生前預(yù)囑的制度探索研究

劉蘊深

（中南財經(jīng)政法大學(xué) 法學(xué)院，湖北 武漢 430073）

2022 年6 月23 日，深圳市人大常委會表決通過了《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》（修改稿），該條例第七十八條以立法形式確立了“生前預(yù)囑”制度。規(guī)定：收到患者或者其近親屬提供具備下列條件的患者生前預(yù)囑的，醫(yī)療機構(gòu)在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時實施醫(yī)療措施，應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的意思表示：有采取或者不采取插管、心肺復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進行或者不進行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等的明確意思表示；經(jīng)公證或者有兩名以上見證人在場見證，且見證人不得為參與救治患者的醫(yī)療衛(wèi)生人員；采用書面或者錄音錄像的方式，除經(jīng)公證的外，采用書面方式的應(yīng)當(dāng)由立預(yù)囑人和見證人簽名并注明時間；采用錄音錄像方式的應(yīng)當(dāng)記錄立預(yù)囑人和見證人的姓名或者肖像以及時間。這是自2005 年以來生前預(yù)囑引入中國后該問題首次取得實質(zhì)性突破。據(jù)統(tǒng)計，2021 年我國60 周歲及以上人口有26 736 萬人，占全國人口總數(shù)的18.9%，社會老齡化程度持續(xù)加深。另外，根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布2021 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2021 年我國死亡人口為1 014 萬人；據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2021 年中國新發(fā)癌癥病例393萬例，死亡病例290 萬例。在這樣的環(huán)境下，深圳關(guān)于生前預(yù)囑的立法具有重大的意義。

一、生前預(yù)囑是“尊嚴(yán)死”理念的體現(xiàn)

生前預(yù)囑英文翻譯為Living will，該概念起源于美國，用以描述一個有行為能力的人事先對其處于末期狀態(tài)、失去行為能力時的醫(yī)療選擇做出的指示，放棄徒然延長死亡過程的生命支持系統(tǒng)，核心在于維護當(dāng)事人的生命尊嚴(yán)。因此，生前預(yù)囑本質(zhì)上是患者選擇“尊嚴(yán)死”。當(dāng)“尊嚴(yán)死”傳入我國時，部分學(xué)者將安樂死模板來刻畫“尊嚴(yán)死”之定義，將“尊嚴(yán)死”等同于安樂死?！渡钲诮?jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》出臺后，部分人也將此視為對安樂死的支持，并試圖以反對安樂死的理由去反對生前預(yù)囑。

1.安樂死與“尊嚴(yán)死”的概念。安樂死一詞起源于希臘語“euthanasia”，是“幸福”的死亡之意[1]。通常來說，安樂死是指為了解除臨近死亡的患者所承受的劇烈肉體疼痛，應(yīng)患者的要求而終止其生命的行為。[2]從刑法的角度上看，安樂死主要包括“積極安樂死”和“消極安樂死”兩種基本類型。積極安樂死是采取積極的措施縮短病人的生命實踐，而消極安樂死是指對無法救治的病人停止治療或適用藥物，讓病人無痛苦地死去。[3]與之相對，“尊嚴(yán)死”是指不以緩和痛苦為主要目的，為了抵抗死亡的被管理化，停止針對已經(jīng)沒有康復(fù)希望且臨近死亡的患者所進行的延命治療，讓其迎接自然死亡的行為。安樂死與“尊嚴(yán)死”都是對晚期患者終止延命措施的消極行為。晚期患者指窮盡現(xiàn)有醫(yī)學(xué)可能性上所應(yīng)采取的醫(yī)療措施后依然看不到康復(fù)可能性且臨近死亡狀態(tài)，延命措施指為了患者生命體征的延續(xù)所采取的手段。

