雙重任務(wù)訓(xùn)練預(yù)防腦卒中患者跌倒的效果研究

都麗麗，李明貞，李佳昊，魏偉，邵鵬，林娟，柳海英

1.煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院護(hù)理部，山東煙臺(tái) 264008；2.煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東煙臺(tái) 264008；3.濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東煙臺(tái) 264008；4.煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，山東煙臺(tái) 264008；5.煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院教育科，山東煙臺(tái) 264008

腦卒中是指各種血管性病因所引起的腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，造成腦血流循環(huán)障礙，引起腦組織損傷的一組疾病[1]，80%腦卒中患者遺留不同程度的功能障礙[2]，社區(qū)腦卒中患者中，跌倒發(fā)生率高達(dá)28.9%，其中21.9%的患者1年內(nèi)多次跌倒[3]。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練常選單任務(wù)對(duì)患者的肢體功能進(jìn)行訓(xùn)練，但患者出院后在日常生活中經(jīng)常同時(shí)面臨多項(xiàng)任務(wù)。對(duì)人體而言，其大腦認(rèn)知容量是存在有限性的，特別是對(duì)于同時(shí)整合以及執(zhí)行多個(gè)任務(wù)的能力造成了影響，執(zhí)行能力顯著下降。若患者不能提前訓(xùn)練，其平衡姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)步態(tài)等都會(huì)受到影響，且其行走時(shí)發(fā)生跌倒等問題的概率也會(huì)明顯提升。雙重任務(wù)訓(xùn)練是指患者同時(shí)執(zhí)行兩項(xiàng)或多項(xiàng)任務(wù)，相關(guān)研究表明，通過雙重任務(wù)訓(xùn)練，能促進(jìn)腦卒中患者平衡能力與步的改善，且其改善效果也優(yōu)于單任務(wù)訓(xùn)練法[4]。目前國內(nèi)對(duì)腦卒中患者實(shí)施雙重任務(wù)訓(xùn)練的研究較少，本研究選取2020年1月—2021年1月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院康復(fù)科收治的70例患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)雙重任務(wù)訓(xùn)練針對(duì)腦卒中患者步態(tài)和改善跌倒的效果，為腦卒中康復(fù)期患者預(yù)防跌倒提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院康復(fù)科收治的70例患者老年腦卒中偏癱為研究對(duì)象。所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組中男20例，女15例；年齡51～74歲，平均（63.74±4.92）歲；缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中13例；病程1～6個(gè)月，平均（2.91±1.36）個(gè)月；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓26例，高脂血癥12例，2型糖尿病11例。觀察組中男18例，女17例；年齡53～75歲，平均（63.74±4.73）歲；缺血性腦卒中20例，出血性腦卒中15例；病程1～6.5個(gè)月，平均（2.73±1.25）個(gè)月；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓26例，高脂血癥13例，2型糖尿病12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，且患者與家屬均已知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

選取患者頭部MRI或CT檢查的結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)與查體結(jié)果等，確診為腦卒中偏癱。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)??；各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀無進(jìn)展；Barthel指數(shù)（Barthel Index, BI）量表評(píng)分＞40分，生活自理能力中度或輕度依賴的患者；無輔助裝置下能獨(dú)立行走20 m以上；意識(shí)清醒，能理解并執(zhí)行指令；知情同意者；患者及家屬配合程度及依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除腦卒中外，存在任何阻礙訓(xùn)練的疾病者；有聽力、視力障礙、失語者；健康狀況為得到控制而禁止運(yùn)動(dòng)者；參加其他訓(xùn)練者；中途退出研究者。

1.4 方法

對(duì)照組給予單任務(wù)步行訓(xùn)練。訓(xùn)練順序依次為向前走、向后走和走S形路線。隨著任務(wù)的進(jìn)行，逐漸加大難度。常規(guī)訓(xùn)練2次/d，30 min/次，根據(jù)患者體力、耐力調(diào)整訓(xùn)練的強(qiáng)度，以患者不感到疲勞為主，訓(xùn)練時(shí)間共4周。

