三鏡結(jié)合免T管引流應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的效果分析

陳超，余曦，曾保征

麻城市人民醫(yī)院普外科，湖北麻城 438300

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)膽結(jié)石的發(fā)生率為10%左右，臨床針對(duì)該病的治療原則為，一旦出現(xiàn)上腹部疼痛癥狀，應(yīng)選擇盡快實(shí)施取石手術(shù)，在近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展中，傳統(tǒng)的開(kāi)腹治療逐漸淘汰[1]。一方面，患者越來(lái)越能夠接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式，患者術(shù)后疼痛度較低，對(duì)其造成的創(chuàng)傷較小，另一方面患者在術(shù)后的恢復(fù)速度較快[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受腹腔鏡下膽管探查術(shù)的患者，在術(shù)后仍需要較長(zhǎng)時(shí)間攜帶T管，給患者的生活產(chǎn)生影響，且在術(shù)后患者常發(fā)生T管脫出的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。膽結(jié)石患者常會(huì)導(dǎo)致急性、慢性膽囊炎，長(zhǎng)期刺激會(huì)增加患者出現(xiàn)膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，三鏡聯(lián)合手術(shù)方式是聯(lián)合使用十二指腸鏡、腹腔鏡以及膽道顯微鏡，達(dá)到準(zhǔn)確取石的目的，逐漸被廣泛接受[5]。本研究回顧性選取2021年8月—2023年1月期間麻城市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者86例進(jìn)行分析，旨在對(duì)比三鏡結(jié)合免T管引流的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者86例，根據(jù)治療方式差異將其分為觀察組和對(duì)照組，各43例。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛癥狀；②術(shù)前經(jīng)本院B超檢查、上腹部CT檢查確診為膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝內(nèi)肝管結(jié)石者；②出現(xiàn)急性胰腺炎者；③合并腫瘤者；④出現(xiàn)上腹部外傷者；⑤在術(shù)前存在長(zhǎng)時(shí)間止疼藥物使用史者；⑥不能耐受手術(shù)或?qū)β樽硭幬镉羞^(guò)敏跡象者。

1.3 方法

兩組患者均采取平臥位、氣管全麻方式，消毒鋪巾。采用常規(guī)4孔法置入腹腔鏡，行膽囊切除術(shù)。

觀察組：采用三鏡結(jié)合免T管引流治療。在腹腔鏡下解剖顯露膽總管，定位膽總管后，以電凝鉤切開(kāi)約1 cm。采用沖、擠、鉗等操作結(jié)合膽道鏡、取石網(wǎng)籃取石，檢查確定無(wú)殘留后，應(yīng)用斑馬導(dǎo)絲、推送管內(nèi)鞘在膽道鏡監(jiān)視器下置入十二指腸，將長(zhǎng)約5 cm的F膽總管內(nèi)支架、推送管外鞘（長(zhǎng)約60 cm）和管內(nèi)鞘至指定位置，拔出推送管內(nèi)鞘。膽總管內(nèi)支架一端留存，另一端在十二指腸內(nèi)行內(nèi)引流，縫合膽總管切口。不放置T管引流。術(shù)后1個(gè)月以X線檢查。

對(duì)照組：采用腹腔鏡下膽道探查術(shù)。于臍上做弧形小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，形成氣腹。插入腹腔鏡，探查見(jiàn)戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見(jiàn)損傷。腹腔鏡明視下做3個(gè)套管針（trocar）穿刺，改為頭高腳底左側(cè)臥位，把膽囊底牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，膽囊動(dòng)脈近端用生物夾夾閉，暫時(shí)不切斷膽囊管。確定膽總管位置后，縱向剪開(kāi)膽總管0.5 cm，用電凝鉤延長(zhǎng)切口，吸引膽汁，用取石鉗取出結(jié)石，高壓沖洗膽道，將T管引出腹腔外，注入鹽水、造影劑，完全剝離膽囊并止血，取出固定引流管，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)、住院、排氣、下床、抗生素使用時(shí)間。

②引流量。記錄兩組患者術(shù)后第1、2、3天腹腔引流量、膽汁引流量。

③短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肺部感染、膽道出血、高淀粉酶血癥、胰腺炎發(fā)生情況。

④疼痛度。分別在術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h、1周采用疼痛數(shù)字評(píng)分（Numerical Rating Scale,NRS）來(lái)評(píng)估患者疼痛改善情況，總分為10分，得分越高，患者疼痛度越高。

