飲方、治痢方、虛勞喘嗽門、癇痙癲狂門、血病門。見表1。

表1 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》含“茯苓”的病癥概況

2.2 性味統(tǒng)計(jì) 中藥按藥性可分為寒、熱、溫、涼、平5類,每一味中藥對應(yīng)一種藥性。統(tǒng)計(jì)63味藥的用藥

總頻次為210次。按頻次高低排序分別為溫性藥(74次),平性藥(73次),寒性藥(51次),熱性藥(11次),涼性藥(1次)。中藥按藥味可分為辛、甘、苦、咸、酸、澀、淡7種,每一種中藥可對應(yīng)多種藥味,統(tǒng)計(jì)63味藥藥味總頻次322次,按頻次高低排序分別為甘味藥(139次),苦味藥(57次),辛味藥(49次),淡味藥(27次),酸味藥(22次),咸味藥(17次),澀味藥(11次)。見圖1、2。

圖1 藥性頻次圖

圖2 藥味頻次圖

2.3 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 經(jīng)統(tǒng)計(jì),63味藥物歸經(jīng)總頻次為611次,其中歸經(jīng)頻次前6位分別為脾經(jīng)(132次)、腎經(jīng)(119次)、肺經(jīng)(111次)、心經(jīng)(91次)、胃經(jīng)(62次)、肝經(jīng)(59次)。見圖3。

2.4 功效分類統(tǒng)計(jì) 經(jīng)統(tǒng)計(jì),63味藥物共涉及16種不同功效藥物分類,其中,排前6位的分別為補(bǔ)虛藥(88次)、利水滲濕藥(28次)、平肝熄風(fēng)藥(18次)、收澀藥(11次)、溫里藥(11次)、化痰藥(10次)?？梢姀堝a純在與茯苓配伍用藥中,以補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥為主。其中,補(bǔ)虛藥排在前6位的分別是山藥、甘草、白芍、熟地黃、補(bǔ)骨脂、白術(shù)。利水滲濕藥排在前3位的分別是:茯苓、澤瀉、薏苡仁。見表2。

表2 含“茯苓”處方藥物功效分類統(tǒng)計(jì)

2.5 高頻藥對統(tǒng)計(jì) 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺v2.5軟件對63味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則運(yùn)算分析,將最低條件支持度設(shè)置為25%,將最小規(guī)則置信度設(shè)置為85%,最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)置為1,提升度設(shè)置為≥1,共獲取10條符合條件的關(guān)聯(lián)規(guī)則藥物,并生成網(wǎng)絡(luò)可視圖。由網(wǎng)絡(luò)可視圖可知,張錫純使用茯苓常與山藥、白芍、熟地黃、甘草、山茱萸、人參、附子、白術(shù)、龍眼肉、龍骨、赭石、半夏、干姜配伍。說明張錫純擅用茯苓淡滲脾濕、養(yǎng)心定悸、平?jīng)_降逆等。見表3、圖4。

圖4 網(wǎng)絡(luò)可視圖

表3 含茯苓處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 張錫純茯苓用藥經(jīng)驗(yàn)淺述

3.1 健脾益氣,淡滲利濕 《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”脾胃之升降與周身水液代謝密切相關(guān)。脾胃為氣機(jī)升降樞紐,在三焦網(wǎng)絡(luò)體系中位居中央,脾升胃降,升降相宜,

氣機(jī)升降有序,則水液流行通暢,生命運(yùn)動(dòng)方能生生不息。脾喜燥惡濕,以升為和。若脾為飲食所傷或久病損傷脾土,則致脾虛濕盛,運(yùn)化失司,水液停聚,停于中焦則脘悶、納呆、不欲飲食,停于下焦則小便不利、水腫,故治當(dāng)健脾祛濕利水?！侗静菥V目》曰:“茯苓氣味淡而滲,其性上行,生津液,開腠理,滋水源而下降,利小便……”茯苓性平,味甘淡,入心、肺、脾、腎經(jīng)。甘則能補(bǔ),淡則能滲,能于氣中消水,水中化氣,調(diào)暢三焦,利水而不傷正氣,為利水滲濕要藥[4]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中有關(guān)茯苓健脾利水功效的出處共有9處,均為對《傷寒論》真武湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散的方解釋義。張錫純認(rèn)為《傷寒論》中所載治脾腎陽虛水泛之真武湯,治中陽不足痰飲內(nèi)停之苓桂術(shù)甘湯及太陽蓄水證之五苓散,俱有取茯苓利水滲濕、使水邪從小便去之意。張錫純認(rèn)為茯苓功擅利水滲濕,使水邪從小便去,配伍白術(shù)于制水中寓利水之義。

