尼可地爾對(duì)心腦血管造影術(shù)后造影劑腎病預(yù)防作用的臨床分析

李成秋，王子敬，潘志然

1.鄒城市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)寧 273500；2.鄒城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟(jì)寧 273500

心腦血管造影術(shù)是當(dāng)前診斷心腦血管病的重要手段之一，屬于一種比較復(fù)雜的特殊檢查方式，具有一定分項(xiàng)，檢查前后都需要嚴(yán)格掌握相關(guān)指征[1]。適應(yīng)證和手術(shù)類型較多，在臨床中，通常會(huì)使用的有選擇性右心造影、左心造影、腦血管、腎動(dòng)脈造影等多種類型，在檢查過(guò)程中，需要使用造影劑，但造影劑的運(yùn)用有一定不良反應(yīng)，可能造成惡心嘔吐、皮膚瘙癢等癥狀，也可能引起造影劑腎病。造影劑腎病的主要表現(xiàn)為腎功能衰減，也就是會(huì)出現(xiàn)急性腎衰。為了降低這種術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防和治療干預(yù)[2]。就當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)來(lái)看，常采取藥物進(jìn)行治療干預(yù)，運(yùn)用相關(guān)藥物可以起到輔助治療效果，用對(duì)藥物不僅可提高療效，還可提高治療安全性。有研究發(fā)現(xiàn)尼可地爾可在心腦血管造影術(shù)后造影劑腎病預(yù)防中起到巨大作用，可有效降低造影劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。為研究佐證這一結(jié)論，本研究特抽取2020年6月—2022年6月鄒城市人民醫(yī)院100例實(shí)施心腦血管造影術(shù)檢查的患者展開分組觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院接收的100例實(shí)施心腦血管造影術(shù)檢查的患者為研究對(duì)象，將其以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組中，男32例，女18例；年齡38～72歲，平均（56.71±4.49）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）23.57～27.82 kg/m2，平均（25.16±1.03）kg/m2。觀察組中，男33例，女17例；年齡40～75歲，平均（57.24±4.53）歲；BMI 23.68～28.10 kg/m2，平均（25.37±1.04）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究批準(zhǔn)和支持（批準(zhǔn)號(hào)：鄒城人醫(yī)【2020】12號(hào)），患者及家屬均知情同意參與本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心腦血管造影術(shù)檢查條件且無(wú)造影劑過(guò)敏情況的患者；基本病例資料完善者；既往病史明確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重腎功能不全的患者；有心源休克或心力衰竭的患者；精神異常、神智不清晰或有精神疾病史的患者；有凝血功能障礙的患者；患惡性腫瘤者；有相關(guān)藥物過(guò)敏史的患者；中途可能因各種不確定因素而退出研究的患者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)水化治療，需要注意的是，使用大劑量造影劑時(shí)（1 h前），為減輕其對(duì)機(jī)體的損傷，需用20%甘露醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103296；規(guī)格：250 mL）及呋塞米（國(guó)藥準(zhǔn)字H61020407；規(guī)格：2 mL）進(jìn)行靜脈滴注。造影完成后，務(wù)必要叮囑患者多飲水，加強(qiáng)造影劑在機(jī)體的代謝，用5%碳酸氫鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H50021335；規(guī)格：250 mL）靜脈滴注以堿化尿液，增加尿酸鹽排泄。

觀察組在常規(guī)水化治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用尼可地爾（國(guó)藥準(zhǔn)字H22025542；規(guī)格：5 mg），口服，5 mg/次，3次/d。

兩組患者均要按照醫(yī)囑按時(shí)用藥，在術(shù)后當(dāng)天和住院前都要定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血肌酐、白尿素氮、血尿酸等指標(biāo)，了解患者的腎功能指標(biāo)變化，方便觀察分析造影劑對(duì)腎臟的影響。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月，在完成治療療程后對(duì)療效進(jìn)行綜合評(píng)定。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者術(shù)后造影劑腎病發(fā)病率、術(shù)后不同時(shí)間段腎功能指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)變化。