⑤肝功能。分別在術(shù)前、術(shù)后抽取3 mL靜脈血，以雙抗體夾心法檢測(cè)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平。

⑥生活質(zhì)量。分別在術(shù)前、術(shù)后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（Medical Outcomes Study Item Short From Health Survey, SF-36）評(píng)估患者生活質(zhì)量，共8個(gè)項(xiàng)目，分別為生理職能、生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康，滿分100分，生活質(zhì)量與得分呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院、排氣、下床以及抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）212.22±67.44 184.46±58.44 2.040 0.045住院時(shí)間（d）8.44±1.34 10.28±2.04 4.943＜0.001排氣時(shí)間（d）2.78±1.12 4.12±1.04 5.749＜0.001下床時(shí)間（d）2.64±1.31 3.38±1.44 2.493 0.015抗生素使用時(shí)間（d）4.68±1.74 7.44±1.88 7.065＜0.001

2.2 兩組患者引流量對(duì)比

術(shù)后第1、2、3天，觀察組腹腔引流量、膽汁引流量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者引流量對(duì)比 [(±s),mL]

表3 兩組患者引流量對(duì)比 [(±s),mL]

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值術(shù)后腹腔引流量術(shù)后1 d 58.77±14.55 78.64±15.64 6.100＜0.001術(shù)后2 d 48.46±13.24 54.22±11.41 2.161 0.034術(shù)后3 d 24.22±5.46 28.75±8.44 2.955 0.004術(shù)后膽汁引流量術(shù)后1 d 100.45±18.77 298.44±87.52 14.505＜0.001術(shù)后2 d 121.65±20.44 402.44±21.42 62.189＜0.001術(shù)后3 d 98.75±14.56 387.45±20.44 75.437＜0.001

2.3 兩組患者短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對(duì)照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.4 兩組患者疼痛度對(duì)比

術(shù)前，兩組疼痛度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h、48 h、72 h以及1周，與對(duì)照組相比，觀察組疼痛度更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者疼痛度對(duì)比 [(±s),分]

表5 兩組患者疼痛度對(duì)比 [(±s),分]

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值術(shù)前4.22±1.21 4.31±1.19 0.348 0.729術(shù)后24 h 3.44±0.33 3.88±0.71 3.685＜0.001術(shù)后48 h 3.11±0.33 3.44±0.74 2.671 0.009術(shù)后72 h 2.53±0.61 2.87±0.55 2.715 0.008術(shù)后1周1.98±0.88 2.54±1.01 2.741 0.007

2.5 兩組患者肝功能對(duì)比

術(shù)后，兩組肝功能對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者肝功能對(duì)比 [(±s),U/L]

表6 兩組患者肝功能對(duì)比 [(±s),U/L]

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值谷丙轉(zhuǎn)氨酶術(shù)前124.88±54.12 124.69±53.28 0.016 0.987術(shù)后48.96±1.54 54.22±0.87 19.501＜0.001谷草轉(zhuǎn)氨酶術(shù)前121.66±53.22 121.69±51.24 0.003 0.998術(shù)后40.12±2.74 44.69±3.47 6.778＜0.001

2.6 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

觀察組術(shù)后生活質(zhì)量水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比 [(±s),分]

表7 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比 [(±s),分]

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值生理功能術(shù)前22.24±1.05 22.22±1.08 0.087 0.931術(shù)后74.44±3.08 72.05±2.78 3.777＜0.001生理職能術(shù)前28.11±2.01 28.15±2.08 0.091 0.928術(shù)后76.55±1.25 74.34±1.05 8.877＜0.001軀體疼痛術(shù)前25.78±1.22 25.81±1.21 0.114 0.909術(shù)后79.48±2.78 77.05±3.11 3.820＜0.001一般健康狀況術(shù)前36.25±1.78 36.24±1.74 0.026 0.979術(shù)后82.25±3.06 76.44±4.17 7.366＜0.001

續(xù)表7

表7 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比 [(±s),分]

