ICU病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究進(jìn)展

謝慧芳,彭 超,魏玉玲,彭 娟,曾立云

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是常用的營(yíng)養(yǎng)支持手段,指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過(guò)胃腸道的消化吸收功能,被機(jī)體吸收[1]。因營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)胃腸道消化吸收,有助于維持胃腸黏膜生理結(jié)構(gòu)及屏障功能,并可改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人由于病情危重、人工氣道及胃腸屏障受損等造成進(jìn)食困難,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)極高[2]?！禔SP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療指南》提出:在24～48 h內(nèi)啟動(dòng)對(duì)危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持[3]。2018年發(fā)布的《ESP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床重癥營(yíng)養(yǎng)指南》建議:若無(wú)消化系統(tǒng)異常,危重癥病人首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[4]。有研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),向ICU病人補(bǔ)充需要或缺乏的微量元素、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),可提高機(jī)體抵抗力,減少I(mǎi)CU病人的住院時(shí)間,降低死亡率[5-6]。因此,學(xué)者們提出了“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主,腸外營(yíng)養(yǎng)為輔”的營(yíng)養(yǎng)支持理念,認(rèn)為應(yīng)對(duì)ICU病人盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[7]。

病人在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)常出現(xiàn)如腹脹、胃潴留、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)現(xiàn)象,其中腹瀉最為常見(jiàn)[8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉是指在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)48 h后病人出現(xiàn)腹瀉,腹瀉癥狀可以通過(guò)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如成分、用量的調(diào)節(jié)得以緩解[9]。有研究發(fā)現(xiàn),有34.8%～66.1%的住院病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉,而ICU病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率高達(dá)48.6%～89.0%,均遠(yuǎn)高于非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人[10]。

發(fā)生腹瀉時(shí),病人肛周、會(huì)陰部等部位皮膚長(zhǎng)時(shí)間接觸排泄物,使糞便中的水分進(jìn)入上皮層的角化細(xì)胞中,促使細(xì)胞腫脹、變性,同時(shí),糞便中的蛋白水解酶加速皮膚蛋白水解,破壞角質(zhì)層結(jié)構(gòu),使皮膚更易因衣物床單的摩擦導(dǎo)致破損,引發(fā)失禁性皮炎[11]。同時(shí),頻發(fā)腹瀉使機(jī)體丟失大量水分及電解質(zhì),引發(fā)病人脫水、電解質(zhì)紊亂,威脅生命安全[12]。

目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)因素及腹瀉評(píng)估工具進(jìn)行了較多研究,闡述如下。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 病人因素 許多研究表明,病人高齡、禁食、機(jī)械通氣都可影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。

1.1.1 年齡 部分學(xué)者認(rèn)為,人體胃腸道的功能隨著年齡增加伴有不同程度的衰退,主要為神經(jīng)肌肉功能的變化(如蠕動(dòng)減慢)及胃腸道分泌吸收障礙,更易發(fā)生腹瀉[13-14]。何麗等[15]納入14篇關(guān)于ICU病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間并發(fā)腹瀉的文獻(xiàn),對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析,發(fā)現(xiàn)高齡是病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.08)。王奉濤等[16]的研究發(fā)現(xiàn)病人年齡每增加10歲,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)增加0.3倍。

1.1.2 禁食 一項(xiàng)Meta研究結(jié)果提示禁食是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)因素[OR=4.70,95%CI(2.95,7.50),P<0.001][15]。其他研究得出了相同的結(jié)論[17-18]。王奉濤等[16]的研究認(rèn)為長(zhǎng)期禁食病人胃腸道絨毛缺乏食物的機(jī)械刺激及營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸黏膜萎縮。同時(shí),腸道細(xì)菌缺乏能量支持,易發(fā)生菌群失調(diào)性腸炎,引發(fā)腹瀉,建議ICU病人應(yīng)縮短禁食時(shí)間,盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.1.3 機(jī)械通氣 有研究發(fā)現(xiàn),機(jī)械通氣是病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素[OR=2.24,95%CI(1.81,2.76),P<0.001][15]。部分學(xué)者認(rèn)為ICU病人病情危重,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),機(jī)械通氣時(shí),胸腹腔內(nèi)的壓力減慢胃腸血液流動(dòng),使胃腸道缺氧缺血,影響胃腸道的蠕動(dòng)功能,引發(fā)腹瀉[16,19]。史顏梅等[20]的研究認(rèn)為人工氣道病人口腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間缺乏食物刺激,唾液分泌減少,影響口腔pH值,導(dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖易位,引發(fā)感染性腹瀉。