①造影劑腎病發(fā)病率：其發(fā)生定義為術(shù)后72 h內(nèi)患者的血清肌酐（serum creatinine, SCr）在原來(lái)基線上升高25%～50%之間和＞50%，其次是發(fā)生了在3個(gè)月內(nèi)需再次入院治療的情況[4]。

②腎功能指標(biāo)：對(duì)比項(xiàng)目主要包括SCr、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）和血尿酸（blood uric acid, UA）。SCr的正常參考值為44～133 μmol/L；BUN的正常參考值為3.56～14.28 mmol/L；UA的正常參考值為100～420 μmol/L[5]。

③血液流變學(xué)：對(duì)比項(xiàng)目主要包括全血高切、低切黏度和纖維蛋白原。一般把50 mPa·s以下視為低切范圍，50～100 mPa·s視為中切范圍，大于100 mPa·s視為高切范圍。全血黏度（高切）的正常參考值為4.44～4.90 mPa·s；全血黏度（低切）的正常參考值為8.23～9.57 mPa·s；纖維蛋白原的正常參考值為2～4 g/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料運(yùn)用例數(shù)（n）和率來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后造影劑腎病發(fā)病率比較

觀察組術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后造影劑腎病發(fā)病率比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段相關(guān)腎功能指標(biāo)水平比較

觀察組術(shù)后24、48 h的SCr、BUN、UA等腎功能指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段相關(guān)腎功能指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段相關(guān)腎功能指標(biāo)水平比較(±s)

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值SCr（μmol/L）術(shù)后24 h 135.06±20.11 145.82±27.37 2.240 0.027術(shù)后48 h 108.49±14.96 117.31±18.25 2.643 0.010 BUN（mmol/L）術(shù)后24 h 14.17±2.62 15.86±4.83 2.175 0.032術(shù)后48 h 8.24±2.02 10.67±2.81 4.965 0.001 UA（μmol/L）術(shù)后24 h 446.93±38.57 468.25±40.26 2.704 0.008術(shù)后48 h 318.76±20.24 362.53±26.63 9.253 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

觀察組治療后的全血高切、低切黏度和纖維蛋白原的水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值全血高切黏度（mPa·s）術(shù)后24 h 6.12±1.14 6.85±1.52 2.717 0.008術(shù)后48 h 4.53±0.96 5.07±1.12 2.589 0.011全血低切黏度（mPa·s）術(shù)后24 h 11.51±3.08 13.60±3.31 3.269 0.002術(shù)后48 h 9.34±1.75 10.61±2.42 3.007 0.003纖維蛋白原（g/L）術(shù)后24 h 4.37±1.13 4.92±1.19 2.370 0.020術(shù)后48 h 2.84±0.63 4.03±1.15 6.417 0.001

3 討論

心腦血管造影術(shù)的適應(yīng)證較多，臨床應(yīng)用范圍較廣，加上受到社會(huì)人口老齡化的影響，各種心腦血管病頻發(fā)，該檢查方式的應(yīng)用價(jià)值得到充分開發(fā)[6]。心腦血管造影術(shù)的整個(gè)流程準(zhǔn)備都很重要，首先要術(shù)前備皮和做碘過(guò)敏試驗(yàn)，叮囑患者術(shù)前禁食6 h，還要給予鎮(zhèn)靜劑，以此幫助患者減輕不良反應(yīng)和達(dá)到鎮(zhèn)靜目的[7]。術(shù)中要做穿刺放置心導(dǎo)管，若遇到穿刺存在困難的患者，要及時(shí)做好緊急處理，例如切開大隱靜脈或切開皮下穿刺動(dòng)脈，完成穿刺操作，順利將導(dǎo)管送到選擇造影的部位[8]。術(shù)中還需要做好抗凝，防止血栓形成和栓塞。術(shù)后4～6 h內(nèi)觀察心率、呼吸、血壓、體溫的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能指標(biāo)的改變，若有異常需及時(shí)進(jìn)行處理，以最大限度地避免情況惡化，確?；颊叩氖中g(shù)治療成功[9]。