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值精力術(shù)前32.78±2.45 32.44±2.41 0.649 0.518術(shù)后84.25±2.56 80.36±1.98 7.882＜0.001社會(huì)功能術(shù)前42.05±2.17 42.11±2.12 0.130 0.897術(shù)后81.36±2.15 78.66±3.08 4.714＜0.001情感職能術(shù)前13.77±2.54 13.74±2.48 0.055 0.956術(shù)后87.45±2.51 85.33±2.56 3.878＜0.001精神健康術(shù)前16.25±2.48 16.26±2.51 0.019 0.985術(shù)后88.63±3.17 86.74±2.18 3.221 0.002

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹取石手術(shù)結(jié)合T管引流，能夠較好地預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，也能夠減輕膽總管下端、括約肌水腫情況，且術(shù)后若存在復(fù)發(fā)結(jié)石或未完全取石，能夠借助纖維膽道鏡進(jìn)行二次取石[6]。但走訪發(fā)現(xiàn)，部分患者在術(shù)后可能因長(zhǎng)時(shí)間攜帶T管發(fā)生膽汁丟失量較大問(wèn)題，從而導(dǎo)致機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，T管脫出或因拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)導(dǎo)致竇道撕裂，造成二次創(chuàng)傷[7]。隨著臨床在腹腔鏡手術(shù)方面不斷改進(jìn)，腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽道鏡取石的治療效果尚佳，但患者若合并膽管下段炎癥或膽管狹窄等問(wèn)題，膽道系統(tǒng)在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性高壓，最終出現(xiàn)膽汁漏出[8]。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出，借助十二指腸鏡防治鼻膽管，能夠降低膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在有效減輕膽道系統(tǒng)壓力的同時(shí)也能夠有效引流膽汁[9-11]。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但住院、排氣、下床以及抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示將三鏡聯(lián)合免T管引流方式用于膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石患者，雖然手術(shù)實(shí)施時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)后患者的恢復(fù)速度更快，能在縮短患者住院時(shí)間的同時(shí)幫助減輕一定程度的經(jīng)濟(jì)壓力。王安琪等[12]針對(duì)三鏡聯(lián)合經(jīng)腹置入鼻膽管引流在老年肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用效果研究發(fā)現(xiàn)，三鏡聯(lián)合組住院時(shí)間為（14.21±3.01）d，短于T管組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與該研究中樣本量選擇較少有關(guān)。

術(shù)后，兩組肝功能對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)聯(lián)合治療的方案能夠幫助患者盡快恢復(fù)肝功能。因三鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者的要求較為嚴(yán)格，術(shù)前需要對(duì)患者作詳細(xì)的檢查，因此術(shù)中降低了患者出現(xiàn)急性癥狀對(duì)手術(shù)產(chǎn)生干擾的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第1、2、3天，觀察組腹腔引流量、膽汁引流量均低于對(duì)照組（P＜0.05），可以發(fā)現(xiàn)三鏡聯(lián)合免T管患者術(shù)后引流量減少，是因?yàn)樵谠臼中g(shù)的基礎(chǔ)上，增加十二指腸鏡用于放置鼻膽管，在術(shù)前對(duì)膽道進(jìn)行減壓，鼻膽管無(wú)須在術(shù)后等待竇道形成，避免了T管引流并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。這一點(diǎn)與本研究結(jié)論：觀察組短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）具有一致性。

三鏡結(jié)合免T管引流的治療方式是在一期縫合基礎(chǔ)上，借助三鏡逆行防治鼻膽管引流，為膽管結(jié)石的微創(chuàng)化提供手術(shù)基礎(chǔ)[15]?；颊咴趯?shí)施鼻膽管支撐后，更多膽汁進(jìn)入腸腔，對(duì)機(jī)體的恢復(fù)產(chǎn)生積極影響，雖然使用斑馬導(dǎo)絲以及鼻膽管會(huì)在一定程度上增加費(fèi)用，但能夠減少患者術(shù)后疼痛度，觀察組術(shù)后24、48、72 h以及1周的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石會(huì)使患者發(fā)生上腹疼痛，對(duì)工作以及學(xué)習(xí)均會(huì)產(chǎn)生顯著影響，三鏡聯(lián)合免T管治療方案能夠在術(shù)后提升患者的生活質(zhì)量，分析原因?yàn)椋夯颊咝g(shù)后住院時(shí)間較短，且因長(zhǎng)時(shí)間攜帶T管導(dǎo)致的膽汁性腹膜炎、膽管管腔增生等不良事件發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，針對(duì)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者實(shí)施三鏡結(jié)合免T管引流治療，創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、痛苦低，是目前較理想的治療方案。