養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人尊嚴(yán)照護(hù)的范圍綜述

陳靈杉 沐婷玉 朱倩寅 沈翠珍

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 310051)

尊嚴(yán)照護(hù)是在Chonchinov[1]提出的尊嚴(yán)模型的基礎(chǔ)上,以人的整體觀為指導(dǎo),從身、心、靈與社多方面為患者實(shí)施綜合照護(hù)[2]。隨著全球老齡化問題的加劇和人們生活水平的提升,老年期作為全生命周期中的最后階段,越來越多的研究者關(guān)注到老年人尊嚴(yán)照護(hù)的重要性。尊嚴(yán)照護(hù)有利于提升老年人對(duì)個(gè)人價(jià)值觀、文化、自主權(quán)、價(jià)值感和自尊的重視,且利于提高其應(yīng)對(duì)和適應(yīng)疾病狀態(tài)的能力和對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人員的信任與護(hù)理滿意度[3]。反之,忽視尊嚴(yán)的照護(hù)則會(huì)導(dǎo)致老年人心理和精神層面的痛苦,甚至失去生存的欲望等[4]。國務(wù)院于2022年2月印發(fā)的《“十四五” 國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》[5]中強(qiáng)調(diào)了要滿足廣大老年人在養(yǎng)老、醫(yī)療、照護(hù)、精神文化及適老環(huán)境等多層次和高品質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)需求。隨著機(jī)構(gòu)養(yǎng)老逐漸上升成為老年人群的養(yǎng)老選擇,其雖滿足了老年人的基本生活保障和醫(yī)療健康需求,卻普遍忽視了其對(duì)尊嚴(yán)照護(hù)的需求[6]。當(dāng)前我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的尊嚴(yán)照護(hù)發(fā)展尚處于起步階段,對(duì)尊嚴(yán)照護(hù)的對(duì)象、方法、具體內(nèi)容和人員管理培訓(xùn)等較為模糊,仍未形成較為科學(xué)和規(guī)范的尊嚴(yán)照護(hù)共識(shí)或照護(hù)方案。因此,本研究將以澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)于2019年12月發(fā)布的范圍綜述指南[7]為方法學(xué)框架,對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的尊嚴(yán)照護(hù)進(jìn)行分析,為尊嚴(yán)照護(hù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的開展提供新思路。

1 資料與方法

1.1明確研究問題 研究人員經(jīng)過文獻(xiàn)檢索和資料閱讀后進(jìn)行討論,確定本次范圍審查的研究問題：(1)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)的對(duì)象有哪些?(2)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)的內(nèi)容及護(hù)理措施有哪些?

1.2確定相關(guān)研究 根據(jù)研究問題和目的檢索國內(nèi)外PubMed、Embase、Web of Science核心合集、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫共6個(gè)數(shù)據(jù)庫中、英文期刊公開發(fā)表的文章,英文檢索詞為：“Housing for the Elderly”“Homes for the Aged”“Residential Facilities”“Nursing Homes”“Senior Centers”“Long-Term Care”“Continuing Care Retirement Centers”“Respect”“Dignity”“Dignified care”;中文檢索詞為：“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”“老人公寓”“養(yǎng)老院”“老年院”“敬老院”“護(hù)理院”“老人院”“尊嚴(yán)”“尊重”等。檢索時(shí)間從建庫至2022年11月12日。

1.3篩選目標(biāo)文獻(xiàn)

1.3.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)研究對(duì)象：居住于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人,年齡≥60歲;老年人的照顧者包括親屬、在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)的人員(包括護(hù)士與護(hù)理員)和機(jī)構(gòu)管理人員。(2)概念：涉及為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人提供尊嚴(yán)方面治療及護(hù)理的干預(yù)或觀點(diǎn)。(3)情境：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究?jī)?nèi)容為尊嚴(yán)的定義及尊嚴(yán)死,或與尊嚴(yán)照護(hù)無關(guān)。(2)未提及尊嚴(yán)照護(hù)措施及觀點(diǎn)。(3)非中英文。(4)無法獲取全文。(5)重復(fù)發(fā)表。(6)會(huì)議論文及政策性文件。