觀察組患者給予雙重任務(wù)訓(xùn)練。上午、下午分別進(jìn)行認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練，雙任務(wù)按照由易到難依次為：①邊走邊復(fù)述詞語或短句；②邊走邊正數(shù)、倒數(shù)數(shù)字；③邊走邊與研究人員進(jìn)行回答日常問題；④邊走邊進(jìn)行命名訓(xùn)練，如各種動(dòng)物、植物、水果、顏色、衣物、花卉等。運(yùn)動(dòng)雙任務(wù)從易到難的順序分別是：①一邊走，一邊用手拿球，可拿1個(gè)，也可拿兩個(gè)；②一邊走，一邊用手揮動(dòng)撥浪鼓；③邊走邊聽到數(shù)字1時(shí)拍手；④邊走邊手持放有乒乓球的托盤，使其不從托盤掉落。步行任務(wù)包括向前走、向后走和S形路線行走，研究人員根據(jù)患者完成任務(wù)能力的情況，適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練難度。例如，運(yùn)動(dòng)開始于向前行走時(shí)的認(rèn)知（運(yùn)動(dòng)）任務(wù)1，再到向后行走和沿著S形路線行走；向前行走時(shí)的認(rèn)知（運(yùn)動(dòng)）任務(wù)2，再到向后行走和沿著S形路線走，以此類推。在雙任務(wù)步行時(shí)，患者協(xié)調(diào)地完成當(dāng)前任務(wù)后，再進(jìn)行下一難度的訓(xùn)練任務(wù)，共計(jì)訓(xùn)練4周。

研究人員提前設(shè)置10 m行走路線及地標(biāo)，協(xié)助并指導(dǎo)患者穿戴儀器并檢查規(guī)范性。為了減少數(shù)據(jù)采集的誤差，需在測(cè)試之前告知患者在測(cè)試時(shí)按照平常的步行速度隨意走動(dòng)即可，以適應(yīng)步態(tài)分析儀。研究人員先告知患者按平時(shí)的狀態(tài)行走，并做數(shù)字遞減運(yùn)算（100-7），在行走的過程中，不能優(yōu)先考慮步行，也不能對(duì)任務(wù)中的下一個(gè)任務(wù)進(jìn)行計(jì)算。

質(zhì)量控制與確?；颊甙踩|(zhì)量的方法。雙重任務(wù)訓(xùn)練由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)治療師共同制訂，并進(jìn)行預(yù)研究完善，確保安全性及適應(yīng)性。在寬敞安靜且無干擾的房間中，每次對(duì)患者一對(duì)一指導(dǎo)，研究人員與家屬全程陪同。每次訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估，確?；颊咛幱诎踩珷顟B(tài)，如患者出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)立即結(jié)束運(yùn)動(dòng)并為其測(cè)量生命體征并及時(shí)處理。

1.5 觀察指標(biāo)

①步態(tài)分析。本研究使用深圳行正科技有限公司提供的便攜式動(dòng)態(tài)步態(tài)分析儀，采集患者步態(tài)參數(shù)，包括跨步時(shí)間、步長、步速等。先收集自然行走時(shí)的步態(tài)參數(shù)。休息5 min后，再收集雙重任務(wù)行走時(shí)的步態(tài)參數(shù)。

②跌倒效能評(píng)分。采用簡(jiǎn)易國際跌倒效能量表（Short Falls Efficacy Scale International, FES-I）進(jìn)行跌倒效能評(píng)估[5]。該量表由7個(gè)項(xiàng)目組成，包括：穿衣或脫衣、洗澡或淋浴、從椅子上站立或坐下、上下樓梯、伸手拿頭頂上或地上的東西、上下斜坡以及外出參加社交活動(dòng)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分方式：完全不關(guān)心（1分）、有點(diǎn)關(guān)心（2分）、相當(dāng)關(guān)心（3分）和非常關(guān)心（4分）。該量表總分從4～28分（代表從不擔(dān)心跌倒到嚴(yán)重?fù)?dān)心跌倒），總分越高，代表患者對(duì)跌倒的關(guān)注度越高，對(duì)跌倒的發(fā)生越恐懼。

③跌倒次數(shù)。研究人員記錄入組患者出院時(shí)間，并在出院1年后電話隨訪或在門診復(fù)診時(shí)，記錄患者出院后跌倒次數(shù)，同時(shí)對(duì)其跌倒的傷害情況進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較

干預(yù)前，兩組患者步速、步長、跨步時(shí)間、雙重任務(wù)步速、雙重任務(wù)步長、雙重任務(wù)跨步時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較(±s)

