3D腹腔鏡配合近端胃切除防反流手術的效果研究

李衛(wèi)林，談靜

1.湖北省麻城市人民醫(yī)院胃腸外科，湖北麻城 438300；2.湖北省麻城市人民醫(yī)院骨科，湖北麻城 438300

近端胃切除術是食管癌、胃癌等患者常用的治療方法，該方式能夠保留殘胃的部分功能和正常的消化道結(jié)構(gòu)，但由于患者胃食管交界處、食管下端在手術中被切除，患者存在較高的術后胃食管反流風險[1]。胃食管反流發(fā)生后患者會出現(xiàn)胃灼熱、口咽異物感等表現(xiàn)，屬于消化系統(tǒng)紊亂性疾病，主要由于患者胃排空功能下降等原因所致[2]。近端胃切除手術后胃食管反流的發(fā)生嚴重影響患者術后機體康復和生活質(zhì)量改善，部分患者治療不及時可能導致病情加重，預后效果不理想。因此，此類患者防反流手術的配合效果具有重要研究意義。既往相關研究表明，3D腹腔鏡配合能夠提升胃食管防反流手術的效果，該技術能夠提升常規(guī)腹腔鏡視野的清晰度，通過多角度觀察提高三維感，解剖層次確定更準確，降低血管損傷等意外發(fā)生概率，有利于提升手術效率，降低患者術中暴露[3-4]。基于此，本研究選擇2021年8月—2023年2月湖北省麻城市人民醫(yī)院近端胃切除手術后發(fā)生胃食管反流的80例患者為研究對象，分析腹腔鏡配合近端胃切除的效果，探討防反流的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院近端胃切除手術后發(fā)生胃食管反流的80例患者為研究對象，保持組間均衡性，將其分為對照組（40例）、觀察組（40例）。對照組中男22例，女18例；年齡48～73歲，平均（51.26±7.33）歲。觀察組中男23例，女17例；年齡46～75歲，平均（51.49±7.10）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均具備近端胃切除手術治療指征且在本院接受該方式治療；②具備中華醫(yī)學會制定的胃食管反流診斷標準[5]，出現(xiàn)典型癥狀；③不能長時間規(guī)律服用反流藥物；④臨床資料完整、可靠；⑤書面簽署知情同意書。排除標準：①妊娠及哺乳期婦女；②合并胃食管惡性疾病者；③經(jīng)檢查存在其他消化道疾病者；④合并肝腎、心腦等器官疾病者；⑤臨床資料缺失、不完整者；⑥存在手術禁忌證者；⑦出現(xiàn)病情惡化、嚴重不良事件者；⑧中途退出研究者。

1.3 方法

對照組在傳統(tǒng)腹腔鏡下進行防反流手術：①指導患者取仰臥體位下接受治療，常規(guī)消毒、麻醉處理后建立12 mmHg的氣腹。②臍緣置入套管作一觀察孔，分別取患者3處置入套管，分別為劍突下1 cm、左腋前線平臍水平處、左右鎖骨中線與肋緣交界下2 cm處。③幫助患者調(diào)整體位至頭高腳低，將肝臟左葉上挑直至肝胃韌帶充分暴露，經(jīng)超聲刀離斷相應韌帶、胃底、腹段食管。④以不可吸收補片為工具，于游離的腹段食管后方加強膈裂孔后固定。⑤牽拉胃底并進行360°包繞，縫合胃底、胃底形成 Nissen折疊，使用4號不可吸收線間斷3針固定。隨后使用間斷縫合方式，仍用4號不可吸收線固定后結(jié)束手術。