1.2 藥物因素 部分研究顯示,使用諸如促胃腸動(dòng)力藥、高滲制劑、抑酸藥可導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。

1.2.1 促胃腸動(dòng)力藥 Lewis等[21]認(rèn)為因ICU病人長(zhǎng)期臥床,為預(yù)防便秘,臨床常使用促胃腸動(dòng)力藥以促進(jìn)腸道蠕動(dòng),可能會(huì)導(dǎo)致消化吸收障礙的胃腸排空,引發(fā)腹瀉。王香君等[22]通過(guò)自制的腹瀉調(diào)查問(wèn)卷對(duì)90例ICU腦外傷病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)口服促胃腸動(dòng)力藥的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉率高于未口服促胃腸動(dòng)力的病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他學(xué)者的研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)[23-24]。

1.2.2 高滲制劑 研究發(fā)現(xiàn),使用如對(duì)乙酰氨基酚、氨茶堿等高滲制劑會(huì)刺激胃腸道黏膜水腫,引發(fā)腹瀉[25]。何麗等[15]的研究發(fā)現(xiàn)鼻飼鉀制劑的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率是未鼻飼鉀制劑組的1.65倍。有學(xué)者認(rèn)為,高滲制劑進(jìn)入腸腔后提高腸腔內(nèi)滲透壓,引起水液潴留,當(dāng)腸壁無(wú)法及時(shí)吸收后易發(fā)生腹瀉[26-27]。

1.2.3 抑酸藥 米元元等[11]通過(guò)循證的方法使用計(jì)算機(jī)檢索關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的文獻(xiàn),并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)匯總,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抑酸藥可顯著增加危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉風(fēng)險(xiǎn),證據(jù)等級(jí)為ⅢA級(jí)。史顏梅等[20]認(rèn)為抑酸藥可提高胃腸道pH值,抑制胃腸道細(xì)菌在酸性環(huán)境中的殺菌作用,同時(shí)增加腸道菌群移位概率,引發(fā)腹瀉。卓飛霞等[28]則認(rèn)為,使用抑酸藥如質(zhì)子泵抑制劑等會(huì)抑制腸道消化液分泌,破壞腸道黏膜,減弱腸道消化功能,引發(fā)腹瀉。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑因素

1.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分 大量研究證實(shí),多聚醇及脂肪含量高的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生[29-31]。這類物質(zhì)的滲透壓較高,刺激腸道水腫,腸道吸收困難,導(dǎo)致腹瀉。李海霞等[32]認(rèn)為,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中膳食纖維含量過(guò)低,無(wú)法在腸內(nèi)分解產(chǎn)生足夠的短鏈脂肪酸,抑制腸道黏膜黏液分泌,導(dǎo)致水及電解質(zhì)吸收障礙,引發(fā)腹瀉;膳食纖維含量過(guò)高,刺激腸蠕動(dòng)加快,促進(jìn)胃腸排空,導(dǎo)致腹瀉。

1.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注方式 有研究顯示,間斷輸注可調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH值,維持胃腸黏膜的有效血液灌注,防止腸道菌群易位[33]。同時(shí),間斷輸注可避免頻繁刺激腸道,使胃腸道有休息時(shí)間,更符合胃腸道生理特點(diǎn),有助于營(yíng)養(yǎng)吸收。江莉萍等[34]將120例ICU內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人隨機(jī)分為3組,分別采用間隔推注法、重力滴注法、營(yíng)養(yǎng)泵輸注法,發(fā)現(xiàn)間隔推注組病人腹瀉率低于其他兩組(P<0.05),提示間歇輸注可降低腹瀉發(fā)生率。丁瑜等[35]的研究支持這一結(jié)論。