注：tl、P1為兩組干預(yù)前參數(shù)比較；t2、P2為兩組干預(yù)后參數(shù)比較。

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值t1值P1值t2值P2值步速（m/s）0.75±0.12 0.82±0.12-8.177＜0.001 0.74±0.10 0.88±0.10-16.518＜0.001 0.464 0.644-2.230 0.029步長（m）0.81±0.10 0.87±0.95-10.427＜0.001 0.83±0.07 0.95±0.10-9.517＜0.001-0.716 0.477-3.539 0.001跨步時(shí)間（s）1.09±0.13 1.01±0.08 2.107 0.043 0.93±0.07 1.09±0.17 8.014＜0.001-1.209 0.231 4.452＜0.001雙重任務(wù)步速（m/s）0.56±0.10 0.59±0.10-9.439＜0.001 0.58±0.13 0.75±0.12-8.673＜0.001-0.614 0.541-6.268＜0.001雙重任務(wù)步長（m）0.65±0.13 0.72±0.13-9.895＜0.001 0.63±0.11 0.78±0.13-5.198＜0.001 0.677 0.500-2.079 0.041雙重任務(wù)跨步時(shí)間（s）1.16±0.22 1.12±0.23-6.116＜0.001 1.17±0.31 0.97±0.20 4.769＜0.001 0.405 0.686 2.508 0.015

2.2 兩組患者跌倒效能評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組FES-I評(píng)分顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后FES-I評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者干預(yù)前后FES-I評(píng)分比較[(±s)，分]

時(shí)間干預(yù)前（n=35）干預(yù)后（n=35）t值P值對(duì)照組16.11±3.43 15.11±2.95 1.307 0.199觀察組16.26±3.02 12.77±2.40 5.352＜0.001 t值0.194 3.640 P值0.847＜0.001

2.3 兩組患者跌倒發(fā)生情況比較

觀察組患者出院1年內(nèi)跌倒次數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組跌倒傷害比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院1年內(nèi)發(fā)生跌倒情況比較[n(%)]

3 討論

腦卒中患者的注意力明顯降低，導(dǎo)致其更易出現(xiàn)步態(tài)障礙等問題，同時(shí)也會(huì)增加其發(fā)生跌倒等意外事件的概率[6]。患者在進(jìn)行兩項(xiàng)或多項(xiàng)任務(wù)時(shí)，執(zhí)行能力相應(yīng)下降，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的單任務(wù)訓(xùn)練不能滿足出院后患者的日常社會(huì)活動(dòng)需求，另外，單任務(wù)訓(xùn)練內(nèi)容相對(duì)單一，重復(fù)運(yùn)動(dòng)使患者缺乏興趣和積極參與，并影響神經(jīng)可塑性的改變和大腦功能的重組。相比之下，本研究中的雙重任務(wù)為兩個(gè)任務(wù)：主要的運(yùn)動(dòng)任務(wù)和次要的分散注意力任務(wù)，且任務(wù)形式多樣化。有研究表明，按照患者執(zhí)行任務(wù)的需求和心理過程，可將認(rèn)知任務(wù)劃分成4種，應(yīng)初步評(píng)估腦卒中患者的功能障礙狀況，再通過相關(guān)的任務(wù)訓(xùn)練，目的在于改善患者肢體功能障礙的同時(shí)，更有效地適應(yīng)真實(shí)的日常周圍生活環(huán)境[7]。結(jié)合運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知任務(wù)的雙重任務(wù)訓(xùn)練逐漸被認(rèn)為是近年來較有前景的腦卒中康復(fù)治療方式，并能夠更有效地適應(yīng)真實(shí)的日常周圍生活環(huán)境。