觀察組行3D腹腔鏡配合防反流手術：①患者體位為平臥分腿位，全身麻醉后為其建立氣腹。②避開手術瘢痕的前提下將腹腔粘連分離，取臍左上方3 cm左右處選切點，做長度為1 cm的切口。逐層入腹，確保直視下無腸管粘連后行穿刺Trocar（10 mm），此時氣腹壓力不變。③將氣腹針拔除后使用套管針穿刺，拔出內(nèi)芯后將3D腹腔鏡插入，沿上腹部扇形作其余切口將腹腔粘連分析。④游離起始點為小彎側(cè)、結(jié)束至右側(cè)膈肌角，隨后再將左側(cè)殘胃、膈肌粘連處充分游離，此過程中需要謹慎操作避免對胃壁造成損傷。將食管裂孔妥善暴露后牽拉食管下段（使用導尿管）及殘胃近端，隨后借助超聲刀從食管下段開始游離，直至膈胸膜返折處。⑤將食管裂孔關閉（自下而上）并修補，從食管下端繞過游離的胃后壁，間斷縫合并形成包繞。最后胃底兩側(cè)、膈肌裂孔周圍縫合固定結(jié)束手術。

1.4 觀察指標

①以精準記錄方式比較兩組多項術中指標，包括手術時間、術中出血量、術后進半流食時間、住院時間、住院醫(yī)療費用。

②并發(fā)癥：記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，涉及癥狀感染、腸梗阻、胃排空障礙。

③維?？朔旨墸╒isick分級）：采用Visick分級評價兩組效果，評價為Ⅰ～Ⅳ級，分別對應無癥狀、癥狀輕微、癥狀略嚴重但可通過藥物緩解、癥狀較為嚴重，等級越低表示患者對應癥狀越輕微，比較兩組術后分級情況。

④癥狀緩解情況：采用胃食管返流病自測表（Gastroesophageal Reflux Disease-Q, GERD-Q）評價兩組患者癥狀評分，包括燒心、上腹痛、反酸3方面，分別記為0、1、2、3分，得分相加，總分≥8分定義為陽性，總分分數(shù)越高表示患者對應癥狀越嚴重，分數(shù)越低表示癥狀改善效果越好。

⑤生活質(zhì)量：對兩組患者進行為期3個月的隨訪，分析術后3個月生活質(zhì)量，借助生活質(zhì)量量表（Short Form 36 Questionnaire, SF-36）進行評價，其中涉及4方面（生理、心理、社會功能、軀體疼痛），滿分100分，越接近100分生活質(zhì)量越理想。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，行χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組各項臨床指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術時間（min）207.57±10.48 195.06±7.11 6.248＜0.001術中出血量（mL）69.15±7.27 60.46±4.39 6.472＜0.001術后進半流食時間（d）12.72±0.85 10.01±0.33 18.797＜0.001住院時間（d）12.48±1.58 10.02±1.13 8.010＜0.001住院醫(yī)療費用（萬元）5.72±0.13 4.90±0.41 12.058＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.50%）低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者Visick分級比較

觀察組術后Visick分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Visick分級比較[n(%)]

2.4 兩組患者GERD-Q評分比較

術前兩組各項GERD-Q評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩組各項GERD-Q評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者GERD-Q評分比較[(±s)，分]

表4 兩組患者GERD-Q評分比較[(±s)，分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值燒心術前1.37±0.78 1.41±0.72 0.238 0.812術后0.82±0.29 0.64±0.15 3.487 0.001上腹痛術前2.51±0.65 2.54±0.71 0.197 0.844術后1.45±0.20 1.01±0.13 11.666＜0.001反酸術前2.01±0.97 2.08±0.75 0.361 0.719術后0.91±0.19 0.34±0.23 12.084＜0.001

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

隨訪末期觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[(±s)，分]

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[(±s)，分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值生理81.48±3.95 90.03±4.12 9.474＜0.001心理83.60±3.47 89.41±3.15 7.841＜0.001社會功能75.78±4.65 91.15±5.10 14.085＜0.001軀體疼痛83.03±4.18 90.81±4.32 8.186＜0.001

3 討論

胃食管反流病是消化系統(tǒng)常見病，是指十二指腸、胃內(nèi)容物反流，進入口腔、呼吸道、食管或肺部，引發(fā)一系列病變，患者以反酸、燒心為典型病變，由于個體差異部分患者還可能伴隨食管外癥狀，以哮喘、咳嗽較為常見。據(jù)一項調(diào)查結(jié)果表明，胃食管反流發(fā)生率發(fā)病率超過5%且近年來呈逐漸上升趨勢，臨床上一般分為以下3類：巴雷特食管、非糜爛性反流病及反流性食管炎[6]。