3.2 利濕化痰,使邪有出路 清代陸懋修《世補(bǔ)齋醫(yī)書》記載:“茯苓一味,為治痰主藥,痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之動(dòng),濕也,茯苓又可行濕潤?！逼⒕又醒?運(yùn)化水液,若脾虛濕盛,久而聚濕成痰,痰又為致病因素,阻遏氣機(jī)致氣滯,又阻礙血行而致血瘀,痰、氣、瘀互阻而致病情變幻多端。化痰需健脾利濕藥,使痰濕從小便而去。茯苓味淡,淡則能滲,滲濕祛痰而化飲,使水濕無所聚,則痰飲無由生。并且茯苓還利中有補(bǔ),既祛已生之水濕痰飲,又可杜生濕生飲之源[5]。張錫純認(rèn)為茯苓為滲濕利痰之主藥,可化胃中痰飲為水液,引水液輸于脾而達(dá)于肺,復(fù)歸三焦膀胱。張錫純創(chuàng)理飲湯[6]治心肺陽虛,脾濕壅盛致胃氣不降,飲食水谷不能運(yùn)化精微,停于胃口為滿悶,溢于膈上為短氣,漬滿肺竅為喘促,此皆飲邪作祟。故理飲湯中用桂枝、干姜,以助心肺之陽,而宣通之;配伍白術(shù)、茯苓、甘草,理脾胃之濕,而淡滲之,張錫純強(qiáng)調(diào)“茯苓甘草同用最瀉濕滿”。此外,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中如理痰湯、龍蠔理痰湯方中均取茯苓淡滲化痰之功效。

3.3 大劑量茯苓平?jīng)_降逆 《金匱要略》云:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！贝藯l指過汗損傷中上焦心脾陽氣,心陽虛不能下降于腎而溫煦下焦,下焦之氣上沖咽喉,欲作奔豚。方中茯苓用量多達(dá)半斤(約298.4 g),此處即取茯苓平?jīng)_降逆之力使氣下行[7]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所創(chuàng)鎮(zhèn)攝湯治療胸膈滿悶,食已即吐,脈象弦硬粗大之肝木乘脾,胃氣虛弱,沖脈逆氣上干之證,即取茯苓平?jīng)_降逆之力;又書中“癇痙癲狂”神經(jīng)錯(cuò)亂驗(yàn)案一則中提到,患者因心中忿郁,滿悶發(fā)熱,不思飲食,覺下焦有氣上沖,胃脘之氣亦隨之上沖,遂致精神錯(cuò)亂。張錫純認(rèn)為此乃肝火屢動(dòng),牽引沖氣胃氣相并上沖,更挾痰涎上沖以滯塞于喉間并沖激其腦部,是以其神經(jīng)錯(cuò)亂而精神言語皆失其常也。故重用茯苓,斂沖氣上逆,化其痰涎從小便而除,又兼安神定志。又張錫純舉一友人案,患者頭目眩暈,心中怔忡,嘔吐涎沫,覺氣上沖而昏聵不省人事,重用茯苓一兩(約37.2 g)煎湯服之,服后片刻病即減輕,連服數(shù)劑而瘥,此處便為單取大劑量茯苓平?jīng)_降逆之意。