1.3.2文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote X8去重,由2名經(jīng)循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),再閱讀全文進(jìn)行二次篩選。如意見不統(tǒng)一時(shí),由第3名研究者討論裁決,最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)資料提取,資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、研究對(duì)象、樣本量、試驗(yàn)組的干預(yù)方法、對(duì)照組干預(yù)方法、干預(yù)周期、評(píng)價(jià)指標(biāo)、尊嚴(yán)照護(hù)內(nèi)容要素(一級(jí)主題和二級(jí)主題)及尊嚴(yán)照護(hù)的具體措施等,并進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到2 438篇文獻(xiàn),去重后剩余1 747篇。閱讀文題和摘要初篩排除1 657篇;剩余90篇文獻(xiàn)閱讀全文復(fù)篩排除67篇,最終共納入23篇[8-30]文獻(xiàn)(中文2篇,英文21篇)。文獻(xiàn)篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2文獻(xiàn)的基本特征 納入的23篇文獻(xiàn)分別來自10個(gè)國家/地區(qū),包括5種研究類型,納入文獻(xiàn)的基本特征,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3尊嚴(yán)照護(hù)的內(nèi)容要素 包括7個(gè)一級(jí)內(nèi)容和20個(gè)二級(jí)內(nèi)容,尊嚴(yán)照護(hù)內(nèi)容要素,見表2。

表2 尊嚴(yán)照護(hù)內(nèi)容要素

2.4尊嚴(yán)照護(hù)對(duì)象的具體措施 涉及普通老人、認(rèn)知障礙老人、失禁老人、臨終老人、移民老人和失能老人6個(gè)方面。(1)普通老人的尊嚴(yán)照護(hù)：13篇文獻(xiàn)[10,13,16-18,20-22,24-26,29-30]涉及普通老人的尊嚴(yán)照護(hù)措施,包括用物準(zhǔn)備、生活護(hù)理、端正態(tài)度、隱私維護(hù)、基礎(chǔ)評(píng)估、心理支持、自尊維護(hù)、個(gè)性了解、個(gè)性化需求、支持決策、治療性溝通、活動(dòng)參與、環(huán)境營造、領(lǐng)導(dǎo)重視和人員培育等。(2)認(rèn)知障礙老人的尊嚴(yán)照護(hù)：5篇文獻(xiàn)[12,14-15,23,30]涉及癡呆老人的照護(hù)措施,包括生活護(hù)理、態(tài)度端正、隱私維護(hù)、基礎(chǔ)評(píng)估、疼痛管理、心理支持、自尊維護(hù)、個(gè)性了解、個(gè)性化需求、支持決策、治療性溝通、活動(dòng)參與和人員培育等。(3)失禁老人的尊嚴(yán)照護(hù)：2篇文獻(xiàn)[14,19]涉及失禁老人的照護(hù)措施,包括態(tài)度端正、基礎(chǔ)評(píng)估、心理支持、自尊維護(hù),個(gè)性化支持的個(gè)性了解、個(gè)性化需求、支持決策、治療性溝通和伙伴關(guān)系等。(4)臨終老人的尊嚴(yán)照護(hù)：3篇文獻(xiàn)[11,27-28]涉及臨終老人的照護(hù)措施,包括生活護(hù)理、態(tài)度端正、疼痛管理、心理支持、個(gè)性化需求、支持決策、宗教文化、治療性溝通、家屬參與、整合資源、伙伴關(guān)系和領(lǐng)導(dǎo)重視等。(5)移民老人的尊嚴(yán)照護(hù)：1篇文獻(xiàn)[11]涉及移民的老人照護(hù)措施,包括生活護(hù)理、宗教文化、治療性溝通、家屬參與和整合資源等。(6)失能老人的尊嚴(yán)照護(hù)：2篇文獻(xiàn)[8-9]涉及失能老人的尊嚴(yán)照護(hù)措施,包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理維護(hù)、個(gè)性化支持、溝通交流、社會(huì)交往和機(jī)構(gòu)管理。

3 討論

3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)的研究類型單一,亟需豐富研究的種類 質(zhì)性研究為目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)的主要研究方法,其研究結(jié)果較為直觀地展現(xiàn)了老年人對(duì)尊嚴(yán)照護(hù)的需求與感受[9,13,16,18,25]、威脅尊嚴(yán)因素[9,11,13,21,23]及家屬或護(hù)理人員對(duì)尊嚴(yán)照護(hù)的觀點(diǎn)和展望[12,17,25]等。部分學(xué)者采取混合性研究設(shè)計(jì),構(gòu)建了對(duì)護(hù)理人員開展尊嚴(yán)照護(hù)教育的計(jì)劃[14]、將尊嚴(yán)照護(hù)概念與實(shí)踐結(jié)合的尊嚴(yán)照護(hù)方案[19],以及檢驗(yàn)了尊嚴(yán)療法對(duì)意識(shí)障礙及衰弱老人的可行性[30]。僅有一項(xiàng)研究[29]以尊嚴(yán)療法為主要干預(yù)措施開展RCT,探討了尊嚴(yán)照護(hù)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中臨終老人的干預(yù)效果。隨著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)研究的深入和發(fā)展,定量研究或定性與定量相結(jié)合的研究相較于單純的質(zhì)性研究會(huì)更具實(shí)踐意義。相較國外而言,我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)研究較少,以質(zhì)性研究為主,缺乏相關(guān)的實(shí)證研究。因此,今后應(yīng)拓寬研究的類型,以探討尊嚴(yán)照護(hù)在國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展的最優(yōu)方式,提升研究結(jié)果客觀性。