1.3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的溫度 有學(xué)者認(rèn)為,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑溫度過(guò)低可刺激胃腸道黏膜收縮,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),引發(fā)胃腸痙攣,誘發(fā)腹瀉[36]。王芳[37]認(rèn)為,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑溫度應(yīng)控制在37～42 ℃。米元元等[11]則認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑溫度應(yīng)為38～40 ℃,證據(jù)等級(jí)IVA級(jí)。袁學(xué)敏[38]對(duì)102例ICU內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的溫度≥36 ℃組病人腹瀉發(fā)生率遠(yuǎn)低于<36 ℃組,提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑溫度<36 ℃是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 腹瀉的評(píng)估工具

有關(guān)腹瀉的評(píng)估工具主要集中在評(píng)估腹瀉的嚴(yán)重程度和通過(guò)大便形狀判定是否產(chǎn)生腹瀉。

2.1 Hart腹瀉計(jì)分法 是一個(gè)等級(jí)賦值表,根據(jù)糞便的不同形狀和性狀對(duì)每次糞便賦值。當(dāng)糞便性狀為成型便時(shí),糞便容量<200 mL賦值1分,200～250 mL賦值2分,>250 mL賦值3分;當(dāng)糞便性狀為半固體便時(shí),糞便容量<200 mL賦值3分,200～250 mL賦值6分,>250 mL賦值9分;當(dāng)糞便性狀為液體狀時(shí),糞便容量<200 mL賦值5分,200～250 mL賦值10分,>250 mL賦值15分?？偡譃?4 h糞便評(píng)分之和,≥12分即為腹瀉,總分與腹瀉程度成正比[39]。Guenter等[40]在該表基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整,將糞便容量分為大量、少量,并對(duì)調(diào)整后的量表行信效度檢驗(yàn),結(jié)果表明量表的評(píng)分者間信度為0.679～0.980。該表雖使用簡(jiǎn)單,且通過(guò)對(duì)糞便的量及性質(zhì)兩方面進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估較為全面,但護(hù)士在進(jìn)行上述評(píng)估時(shí)大多采用主觀即經(jīng)驗(yàn)判斷,客觀性仍待考量。

2.2 布里斯托大便分類法(Bristol Stool Form Scale,BSFS) 是一個(gè)分類視覺(jué)性圖表,對(duì)不同的大便形態(tài)進(jìn)行了圖片展示和文字描述,是臨床上評(píng)估大便形態(tài)最簡(jiǎn)單有效的工具。將大便根據(jù)不同的性狀共分為7種形態(tài),1～2型為有便秘,3～4型為正常,5～7型提示有腹瀉。從1型的最硬糞塊到7型的水樣便,大便含水量越來(lái)越高,BSFS分?jǐn)?shù)越高,提示胃腸道蠕動(dòng)越快[41]。Wojtyniak等[42]將布里斯托大便分類法翻譯成波蘭語(yǔ)后進(jìn)行了跨文化調(diào)試,并檢驗(yàn)譯后量表的信效度,結(jié)果顯示翻譯后的量表內(nèi)在一致性為78.7%,重測(cè)信度為90.7%。該表在預(yù)測(cè)腸道功能、判斷腸易激綜合征、藥物治療效果等方面應(yīng)用廣泛[41],目前已翻譯為西班牙語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)等多種語(yǔ)言。但有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)根據(jù)Rome Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)將大便類型分為便秘、正?；蚋篂a時(shí),BSFS在區(qū)分2、3、5、6型,即便秘、正常或腹瀉邊界時(shí)的穩(wěn)定性降低[40,43]。

2.3 墨菲腹瀉量表(Murphy Darrhea Scale) 采用日記方式對(duì)病人的排便情況進(jìn)行記錄,根據(jù)腹瀉天數(shù)在記錄中的占比來(lái)判斷腹瀉的嚴(yán)重程度。發(fā)生以下4種情況之一,即可判定為腹瀉:①當(dāng)日大便次數(shù)比平常多4～6次;②≥1次的水樣便;③當(dāng)日有2次或3次松軟不成形的大便;④使用止瀉藥。輕度腹瀉為腹瀉天數(shù)在記錄中的占比<11%、中度腹瀉為腹瀉天數(shù)在記錄中的占比11%～20%,重度腹瀉為腹瀉天數(shù)在記錄中的占比>20%[44]。該量表依靠病人進(jìn)行每日記錄以評(píng)估腹瀉程度,對(duì)病人依從性及評(píng)估能力要求較高,結(jié)果穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性易受影響。