2.安樂死與“尊嚴(yán)死”的異同。安樂死與“尊嚴(yán)死”在追求結(jié)果的外觀表現(xiàn)、實施的手段上具有一定的相似性，但也有明顯的差別，具體體現(xiàn)在：其一，價值取向上，安樂死的目的在于去除、緩和患者痛苦或是減輕患者及其家人心理、物質(zhì)上的負(fù)擔(dān)，“尊嚴(yán)死”旨在讓患者在死亡時保持尊嚴(yán)；其二，內(nèi)容上，“尊嚴(yán)死”的內(nèi)容可以是要求消極放棄治療，也可以是要求積極地強化治療，病人可以選擇治療或不治療以及何種治療，安樂死則只有消極地單方面放棄治療這一種可能性；其三，實施條件上，安樂死通常需要滿足“自我決定”（患者充分的意思表示）與“社會決定”（與患者有關(guān)的社會因素）等條件，“尊嚴(yán)死”一般來說只要滿足“自我決定”與“社會決定”這兩個要件的其中之一即可。

3.生前預(yù)囑是“尊嚴(yán)死”的有效手段。對于可能喪失自由表達能力的個人而言，生前預(yù)囑是確保其自我決定生命權(quán)利的直接、有效手段。法理學(xué)家德沃金曾提出完整自主權(quán)和先前自主權(quán)理論，認(rèn)為個人的醫(yī)療自主權(quán)應(yīng)得到尊重和保護，特別是當(dāng)其失去行為能力后，其過去的要求并不應(yīng)被忽視。在中國，盡管患者在仍處于清醒狀態(tài)下會通過口頭或書面等形式向醫(yī)生和家屬表達放棄不必要治療的想法，但家屬和醫(yī)生基于情感、職業(yè)道德、社會影響等因素推翻患者的選擇，將自己的選擇強加于患者身上。因此，一份帶有法律效力、能夠代表患者真實意愿的生前預(yù)囑是患者表達自身合理訴求、保障患者生命權(quán)益的有效手段。生前預(yù)囑體現(xiàn)的是患者表達在將來自身喪失決定能力時是否繼續(xù)接受或接受何種維生醫(yī)療措施的意愿，通過對醫(yī)療決策的自主決定實現(xiàn)對患者的臨終關(guān)懷。

二、生前預(yù)囑制度的法律正當(dāng)性

2020 年5 月28 日，十三屆全國人大三次會議表決通過了《中華人民共和國民法典》，其中第1002 條規(guī)定：“自然人享有生命權(quán)，有權(quán)維護自己的生命安全和生命尊嚴(yán)。任何組織或者個人不得侵害他人的生命權(quán)?！鄙饑?yán)的概念正式得到確立。

1.契合了對患者生命權(quán)保護的本質(zhì)。有關(guān)生命權(quán)[4]，一般認(rèn)為生命權(quán)是指維護生命安全的權(quán)利以及權(quán)利保護的權(quán)利。隨著社會的變化發(fā)展，生命權(quán)的內(nèi)涵和內(nèi)容也在不斷豐富。一般認(rèn)為，生命權(quán)的內(nèi)容包括生命享有權(quán)、生命維護權(quán)、有限的生命利益支配權(quán)。不論是生命的享有、維護或是支配，最終都指向達到人生的目標(biāo)、實現(xiàn)生命的尊嚴(yán)。人與動物最大的區(qū)別在于人所享有的生命不僅是為了享有這種軀體，而在于這個軀體所承載的思想和價值，即生命尊嚴(yán)。人終其一生忙忙碌碌不僅是為了生命的存在，更是為了生命的價值，為了能夠為他人所尊重、被自己的內(nèi)心所認(rèn)同。