3.2尊嚴(yán)照護(hù)的內(nèi)容不夠明確,應(yīng)細(xì)化照護(hù)的內(nèi)容 當(dāng)前尊嚴(yán)照護(hù)內(nèi)容仍不夠細(xì)化和具體,并未形成系統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)措施及實(shí)施方案。僅Thompson G N等[22]構(gòu)建了包含無負(fù)擔(dān)感、富有同理心和可信任等10個(gè)維護(hù)尊嚴(yán)的護(hù)理指標(biāo)。該指標(biāo)與Gallager A等[31]所提出的尊嚴(yán)照護(hù)應(yīng)涵蓋護(hù)理環(huán)境、照護(hù)人員的態(tài)度和行為、護(hù)理文化以及社會(huì)活動(dòng)的觀點(diǎn)相呼應(yīng)。此外,相較于成熟的臨終人群尊嚴(yán)照護(hù)內(nèi)容,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)在疾病護(hù)理方面缺少對(duì)心理疏導(dǎo)、尊嚴(yán)評(píng)估以及精神安寧方面的生死教育宣講等。有研究[32]表明,預(yù)立醫(yī)療理念在癌癥臨終患者的尊嚴(yán)照護(hù)起到較好的作用,但尚未有將其應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)中的案例。因此,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的尊嚴(yán)照護(hù)應(yīng)結(jié)合時(shí)代背景,從生理、心理、社會(huì)及精神角度補(bǔ)充、細(xì)化和完善尊嚴(yán)照護(hù)的內(nèi)容,為提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)的層次和水平奠定基礎(chǔ)。

3.3尊嚴(yán)照護(hù)對(duì)象的差異性需求尚未滿足,需拓展不同老年人群的尊嚴(yán)照護(hù)研究 目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)尊嚴(yán)照護(hù)對(duì)象的差異性需求關(guān)注較少,主要從普通老年人的視角對(duì)尊嚴(yán)照護(hù)的內(nèi)容進(jìn)行探索。研究[33]表明,不同老年群體對(duì)尊嚴(yán)照護(hù)的需求和護(hù)理側(cè)重點(diǎn)存在差異,如認(rèn)知障礙老年人重視自尊的重建,可以采取新穎的活動(dòng)及人生回顧等提升其自尊和尊嚴(yán)感;失禁老人則注重社交及生活中的個(gè)人形象保持,因此可以從完善失禁相關(guān)評(píng)估[19]、衛(wèi)生用品的選擇和個(gè)人衛(wèi)生的保持[14]、承認(rèn)污名化和重建社交等方面提供尊嚴(yán)照護(hù);臨終老人的尊嚴(yán)照護(hù)則應(yīng)充分尊重老人的個(gè)人意愿,建立多方的溝通機(jī)制及聯(lián)合尊嚴(yán)治療以彌補(bǔ)傳統(tǒng)姑息治療的局限性[34];失能老人更加需要有同理心的護(hù)理態(tài)度及隱私維護(hù)等[14]。同時(shí),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中仍有一定比例的老年人患有精神疾病或多病共存[35],但尚未有學(xué)者開展針對(duì)該類人群的尊嚴(yán)照護(hù)研究。因此,亟需將特殊老年群體納入尊嚴(yán)照護(hù)相關(guān)研究中,以明確不同人群尊嚴(yán)照護(hù)的側(cè)重點(diǎn),并結(jié)合我國的文化背景,完善尊嚴(yán)照護(hù)措施,為尊嚴(yán)照護(hù)的精準(zhǔn)實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

尊嚴(yán)照護(hù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究總體較少,缺乏尊嚴(yán)照護(hù)相關(guān)的實(shí)證研究,對(duì)不同老人群體的尊嚴(yán)照護(hù)需求挖掘不夠深入,未形成系統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尊嚴(yán)照護(hù)方案。建議在未來研究過程中豐富研究的類型、探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)中尊嚴(yán)照護(hù)的應(yīng)用效果、關(guān)注不同老年群體的尊嚴(yán)照護(hù)需求、完善尊嚴(yán)照護(hù)的內(nèi)容等,推動(dòng)尊嚴(yán)照護(hù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展,以期提高我國養(yǎng)老服務(wù)水平和品質(zhì)。