近端胃切除是多種胃部、食管疾病治療的重要手段，但會對食管胃結(jié)合部的瓣膜、膈肌角、食管下括約肌等結(jié)構(gòu)造成損傷，導致胃內(nèi)容物反流，這也是胃食管反流發(fā)生的重要誘因之一，長期控制不佳可能出現(xiàn)食管狹窄、消化道出血等情況。出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥威脅患者生命安全并影響術后康復，需要給予高度關注并注意預防[7]。因此，近端胃切除術治療中需要配合理想、科學的防反流手術，提高患者術后安全性。腹腔鏡配合近端胃切除防反流是既往臨床研究證實有效的一種治療方式，但隨著技術的應用和推廣，有研究認為單純腹腔鏡下手術仍存在一定視野盲區(qū)，但其微創(chuàng)性也值得肯定。3D腹腔鏡是在此技術上的新升級，有研究應用該技術發(fā)現(xiàn)，其在胃食管防反流手術的短期效果優(yōu)勢顯著，能夠為手術醫(yī)師提供三維視野，成像更為全面，可多角度提高手術效率和準確性[8]。既往研究對3D腹腔鏡抗反流的優(yōu)勢進行研究，發(fā)現(xiàn)其能夠有效顯示手術部位和周圍組織器官，提高操作者對毗鄰關系的三維感，基于該技術下確定解剖層次更為準確，大大降低復雜部位的淋巴清掃難度，繼而提高手術安全性[9]。應用3D腹腔鏡配合手術防反流能夠進一步縮小手術對患者造成的損傷，提高微創(chuàng)性及手術效率，控制手術時間，減少術中出血[10]。本研究結(jié)果顯示：觀察組各項臨床指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示3D腹腔鏡下防反流手術不僅能夠提高手術效率，還能夠降低患者應激反應，促進術后康復。

國內(nèi)有學者認為藥物防反流效果有限，3D腹腔鏡技術既保留了腹腔鏡手術的微創(chuàng)性，還提高了手術準確性，通過周圍組織的三維觀察避免了不必要的損傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生風險[11]。其研究中應用3D腹腔鏡技術后患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%（1/50），顯著低于傳統(tǒng)手術的對照組16.00%（8/50）（P＜0.05）。本次研究結(jié)果與其體現(xiàn)出高度一致性。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%顯著低于對照組的20.00%（P＜0.05）。對于近端胃切除后反流患者而言，減輕反流癥狀，改善整體生活質(zhì)量是其治療的重要目標。本研究對比常規(guī)腹腔鏡下防反流手術和3D腹腔鏡下防反流的有效性，結(jié)果可見：觀察組患者術后Visick分級、GERD-Q評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），可見3D腹腔鏡下手術效果更突出，更有利于減輕患者反流癥狀，減輕生理負擔。究其原因3D腹腔鏡手術效率更高，能夠準確幫助患者修復反流屏障損傷，創(chuàng)建包繞圈、包繞角度，改善患者物理缺陷效果更佳，繼而減輕反酸、燒心等典型癥狀[12-13]。經(jīng)過3個月的隨訪后，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。提示3D腹腔鏡下方反流手術不僅能夠發(fā)揮理想的近期效果，改善預后效果方面也有積極意義，通過高效率、高安全性的治療幫助患者改善身心狀態(tài)，更好配合術后康復，促進各項功能的改善，全面恢復生活質(zhì)量，盡早回歸正常生活[14-15]。

綜上所述，3D腹腔鏡配合近端胃切除防反流手術效果顯著、確切，可有效減輕患者胃食管反流癥狀，有助于提升患者手術效率和機體康復效率，控制并發(fā)癥。同時，該方式有助于生活質(zhì)量恢復，提升各項功能。但本研究隨訪時間有限、納入樣本量較小，仍待未來較長時間研究分析該技術的遠期效果，提高研究結(jié)果的代表性和科學性。