3.4 補(bǔ)心益脾,安神定悸 有關(guān)茯苓安神定悸功效方書中多有記載。《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“茯苓,味甘、平。主胸脅逆氣,憂恚,驚邪,恐悸,心下結(jié)痛,寒熱煩滿,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂養(yǎng)神,不饑,延年?！薄侗静萁?jīng)疏》中記載:“茯苓可開胸腑,調(diào)臟氣……補(bǔ)心益脾?！痹儆胁窈鷾胶笞ⅰ叭粜南录?小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩”,小半夏加茯苓湯“卒嘔吐,心下痞,隔間有水,眩悸”,茯苓甘草湯“傷寒,厥而心下悸者,先宜治水……卻治其厥”,皆提出凡出現(xiàn)悸動(dòng)者,均可用茯苓治之[8]。張錫純認(rèn)為,茯苓善斂心氣之浮越以安魂定魄,兼能瀉心下之水飲以除驚悸,為“心經(jīng)要藥”。創(chuàng)安魂湯即治心氣血虛損,心下有痰飲而成不寐,方中取茯苓化飲安神、止驚悸。張錫純又提及茯苓單用治心悸不寐,汗出不止,氣上沖心悸醫(yī)案一則,患者因汗出過多而心悸不寐,腎水上救水飲凌心而悸動(dòng),用茯苓鎮(zhèn)攝水氣,養(yǎng)心定悸而病愈。

3.5 引藥下行 張錫純創(chuàng)補(bǔ)相火之專方敦復(fù)湯,方中人參為君藥,補(bǔ)腎中相火,附子、補(bǔ)骨脂之大熱純陽,直達(dá)下焦,以助相火之熱力。諸溫陽之效藥又借茯苓下行之力而補(bǔ)腎中元?dú)舛Y助相火,使之自生。后世多用敦復(fù)湯治療下焦元?dú)馑v,相火不濟(jì)所致腎陽虛諸癥,藥效力專。如谷建敏等[9]選用張錫純敦復(fù)湯加減配合雙氯芬酸鈉緩釋片治療脾腎陽虛型強(qiáng)直性脊柱炎,總有效率達(dá)93.1%。又如張錫純用加味左歸飲治療陰虛心火妄動(dòng)之證,壯水之源以制浮游之火,用茯苓少量取下行引經(jīng)之功,又可安心養(yǎng)神。再如張錫純創(chuàng)既濟(jì)湯[10],用于治療大病后陰陽不相維系、陽欲上脫、陰欲下脫、陰陽兩虛、上熱下涼之證,方中重用熟地黃、山藥峻補(bǔ)真陰,附子辛熱大補(bǔ)元陽,佐以茯苓的沉降之性,潛降上脫之元陽,達(dá)到陰陽既濟(jì)的作用。

3.6 止汗要藥 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》藥物篇之“茯苓、茯神解”中提出茯苓“其伏藏之性,能斂抑外越之水氣轉(zhuǎn)而下注,不使作汗透出,兼為止汗之要藥也”。張錫純?yōu)槭孜幻鞔_提出茯苓具有止汗之功效的醫(yī)家。張錫純認(rèn)為,茯苓具有內(nèi)藏收斂之性,能收斂津液下行而不使之從肌表外泄。其書中所載一產(chǎn)婦產(chǎn)后月余,壯熱口渴不引飲,汗出不止,心悸不寐。初用甘草、麥冬、竹葉、柏子仁、浮小麥、大棗等滋陰斂汗之劑不效,更用酸棗仁湯養(yǎng)心安神亦不效,再試歸脾湯病仍如故,遂嘗用茯苓四五兩煎服,病瘥。蓋心在液為汗,心氣耗傷,心液固涸,腎水上救入心則悸,余藥不能治水,故用茯苓以鎮(zhèn)之。后世對茯苓止汗之功亦有相關(guān)研究,韓苗苗[11]收錄古代內(nèi)服止汗方,對藥物用藥頻次分析,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,茯苓居第7位。苑海民等[12]自擬更年止汗湯(藥物組成;太子參、生黃芪、山藥、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、丹參、生乳香、生沒藥、仙鶴草)治療圍絕經(jīng)期女性汗證,對腎精腎氣虧虛、心腎不交、心火獨(dú)亢于上之汗證療效顯著。此處應(yīng)是取六味地黃丸中茯苓淡滲脾濕,并助山藥之健運(yùn),與澤瀉共泄腎濁,助真陰得復(fù)其位,從而上濟(jì)心火,使心火不致亢盛而迫津外泄發(fā)而為汗之意。