生命尊嚴(yán)作為人獨有的尊嚴(yán)，是生命權(quán)的終極追求?？档抡J(rèn)為，人是目的而非手段。人具有意志，可以通過意志實現(xiàn)維護人的尊嚴(yán)的目的。生命尊嚴(yán)包括生的尊嚴(yán)和死的尊嚴(yán)，喪失生的尊嚴(yán)或者死的尊嚴(yán)，一個人的生命尊嚴(yán)都不能稱之為完整。死亡是每一個人都無法回避的問題，我們需要正視死亡，根據(jù)具體情況做出規(guī)劃和理想的預(yù)備，從而更好地面對死亡，實現(xiàn)人生價值的最大化。生前預(yù)囑作為自然人在具有自主意識時簽署的，表明自己在一定情況下以何種手段應(yīng)對死亡、是否通過一定的醫(yī)療手段進行生命存續(xù)的意思表示，其根本目的在于維護死的尊嚴(yán)，保障自己的生命價值。

每個人面對死亡的態(tài)度是不同的。作家巴金曾明確表示自己在生命危險時拒絕一切醫(yī)療；而末代皇帝溥儀在死前一天希望醫(yī)生能盡一切手段救治自己。與之相對，當(dāng)瀕臨死亡時本人往往因喪失行為能力無法表達內(nèi)心意思，而其近親屬的決定則存在違背本人真實意愿的風(fēng)險。因此，允許自然人提前做好準(zhǔn)備，通過生前預(yù)囑表達自己對死亡的真實想法并安排相關(guān)事宜，體現(xiàn)了對患者本人的尊重，是對生命尊嚴(yán)的最好詮釋。

2.體現(xiàn)了對患者自我決策權(quán)的尊重?！皼Q定自己的命運”可能是人一輩子最重要的權(quán)利，然而由于缺少有關(guān)方面的法律制度保障，老年患者在因年齡、疾病等原因喪失決策能力的情況下，對自己生命的決定權(quán)一般掌握在家庭成員手中，也即所謂的“家長中心主義”。家長主義模式替代了老年患者的醫(yī)療自主決定權(quán)，出于傳統(tǒng)文化、親情等因素，即使家長在明知搶救是無效的甚至徒增痛苦時，也會選擇盡一切手段延長老年患者的生命，而老年患者只能如傀儡般進行生命的存續(xù)，在痛苦和喪失尊嚴(yán)中離世。生前預(yù)囑制度的法理學(xué)基礎(chǔ)在于保障患者的自主權(quán)，讓患者在具有完全民事行為能力的狀態(tài)下決定將來是否采取以及采取何種醫(yī)療和護理。在醫(yī)生的協(xié)助下，患者及其家屬能夠在深思熟慮后制定符合自己意愿的臨終意愿?；颊咴谝庾R清醒的狀態(tài)下對自己接受或者拒絕哪種治療方式做出事先的安排，這些決定和安排會得到尊重和實施，使患者在面臨死亡時能夠獲得自尊和安全感。

3.提高了患者的生命質(zhì)量。醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展為生命的延續(xù)提供了前所未有的條件和可能性。1978 年，中國人的人均壽命大約為66 歲，而據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會在2022 年7 月12 日發(fā)布的《2021 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國居民人均預(yù)期壽命為78.2 歲，達到世界發(fā)達國家水平。但是生命的長度并不能代表生命質(zhì)量的高低，如果不斷拓展的生命長度往往是建立在患者身體和心理的痛苦之上，對于患者而言無疑是一種折磨。與生命末期遭受難以承受的痛苦相比，患者更傾向于在意識清醒、不成為他人負(fù)擔(dān)、還可以感受家人溫暖的情況下訣別。生前預(yù)囑制度為患者減輕痛苦、提高生命質(zhì)量提供了適當(dāng)?shù)钠脚_。在醫(yī)生的指引和配合下，患者能夠在了解自身情況下做出真實意愿的表達，選擇最適合自身的治療方案，對自己的生命權(quán)益做出預(yù)先的處置，保有生命的尊嚴(yán)，提高生命的質(zhì)量。

