全自動單劑量分包機在住院藥房中的應(yīng)用情況

索朗拉姆 澤碧 次仁旺

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 西藏拉薩 850000

在藥品零差價、“醫(yī)藥分家”政策的沖擊下，傳統(tǒng)調(diào)劑型藥師的職能轉(zhuǎn)變迫在眉睫[1]。國家和社會對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，為了提高調(diào)劑速度和質(zhì)量，醫(yī)院調(diào)劑藥品必須改變目前的人工調(diào)劑方式。然而在西藏地區(qū)大部分醫(yī)院不僅未能實現(xiàn)自動化調(diào)劑，并且仍舊處于住院患者口服藥品整盒發(fā)放的模式?？诜盟幍臏?zhǔn)確性和衛(wèi)生安全性僅靠醫(yī)護指導(dǎo)和患者的依從性，存在很大的用藥安全隱患。自動化配藥是現(xiàn)代醫(yī)院藥房管理的發(fā)展趨勢，醫(yī)院自動配藥設(shè)備在醫(yī)院藥店廣泛推廣，也是三甲醫(yī)院評審的硬性條件。2019 年1 月份，為提升我院藥學(xué)服務(wù)能力，促進藥事管理專業(yè)化、信息化、現(xiàn)代化，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部以“等級醫(yī)院”復(fù)審為契機,引進了1 臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對接的進口全自動單劑量分包機（以下簡稱分包機）。2019 年5 月份開始試用于臨床，實現(xiàn)住院患者口服藥分包自動化管理，現(xiàn)將單劑量分包機的應(yīng)用情況總結(jié)如下：

1 分包機的工作原理

我院引進日本TOSHO 公司生產(chǎn)的Xana-U4002W型全自動單劑量分包機，它是用于實現(xiàn)住院患者口服藥品的自動分包，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）將住院患者的口服用藥醫(yī)囑傳送到分包機控制系統(tǒng)，按照患者服藥時間進行分包的設(shè)備，同時根據(jù)醫(yī)囑在包藥袋上打印患者姓名、床號、科室、用藥時間、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等重要信息，方便藥師、護士核對和患者服用。

2 分包機的作用

2.1 規(guī)范化管理

藥品的準(zhǔn)備：為了預(yù)先定制藥盒和后期包藥工作順利進行，首先需統(tǒng)計確定納入分包機的藥品名稱、規(guī)格、廠家等信息。分包機和藥品放置環(huán)境：由于機器本身占地較大且日常操作過程需要通風(fēng)散熱，在藥房內(nèi)單獨留置一間存放分包機?？诜[藥室的藥品大部分都以散片形式存放，為了保障的質(zhì)量，藥品存儲條件符合藥品廠家規(guī)定的相關(guān)條件，對口服擺藥室實行嚴(yán)格溫、濕度監(jiān)測；為了保障拆零環(huán)境整潔，減少藥品污染，對口服擺藥室進行封閉管理，無關(guān)人員不得隨意進出口服擺藥室。藥房工作人員的條件：分包機引進之后，制定針對分包機相關(guān)操作規(guī)程的學(xué)習(xí)手冊，對進入口服擺藥室工作的所有工作人員包括實習(xí)生需進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)合格后才能上崗，一般需1 個月左右，培訓(xùn)內(nèi)容包括學(xué)習(xí)并了解分包機的相關(guān)性能、熟練掌握操作方法與流程、換紙換墨以及簡單的故障處理方法等。擬定并完善口服擺藥室各項管理制度：為順利有效開展口服擺藥室各項工作，制定一系列與分包機相關(guān)管理制度，包括口服擺藥室工作制度、分包機用藥安全及保養(yǎng)規(guī)定、日常操作規(guī)程等，規(guī)定每次出現(xiàn)差錯事故馬上做出分析整改并記錄，以便于以后的學(xué)習(xí)交流。日常工作中免不了出現(xiàn)機器故障或系統(tǒng)癱瘓的情況，為確?；颊呒皶r用上藥品不延誤治療，還制定了分包機故障應(yīng)急預(yù)案。為了確保分包機的正常運用及延長機器壽命，保障住院患者的包藥工作順利開展，與分包機廠家簽訂合同，每季度由廠家派專業(yè)人員對分包機進行全面保養(yǎng)維護。