3.7 培土生金 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療肺癆喘嗽驗(yàn)案,肺癆而肺中痰涎充溢,發(fā)為咳喘,方用山藥、枸杞、天冬、白芍、細(xì)辛、射干、五味子、葶藶子等滋肺陰、補(bǔ)肺氣、化痰飲藥物,患者喘嗽好轉(zhuǎn)后猶覺氣息微,動(dòng)后尤甚,張錫純認(rèn)為,此乃下焦陰分猶未充足,不能與陽分相維系,當(dāng)峻補(bǔ)其真陰。遂在玄參、北沙參、枸杞、熟地黃、山茱萸等滋陰藥中加茯苓二錢(約7.44 g),其用意有二,其一土為金之母,肺氣虛,失于宣肅,痰聚于內(nèi)而致喘嗽,當(dāng)健脾培土而生肺金,故用茯苓健脾利濕;其二為防滋陰之藥滋膩。

3.8 小劑量防止傷陰 張錫純對茯苓的用藥劑量頗有研究,如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治陰虛勞熱病篇,陰虛癆瘵者方應(yīng)用《金匱》八味地黃丸于陽中求陰,茯苓淡滲脾濕,泄腎濁,滋腎陰,但陰虛勞熱者,陰氣已傷大半,此時(shí)茯苓應(yīng)減量2/3,以防滲泄之力過強(qiáng)而更傷陰精。張錫純治嘔血傷陰驗(yàn)案中,患者嘔吐初不劇,醫(yī)家誤治,大吐亡血,脈重按不見,成血分極虛之證,投之以六味地黃湯急救其陰,此時(shí)茯苓、澤瀉二藥用量減2/3以投之,因陰血虛極,減用茯苓、澤瀉防止?jié)B瀉更傷陰血。又有八味丸變作湯劑治療女子消渴驗(yàn)案,該女多飲多尿,“飲一斗溲亦一斗”,陰虛津虧,方中茯苓減量為一錢(約3.72 g),投之效驗(yàn)。因消渴,相火虛衰而飲一溲一,陰虛津虧,陰分近竭,當(dāng)減茯苓滲瀉之力而保陰。此對后世醫(yī)家用藥實(shí)有警示。

4 結(jié)語

茯苓始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,具有淡滲利濕、健脾補(bǔ)中、寧心安神之功效,臨床使用率高達(dá)70%以上,僅次于甘草,為萬噸級大宗中藥品種[13]。茯苓為除濕之“圣品”,健脾之“要藥”,應(yīng)用前景極為廣闊。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,茯苓具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、保肝、抗氧化、降血糖等作用[14]。姜開運(yùn)等[15]利用《普濟(jì)方》數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng),進(jìn)一步和中藥學(xué)著作及《中華人民共和國藥典》中記載的藥物功效主治進(jìn)行參照比較,并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果和臨床療效評價(jià),提出茯苓具有生津止渴、化痰、益智、固澀、止咳、止嘔、活血、開胃和安胎的功效,此外,古代含茯苓復(fù)方治療虛損、嘔吐、中風(fēng)、消渴、咳嗽、傷寒、痙病等病癥,對茯苓臨床用藥具有較大的指導(dǎo)意義。

張錫純對茯苓的性味、歸經(jīng)、用法用量、適應(yīng)病證等認(rèn)識均有其獨(dú)到見解,他認(rèn)為茯苓除了淡滲利濕、安神定悸等作用外,還能利濕化痰、引藥下行、止汗、培土生金,大劑量平?jīng)_降逆,小劑量防止傷陰,并且將茯苓運(yùn)用于陰虛癆瘵、虛勞喘嗽門、女子消渴、痰飲證、吐衄證、驚悸不眠、下痢、癃閉、慢脾風(fēng)等15類病癥,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》藥物篇中有關(guān)茯苓的用法強(qiáng)調(diào)茯苓若入煎劑,其作塊者,終日煎之不透,必須切薄片,或搗為末,方能煎透而發(fā)揮藥力,對后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。