4.有利于實現(xiàn)社會資源的合理分配。生前預(yù)囑制度的目標(biāo)在于尊重患者的選擇，避免不必要的治療過程，提倡有質(zhì)量的生命，這在一定程度上可以節(jié)省醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配。老年人患病往往需要長期住院、消耗大量的醫(yī)療資源。根據(jù)“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”研究顯示，我國60%以上的老年人處于疼痛老齡化的過程中，而“疼痛老齡化”所帶來的影響有兩點：一是患者生理和心理上的持續(xù)痛苦和折磨，二是國家和家庭金錢的持續(xù)虧耗。如果患者通過生前預(yù)囑拒絕或者減少接受醫(yī)療救治，可以在一定程度上減少過度醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)療資源的浪費，使緊張的醫(yī)療資源得到高效分配，同時也能緩解家庭因維持生命治療所支出的巨額醫(yī)療費用而產(chǎn)生的經(jīng)濟困難。

三、生前預(yù)囑制度推廣的阻礙因素

深圳市生前預(yù)囑立法對推動生前預(yù)囑制度的發(fā)展具有積極的影響，但不可否認(rèn)的是生前預(yù)囑在我國從法律到落實和進一步推廣都面臨著文化、法律以及人們觀念等各個方面的挑戰(zhàn)。

1.中國傳統(tǒng)文化及社會文化的影響。我國深受儒家文化傳統(tǒng)的影響[5]，多喜“生”而“忌”死。張介賓曾說：“夫生者，天地之大德也。醫(yī)者，贊天地之生者也。人參兩間，唯生而已。生而不有，他何計焉？故圣人體天地好生之心，闡明斯道，誠仁孝之大端?！薄吨芤住は缔o》載道：“天地之大德曰生”。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論主張以一切代價、一切方式保住生命，戰(zhàn)勝疾病和死亡。一方面，生與死在中國人的心中一直是天地之隔的對立面。面對疾病，很多患者家屬會選擇對患者隱瞞病情，在做臨終醫(yī)療決策時，家屬或因親情難以割舍、或害怕背上“不孝”之名而采取積極治療。另一方面，正如“希波克拉底誓言”所述，“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項之指導(dǎo)，雖有人請求亦必不與之”，醫(yī)務(wù)人員基于救死扶傷的傳統(tǒng)職業(yè)道德，很難理智地引導(dǎo)患者及其家屬做出“放棄”的決定。

2.缺乏相關(guān)制度和具體法律的支撐。生前預(yù)囑是一個復(fù)雜且不易控制的行為，盡管《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》的通過為生前預(yù)囑提供了法律上的支持，但很明顯在實行過程中有許多方面的問題需要有關(guān)部門做出進一步明確。

第一，生前預(yù)囑制定的形式。生前預(yù)囑的制定行為是一種特殊的預(yù)先指示行為，具有復(fù)雜、實行難以預(yù)測的特點，因此，生前預(yù)囑應(yīng)該做到內(nèi)容明確、令人信服。在美國“夏沃案”中，1990 年，當(dāng)時27 歲的夏沃心臟驟停、陷入昏迷并一直處于植物人狀態(tài)，夏沃的丈夫兼合法監(jiān)護人麥可爾與父母就是否按照夏沃向朋友及家人口頭表達的意愿那樣終止對夏沃的治療的意見不一致，雙方進行了曠日持久的法庭爭辯，直到2005 年夏沃在昏迷15 年后去世。夏沃案之所以讓法院難以做出抉擇，根本原因在于夏沃的口頭表達缺乏明確的內(nèi)容和讓人信服的證據(jù)。一份內(nèi)容明確、證據(jù)充分的生前預(yù)囑對生前預(yù)囑人來說至關(guān)重要，因此，生前預(yù)囑的制定必須具備法定的形式要求和有充分證據(jù)證明該預(yù)囑是生前預(yù)囑人在清醒的狀態(tài)下制定的。