2.4 危重病人腹瀉危險(xiǎn)性評(píng)估表 用于ICU病人的腹瀉風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估,為楊春玲等[45]2007年設(shè)計(jì)。量表的信度系數(shù)為0．93,條目經(jīng)因子分析,因子累計(jì)貢獻(xiàn)率為65.48%。該工具納入年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、抗生素及胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、ICU入住時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)天數(shù)、腸鳴音、血漿清蛋白8個(gè)危險(xiǎn)因素,對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素并無(wú)太多提及,僅將使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)天數(shù)作為評(píng)判依據(jù),而許多研究都證明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液日用量、輸注速度等相關(guān)。

2.5 重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 用于重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,為王婷[46]2016年設(shè)計(jì)。量表評(píng)分者信度的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.814,因子分析中,84%以上的條目最大載荷系數(shù)大于0.4。該量表包括自身情況評(píng)估、病人病情評(píng)估、生化指標(biāo)評(píng)估、腸道功能、治療措施5個(gè)維度,年齡≥70歲、長(zhǎng)期臥床等共19項(xiàng)條目。當(dāng)量表得分≥17分時(shí),提示病人有發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn),得分越高,風(fēng)險(xiǎn)越大。喂養(yǎng)不耐受的癥狀有腹脹、嘔吐、胃潴留等,該評(píng)估量表未針對(duì)腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行條目構(gòu)建,對(duì)腹瀉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的靈敏度和特異度尚不清楚。

2.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人腹瀉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的腹瀉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,為蒲秋霞[41]2017年設(shè)計(jì)。該工具共有3個(gè)維度,分別為病人自身不可控因素、營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素、藥物相關(guān)因素,總條目數(shù)為10條,包括年齡≥65歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分、糖尿病等。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.664,Spearman相關(guān)系數(shù)為0.976。當(dāng)?shù)梅帧?1分時(shí),提示該腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人有發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。該工具通過(guò)因子分析法等刪除了機(jī)械通氣、ICU入住時(shí)間等ICU病人特有風(fēng)險(xiǎn)因素,而許多研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生受機(jī)械通氣等因素影響[30-32]。

3 展望

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響因素研究主要從病人、藥物、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑因素三方面進(jìn)行,多為針對(duì)一個(gè)或幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)病人腹瀉發(fā)生率的影響進(jìn)行研究。腹瀉的評(píng)估量表中,部分通過(guò)糞便的形態(tài)(包括形狀、含水量及估計(jì)容量)和時(shí)間來(lái)判斷是否發(fā)生腹瀉,雖直觀簡(jiǎn)便,可通過(guò)判斷病人是否發(fā)生腹瀉從而采取對(duì)癥處理,卻無(wú)法在病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前通過(guò)評(píng)估預(yù)測(cè)其腹瀉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)從而有效規(guī)避腹瀉發(fā)生;部分雖研制了腹瀉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,對(duì)ICU病人或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因素針對(duì)性不強(qiáng),可能會(huì)影響評(píng)估結(jié)果及臨床判斷。建議下一步的研究重點(diǎn)可以從以下3個(gè)方面進(jìn)行:①I(mǎi)CU病人常常同時(shí)存在多種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)因素,研究不同影響因素在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生中是否存在拮抗或增益作用,在此基礎(chǔ)上制定針對(duì)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防措施,可提高措施的有效性;②評(píng)估是干預(yù)的基礎(chǔ),構(gòu)建適用于ICU病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系或評(píng)估工具,可為臨床全面準(zhǔn)確地識(shí)別腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉高風(fēng)險(xiǎn)病人提供理論支持;③干預(yù)是臨床治療的重要手段,研究不同風(fēng)險(xiǎn)因素的集束化護(hù)理措施,以最大程度降低該風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響。