2.2 技術(shù)開展帶來的好處

2.2.1 提高用藥的安全性和依從性

引進分包機之前，我院住院患者的口服藥是按盒為單位發(fā)放，根據(jù)醫(yī)囑護士按盒領(lǐng)取按盒發(fā)放給患者，將用法、用量、注意事項等一次性交待給患者。這種發(fā)藥模式不僅增加了醫(yī)護人員的工作風(fēng)險，而且病人在服用方法上還是存在一定的安全隱患，尤其是同時服用好幾種藥品的患者如慢性腎衰患者，用法用量容易混淆。通過分包機按單次或單頓劑量包藥，所包出的藥袋上清晰的印有重要信息如患者姓名、床號、藥品名稱、用藥時間等，再通過藥師與護士的雙重核對，患者每頓只要按照藥袋上服用時間和要求服用即可，不僅能夠提高患者的用藥安全，減少差錯事故的發(fā)生，而且用藥方便又經(jīng)濟，能夠大大提高患者用藥依從性，尤其對于老年、幼兒、多種慢性病合并等患者。

2.2.2 降低工作量

藥品包裝量大（如醋酸潑尼松片1000 片/瓶）或處方限制數(shù)量（如精二類鎮(zhèn)靜催眠藥一般以10 片為單位發(fā)放）、用量少（如鹽酸異丙嗪片）等藥品之前都是工作人員手工數(shù)片分包，如分包100 片/瓶的時間大概要5 分鐘，引進單包機后都是由機器來分包，分包速度為60 袋/min,分包工作不僅快速準(zhǔn)確，而且分包過程都是封閉的干凈又衛(wèi)生，分包袋上藥品信息清晰可見,大大降低了藥品分包的工作量。每天分包工作只需要兩小時左右，其余的時間用于藥品拆零和醫(yī)囑審核工作等。

2.2.3 低污染

傳統(tǒng)敞開式手工包藥模式不可避免的對藥品造成不同程度的污染，例如使用未消毒的藥袋、裝藥盤、藥勺等，護士來領(lǐng)藥或者在患者服藥過程等各個環(huán)節(jié)都不能保證絕對衛(wèi)生，這都增加了藥品被污染的機會。使用分包機后藥品儲存在相對密封的藥盒中，由機器自動分包。分包后藥品的核對、領(lǐng)藥、病區(qū)存放、發(fā)放給患者等全過程都是密封的，有效地減少了藥品的污染的機會。

2.2.4 規(guī)范了院內(nèi)管理

藥品分包之前藥房工作人員會對所有醫(yī)囑進行用藥合理的審核，若藥品用法用量不合理或醫(yī)囑超出規(guī)定數(shù)量如拆零藥品整盒開具等，將會與醫(yī)生或護士聯(lián)系更改處方，不僅確保了患者用藥安全，而且降低了不合格處方率，也控制了大處方、人情方等問題。

2.2.5 提升臨床滿意度

分包機的應(yīng)用主要是以患者為中心，首先進行全面的醫(yī)囑審核再包藥，對包完的藥品進行藥師和護士的雙重審核再發(fā)放，確保了患者用藥的有效性和安全性，提高用藥依從性，患者在診療過程中感受到醫(yī)院服務(wù)的細致、用心，推進了以患者為中心的服務(wù)理念，從而提高了患者對臨床或醫(yī)院服務(wù)的滿意度。

3 分包機使用情況

3.1 分包機工作模式

單劑量分包機是以垂直落藥、垂直收集、垂直裝袋為包藥模式。分包規(guī)則以按時間點分包，同一個時間點一個口服藥包，如有特殊備注如“餐前”，則單獨成包。平均分包速度為60 包/min，每個藥袋最多能包10 種藥，超過10 種藥將包在下袋中。

3.2 單包機的工作流程與之前的對比

以前我院住院病人口服藥是以按盒下醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑，藥房也是按盒核對醫(yī)囑后發(fā)給護士，護士再將整盒藥發(fā)給病人而且一般都是一次性交代藥品的用法用量。而使用單包機之后醫(yī)生直接按單次劑量下長期或臨時口服藥醫(yī)囑，但是醫(yī)囑用法用量必須準(zhǔn)確，護士按照規(guī)定的擺藥時間點和領(lǐng)藥時間點之內(nèi)必須審核口服藥的醫(yī)囑以及及時領(lǐng)藥，藥師需要對醫(yī)囑進行合理性的審核，對已包完的藥袋進行準(zhǔn)確性的核對，以免出現(xiàn)少包、多包或串包、雜志等情況，護士按單次劑量每頓給病人發(fā)藥，病人按照標(biāo)在藥袋上的服用時間、注意事項等直接服藥即可，減少了少吃、多吃、亂吃藥等現(xiàn)象的發(fā)生，極大地提高了患者用藥安全。