第二，生前預(yù)囑的內(nèi)容。生前預(yù)囑是否能夠生效，是否能夠得到醫(yī)生、患者家屬的認(rèn)同往往取決于生前預(yù)囑的內(nèi)容是否具有說服力。目前，國內(nèi)并無對生前預(yù)囑的內(nèi)容制定做出具體要求，而生前預(yù)囑的內(nèi)容可能存在的語言模糊性、前后文矛盾等問題對生前預(yù)囑的實行往往會造成巨大的影響。如生前預(yù)囑制度中“維持生命”和“臨終狀態(tài)”規(guī)定可能在生前預(yù)囑實施時存在問題，“臨終狀態(tài)”被定義為“維持狀態(tài)”，反之亦然。醫(yī)生需要依據(jù)專業(yè)的術(shù)語來確定治療措施是否符合生前預(yù)囑的生效要件，患者家屬也需要確認(rèn)是患者的真實意思以避免產(chǎn)生誤解。因此，在生前預(yù)囑的制定階段，應(yīng)有專門的機構(gòu)負(fù)責(zé)對內(nèi)容進行監(jiān)督、確認(rèn)。

第三，生前預(yù)囑的變更與撤銷。生前預(yù)囑根據(jù)生前預(yù)囑人自身意愿制定，隨著疾病治療的進展變化、自身對待死亡態(tài)度的轉(zhuǎn)變等原因其意愿發(fā)生變化時，其享有對已經(jīng)制定的生前預(yù)囑進行修改或撤銷的權(quán)利。但是，目前法律對生前預(yù)囑人需要符合怎么樣的條件才能進行變更或撤銷、對生前預(yù)囑進行變更或撤銷的具體程序沒有做出規(guī)定，這也導(dǎo)致部分患者在實踐中因害怕生前預(yù)囑無法改變而選擇放棄生前預(yù)囑。

第四，生前預(yù)囑的執(zhí)行。在時機成熟時，生前預(yù)囑生效并開始實施。實踐中的難題是時機如何判斷？一方面，對一個人“處于生命結(jié)尾且無法通過醫(yī)療手段扭轉(zhuǎn)”的狀態(tài)的判定需要較高的專業(yè)水平判斷；另一方面，“是否沒得救了”說到底仍然是一個主觀性的判斷。全球醫(yī)療技術(shù)不斷進步，越來越多的“不治之癥”被人類攻克，這會影響醫(yī)生對患者的病情是否無法扭轉(zhuǎn)的判斷。如果醫(yī)生都無法說服自己，又怎么樣才能讓患者家屬放棄希望呢？

3.公眾對生前預(yù)囑概念淡薄。生前預(yù)囑作為“舶來品”在中國尚未被大眾所了解?！冻鞘猩鐓^(qū)居民對生前預(yù)囑認(rèn)知與態(tài)度的實質(zhì)性研究》一文通過對21 名社區(qū)居民進行生前預(yù)囑認(rèn)知與態(tài)度的半結(jié)構(gòu)式訪談，運用Nvivo12 軟件對訪談資料進行整理、分析，結(jié)果顯示：有4 名居民以對死亡忌諱和不感興趣為由終止訪談；17 名訪談完整的居民也表現(xiàn)出對生前預(yù)囑話題回避、醫(yī)療決策權(quán)被動、自主權(quán)意識薄弱等特征。這反映出城市社區(qū)居民對生前預(yù)囑的認(rèn)知和態(tài)度有待提高，而這種問題在農(nóng)村地區(qū)只會更加嚴(yán)重。除此之外，很多老年人不了解生前預(yù)囑的概念，根據(jù)已有的固化概念將生前預(yù)囑和安樂死、放棄治療進行混同，忽略生前預(yù)囑所提倡的自然尊嚴(yán)死亡所特有的人文關(guān)懷特性。

四、生前預(yù)囑制度的未來展望

當(dāng)前社會背景下，生前預(yù)囑的落實和推廣雖然面臨許多困難和阻礙，但也具有現(xiàn)實的迫切性。為加強推進生前預(yù)囑的制度建設(shè)，筆者提出以下建議。