經(jīng)過(guò)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，心腦血管造影術(shù)使用造影劑后容易影響腎功能，導(dǎo)致造影劑腎病發(fā)生[10]。這種病癥是心腦血管造影術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，具體體現(xiàn)為腎功能急驟下降。之所有會(huì)產(chǎn)生這種變化，是因?yàn)樵谛哪X血管造影術(shù)中，常用的造影劑一般都有高滲性的特點(diǎn)，含碘量高達(dá)37%，難以被吸收和濾過(guò)，脫水時(shí)該藥在腎內(nèi)濃度會(huì)增高，這種增高會(huì)導(dǎo)致急性腎衰[11]。通常情況下，造影劑的劑量越大，腎損害越嚴(yán)重，當(dāng)劑量＞30 mL，造影時(shí)平均血壓＜13.3 kPa（100 mmHg）則危險(xiǎn)性明顯增高[12]。要想預(yù)防該并發(fā)癥，除了嚴(yán)格控制造影劑的劑量注入，最主要的還是找到有效減輕術(shù)后造影劑對(duì)腎臟的損害之法[11]。

接受造影劑者血清肌酐通常在24 h內(nèi)升高，96 h達(dá)峰值，一般7～10 d后恢復(fù)到基礎(chǔ)值[12]。但也有報(bào)道顯示，腎功能在1～3周內(nèi)呈進(jìn)行性下降，然后恢復(fù)到基礎(chǔ)值，更多的情況則是通過(guò)藥物干預(yù)來(lái)促進(jìn)腎臟對(duì)造影劑的排出[13]。根據(jù)楊永強(qiáng)等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾對(duì)于行心腦血管造影術(shù)后患者的腎功能有保護(hù)作用，可以增強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)造影劑的功能，促進(jìn)造影劑排出體外，研究結(jié)果顯示應(yīng)用了尼可地爾治療的患者術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生率僅為11.11%，遠(yuǎn)低于常規(guī)水化組患者的20.65%，且尼可地爾組術(shù)后第1天、第2天、第3天的血肌酐均低于常規(guī)水化組（P＜0.05）。本研究中，觀察組和對(duì)照組分別實(shí)施了常規(guī)水化+尼可地爾治療和單純的水化治療，結(jié)果顯示，觀察組的造影劑腎病預(yù)防效果更佳，具體表現(xiàn)為觀察組的術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生率低于對(duì)照組（10.00% vs 26.00%），且觀察組的術(shù)后第24小時(shí)、第48小時(shí)的SCr、BUN、UA等腎功能指標(biāo)水平均更低，全血高切、低切黏度和纖維蛋白原的水平等血液流變學(xué)指標(biāo)水平也低于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究結(jié)論與前人研究結(jié)果具有高度相似性，都體現(xiàn)了尼可地爾降低心腦血管造影術(shù)后造影劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。這充分證實(shí)了尼可地爾對(duì)心腦血管造影術(shù)后造影劑腎病預(yù)防作用確切，并且其不僅僅可以促進(jìn)腎功能恢復(fù)，加快造影劑的排出，還能夠促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)心腎的保護(hù)功能進(jìn)一步加強(qiáng)。究其原因，尼可地爾作為一種ATP敏感的鉀離子通道開放劑，除了能夠顯著減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，還可解除冠脈痙攣，舒張動(dòng)脈血管，增加冠脈血流量，不影響患者血壓、心率及傳導(dǎo)[15]。更值得注意的是，它可以通過(guò)增強(qiáng)能保護(hù)心臟不發(fā)生局部缺血的正常生理過(guò)程而發(fā)揮直接的細(xì)胞保護(hù)作用，可阻斷造影劑所致的腎血流和腎小球率過(guò)濾（glomerular filtration rate,GFR）降低，在主動(dòng)脈內(nèi)能減輕造影劑所致的肌酐清除率及腎血流量的降低。在以上機(jī)制的作用下，加上常規(guī)水化的功效，能夠切實(shí)有效地減輕造影劑對(duì)腎功能的損傷，有效預(yù)防降低造影劑腎病的發(fā)生率。

綜上所述，尼可地爾對(duì)心腦血管造影術(shù)后造影劑腎病預(yù)防作用顯著，可有效降低造影劑腎病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，是一種應(yīng)用價(jià)值較高的用藥方式，值得推廣應(yīng)用。