對(duì)于腦卒中而言，步態(tài)能夠直觀地反映出其運(yùn)動(dòng)能力[8]，步速是預(yù)測(cè)老年人跌倒最常用的參數(shù)。相關(guān)研究顯示，通過基線測(cè)量證明步速的減慢會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步證實(shí)步速減慢10 cm/s，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加7%[9]。由于與姿勢(shì)控制相關(guān)的神經(jīng)受到損害，腦卒中患者在行走時(shí)需要調(diào)動(dòng)更多的認(rèn)知神經(jīng)資源，在執(zhí)行雙任務(wù)過程中容易導(dǎo)致認(rèn)知負(fù)荷過高[10]，從而影響行走時(shí)神經(jīng)的正?？刂颇芰?，表現(xiàn)為起步和跨步困難，步長縮短，拖曳而行的步態(tài)障礙。步長指一足接觸地面至對(duì)側(cè)足接觸地面的平均距離。國外相關(guān)研究表明，相比較于存在跌倒史的老年人而言，沒有跌倒史的老年人，其步長更長[11]。而步長的增加則能讓老年人在行走時(shí)保持腳跟著地。本研究結(jié)果顯示，接受雙重任務(wù)訓(xùn)練的患者可以提高步長、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，1年內(nèi)跌倒發(fā)生率僅為8.57%，這與以往研究所報(bào)道的8.1%基本一致[12]。研究顯示，雙重任務(wù)訓(xùn)練可以促進(jìn)任務(wù)的自動(dòng)化，加快同時(shí)處理任務(wù)時(shí)的切換速率，也利于主要與次要任務(wù)這兩者之間順序的調(diào)節(jié)[13]，縮短瓶頸問題導(dǎo)致的延長處理時(shí)間，允許在資源分配和設(shè)置先后順序方面有更大的可支配性 。有學(xué)者認(rèn)為腦卒中患者通過大量的雙重任務(wù)訓(xùn)練后，會(huì)使神經(jīng)認(rèn)知資源的分配策略得到不斷優(yōu)化與強(qiáng)化，從而將注意力合理分配至主要任務(wù)與次要任務(wù)，使患者行走動(dòng)作協(xié)調(diào)性提高[14]，雙任務(wù)情境下的動(dòng)作模式逐步趨向自動(dòng)化，減少了有限的注意力資源對(duì)姿勢(shì)控制的影響。也有學(xué)者認(rèn)為雙任務(wù)影響步態(tài)與平衡的機(jī)制與神經(jīng)可塑性有關(guān)，腦卒中后神經(jīng)興奮性的平衡和大腦的活動(dòng)模式改變[15]，雙重任務(wù)訓(xùn)練通過感知誘發(fā)神經(jīng)可塑性，激活背外側(cè)前額葉皮層、左側(cè)額下回、前扣帶皮層、楔前葉和小腦等與中央執(zhí)行功能相關(guān)的腦區(qū)[16]，促發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)修復(fù)機(jī)制，增加大腦皮層神經(jīng)元突觸的數(shù)量和促進(jìn)軸突和樹突的分支[17]，改善了神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)軀體的控制能力，從而提高腦卒中患者的步態(tài)和平衡功能。

平時(shí)生活期間，人體的行走執(zhí)行通常都不具備獨(dú)立性，而是多個(gè)任務(wù)活動(dòng)中的一小部分。有研究證明，步行與額外的認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)任務(wù)相結(jié)合會(huì)增加老年人的跌倒恐懼感，降低跌倒效能[18]。跌倒效能是指?jìng)€(gè)體在進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)不發(fā)生跌倒的自我確認(rèn)程度或信心。患者跌倒效能越高，信心越大，越不容易跌倒。從班杜拉自我效能理論上看，改善自我效能可從4個(gè)方面入手，包括：直接經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語勸說以及心理與生理反應(yīng)[19]。當(dāng)中，直接經(jīng)驗(yàn)主要是指：自身過去的一些成功經(jīng)驗(yàn)，可模擬日常跌倒場(chǎng)景或執(zhí)行的任務(wù)制訂腦卒中患者干預(yù)訓(xùn)練方案，但應(yīng)格外注意患者安全，避免意外傷害。雙重任務(wù)訓(xùn)練不僅包含了本身的一些運(yùn)動(dòng)任務(wù)，也包含了額外的一些認(rèn)知任務(wù)，同時(shí)也包含穿脫衣服、系紐扣、視覺觀察、唱歌背誦、敲打樂器等訓(xùn)練，以增加腦卒中患者的直接經(jīng)驗(yàn)，提高其跌倒效能。本研究對(duì)觀察組患者實(shí)施4周的訓(xùn)練后，觀察組患者跌倒效能得分為（12.77±2.40）分，明顯低于對(duì)照組得分（P＜0.05），與既往類似相關(guān)研究所得跌倒效能得分為（12.65±2.73）分基本一致[20]，說明雙重運(yùn)行訓(xùn)練對(duì)觀察組患者跌倒自我效能水平提高效果顯著，增強(qiáng)了患者維持自身平衡不發(fā)生跌倒的信心。另外研究證實(shí)認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練能改善跌倒效能，減少跌倒恐懼，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，降低跌倒發(fā)生率。本研究兩組跌倒次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組跌倒傷害比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明雙重任務(wù)訓(xùn)練能降低跌倒的發(fā)生，發(fā)生跌倒后傷害程度沒有加重。

綜上所述，腦卒中用雙重任務(wù)訓(xùn)練法，患者注意力控制和管理能力改善都更加明顯，讓患者能夠更好地適應(yīng)生活環(huán)境，從而有助于預(yù)防跌倒等問題的發(fā)生，提高患者預(yù)后。雙重任務(wù)步態(tài)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中患者來說具有非常高的應(yīng)用價(jià)值，可提高其自理能力，讓患者能夠盡快回歸正常生活。目前的研究中，有多種訓(xùn)練方式（如運(yùn)動(dòng)+認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練，認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練等）均會(huì)提高腦卒中患者步行及平衡能力，但是認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練的效果比較還未涉及，下一步將針對(duì)此問題進(jìn)行進(jìn)一步研究。