1.堅持最佳利益原則。最佳利益原則也被稱為利益最大化原則，是指一項制度存在多種利益，且利益間存在互斥，我們需要在其中選擇一個最佳利益進行保護。嚴(yán)重的醫(yī)療狀況會讓醫(yī)生與患者各自產(chǎn)生不同的需求與欲望，患者的最佳權(quán)益在醫(yī)生和患者之間卻是不一致的。國家有保護公民生命的義務(wù)，而老年患者有根據(jù)自身需求選擇是否通過醫(yī)療手段延長生命的自由。一方面，從國家利益的角度出發(fā)，生命權(quán)作為人權(quán)最重要的內(nèi)容和表現(xiàn)，保障公民的生命權(quán)應(yīng)作為一個國家最重要的任務(wù)，而生前預(yù)囑制度容易被誤解成對生命的漠視和褻瀆。此外，從社會自殺率、維護醫(yī)療行業(yè)的道德完整性等與國家利益休戚相關(guān)的因素出發(fā)，最大程度地保障生命、延續(xù)生命似乎是國家的根本宗旨；另一方面，從個人利益的角度出發(fā)，生前預(yù)囑能夠減輕患者痛苦、緩解家庭的經(jīng)濟壓力、實現(xiàn)患者利益的最大化。

兩利相權(quán)取其重，不執(zhí)行生前預(yù)囑帶來的所謂的國家利益并不能超越個人對其生命的決策權(quán)。雖然國家有義務(wù)保障公民的生命權(quán)，但是并不是任何條件下國家都必須行使權(quán)力強迫公民接受保護。國家對公民生命權(quán)的保障義務(wù)主要體現(xiàn)在公民因為疾病或遭受外力侵襲時提供必要的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療手段。當(dāng)患者處于生命的最后階段，國家就完成了對公民生命權(quán)的保障義務(wù)，讓患者自己選擇如何走完最后一段路是最佳的選擇。

2.對生前預(yù)囑的形式做出明確規(guī)定。如上文所述，一份內(nèi)容明確的生前預(yù)囑對其執(zhí)行至關(guān)重要。要使生前預(yù)囑具有公信力，首先要關(guān)注的是生前預(yù)囑的形式。筆者認(rèn)為，生前預(yù)囑應(yīng)是書面形式。通過夏沃案我們可以發(fā)現(xiàn)，夏沃父母和丈夫矛盾的產(chǎn)生、法院難以做出判決的主要原因在于夏沃僅僅口頭表達過生前預(yù)囑相關(guān)的意愿。如果夏沃將自己的意愿以書面形式明確記錄，那么她的生前預(yù)囑的執(zhí)行可能就不會受到阻止，更不會進入司法審查的程序。在國外，以書面形式做出生前預(yù)囑已經(jīng)成為普遍共識，德國、瑞士等國家對當(dāng)事人自我醫(yī)療決策行為規(guī)定了書面的形式要求，美國大部分州也規(guī)定生前預(yù)囑應(yīng)為書面形式，即使極少數(shù)州如馬里蘭州允許口頭形式的生前預(yù)囑，但對口頭預(yù)囑設(shè)置了更為嚴(yán)格的其他形式要求，使其要求甚至比書面預(yù)囑更嚴(yán)格。在要求書面形式的基礎(chǔ)上，考慮到我國老年患者語言文字、意識表達能力方面的差異，相關(guān)部門可以制定生前預(yù)囑的范本，為生前預(yù)囑人及其家屬提供指導(dǎo)。

3.通過公證制度保障生前預(yù)囑實施。公證具有溝通、證明、監(jiān)督、服務(wù)四大功能，在我國社會治理體系中發(fā)揮著不可或缺的作用。確保生前預(yù)囑制度的運行離不開公證的有力保障。

第一，公證制度與生前預(yù)囑制度具有預(yù)防功能上的適衡性?！豆C法》第12 條賦予公證機構(gòu)辦理司法輔助性法律事務(wù)的權(quán)力。具有公信力、為社會大眾所信服的公證機構(gòu)，經(jīng)授權(quán)行使公權(quán)力，在公證程序中對生前預(yù)囑的制定主體是否適合、生前預(yù)囑的內(nèi)容是否明確等問題進行把關(guān)，為保證生前預(yù)囑人清晰、明確、全面地表達生前預(yù)囑內(nèi)容，確保個人意愿得到充分表達、生前預(yù)囑令人信服提供保障。

第二，公證制度可以為生前預(yù)囑運行提供保障機制。交易的前提是信用，沒有信用的存在交易就不會發(fā)生。前述，在轉(zhuǎn)變由“家長主義”決定下的傳統(tǒng)醫(yī)療決定到以更廣泛信任基礎(chǔ)的生前預(yù)囑人和醫(yī)生的模式下，“權(quán)利—義務(wù)”的法律構(gòu)造通過對價機制將監(jiān)護行為由倫理道德行為衍變?yōu)榫哂械湫徒?jīng)濟意義的行為。在傳統(tǒng)的醫(yī)療決定模式下，患者和家屬基于血緣關(guān)系獲得信任，但醫(yī)生與患者間并沒有這種現(xiàn)成的信任關(guān)系，因此，化解雙方的“信用障礙”是促使制度廣泛適用的前提。公證機構(gòu)具有公信力，其通過一定的程序確認(rèn)生前預(yù)囑人的主體資格，在一定情況下協(xié)助生前預(yù)囑人對生前預(yù)囑進行變更、撤銷。同時由公證機構(gòu)對生前預(yù)囑執(zhí)行人的適當(dāng)審查，也可以保障公證生前預(yù)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。

4.構(gòu)建法治化的生前預(yù)囑適用程序。為規(guī)范生前預(yù)囑的具體適用，保障患者的最佳利益，可以構(gòu)建法治化的生前預(yù)囑適用程序，實現(xiàn)法律規(guī)范和醫(yī)療程序的有機融合。其一，構(gòu)建嚴(yán)格的審查評估程序。當(dāng)患者提出生前預(yù)囑申請時，應(yīng)當(dāng)由專業(yè)醫(yī)生進行審查評估，判斷是否符合生前預(yù)囑的適用條件。在審查評估環(huán)節(jié)，醫(yī)生應(yīng)充分了解患者的病情、治療方案、精神狀態(tài)，告知其生前預(yù)囑的后果并及時對患者的反饋做出表示。經(jīng)審查評估，對于不符合生前預(yù)囑適用條件的情形，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)拒絕有關(guān)申請；對于符合條件的情形，可以進入下一程序。其二，建立專業(yè)的復(fù)核程序。經(jīng)醫(yī)生審查評估后認(rèn)為申請符合生前預(yù)囑適用條件的，應(yīng)當(dāng)自動使用醫(yī)療審核程序，由其他專業(yè)醫(yī)生或者有關(guān)委員會對申請進行復(fù)核。對于復(fù)核結(jié)果，復(fù)核的醫(yī)生或委員會應(yīng)當(dāng)形成書面復(fù)核意見，交給負(fù)責(zé)審查評估的醫(yī)生。其三，建立事后監(jiān)督程序。在審查評估和復(fù)核的基礎(chǔ)上，符合條件的書面醫(yī)療意見和書面復(fù)核意見應(yīng)及時提交給有關(guān)機構(gòu)審查監(jiān)督。[6]對此可以借鑒域外經(jīng)驗，建立專門的尊嚴(yán)死亡復(fù)核委員會，對尊嚴(yán)死亡的使用情況進行醫(yī)療和法律監(jiān)督。經(jīng)事后監(jiān)督，認(rèn)為醫(yī)生因故意或重大過失未能履行審慎義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依法追究其法律責(zé)任。