4 存在的問題及注意事項

4.1 存在問題總結(jié)如下：

（1）醫(yī)生下醫(yī)囑：醫(yī)生應(yīng)以單劑量下醫(yī)囑且用法用量必須準(zhǔn)確，如出現(xiàn)重復(fù)醫(yī)囑、用法用量錯誤、按盒開藥等問題，都會增加病人用錯藥物的風(fēng)險和加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)（包完的藥一律不做退藥處理）。

（2）護士領(lǐng)藥：護士應(yīng)按時領(lǐng)取藥物并按排藥單內(nèi)容逐一核對藥品數(shù)量，否則會出現(xiàn)病人缺藥問題，不僅影響臨床治療效果，且會造成藥品的浪費。

（3）藥品拆零：因為分包機藥盒內(nèi)是以散片形式放置藥品，藥品加到藥盒前，先去掉藥品外包裝。大部分藥品形狀規(guī)則，質(zhì)地堅硬，一般可以使用配套的剝藥機拆零；有些性狀不規(guī)則、易碎以及袋裝等藥品無法匹配剝藥機，則只能手動拆除外包裝。所以，每日的藥品拆零工作是一個耗時耗力的過程。

（4）藥品核對困難及工作量的增加：許多口服藥品去掉外包裝后，性狀、大小和顏色、厚度等相似如醋酸潑尼松片、氨茶堿片、艾司唑侖片等都是圓形白片，且很多藥片或膠囊都沒有任何標(biāo)志，很難辨別。藥師和護士有時只能核對藥品的數(shù)量，無法真正的做到核對其藥品。使用單包機后按單次劑量取藥、核對以及按單次劑量發(fā)藥且交代醫(yī)囑，增加了護士的工作量。藥品管理方面（包括效期、庫存、領(lǐng)藥等）以前是按盒管理，現(xiàn)在按片數(shù)管理，加大了藥房工作量。

（5）運行成本：購買分包機的機費和每季度維護保養(yǎng)費、耗材費（包括藥袋、墨袋、藥盒等），分包機配套的400 個藥盒每盒按照所放藥品的大小需要廠家定做，尤其是現(xiàn)行的藥品集中采購政策，藥品頻繁更換廠家導(dǎo)致已定做的藥盒不符合新廠家出的藥品大小或每年招標(biāo)的新藥等，都需要重新制定新藥盒，這些費用本身就是一筆龐大的開支，面對目前實行的藥品零差價，成本確實成為了我們需要關(guān)注問題。

4.2 注意事項

為了更好的提升分藥機的擺藥速度首先我們應(yīng)該合理安排藥盒位置，將用量多需經(jīng)常加藥的藥盒放外側(cè)方便拿取，節(jié)約尋找時間;其次就是適量加藥以減少卡藥事件[2]。單包機使用過程中經(jīng)常出現(xiàn)藥盒或備用藥槽里加錯藥、藥袋里有雜物或藥片缺損等未核對出來、放錯藥盒等操作方面的問題以及包藥過程中出現(xiàn)多包藥、少包藥、串包等問題以及醫(yī)院HIS 系統(tǒng)和機子本身出現(xiàn)故障。由于西藏屬于高海拔地區(qū)，有些藥品對儲存條件要求比較苛刻，因為氣候干燥，尤其是冬季口服擺藥室濕度未采取措施情況下一般都在20%以下，所以有的藥品拆零后出現(xiàn)易碎的現(xiàn)象（如葉酸片），有些軟膠囊可能是因為風(fēng)化問題出現(xiàn)軟膠囊漏油，硬膠囊由于氣壓問題出現(xiàn)漲破等問題。每次發(fā)現(xiàn)問題后，工作人員及時分析原因進行整改，整改的內(nèi)容包括藥盒加藥、藥品拆零過程等必須有兩人以上認(rèn)真核對，認(rèn)真核對藥袋內(nèi)已包藥品的數(shù)量及破損情況，口服擺藥室的工作人員盡量熟悉所有藥品的外觀形狀。對口服擺藥室濕度問題進行了購買加濕器和每天上下班地上灑水的措施來增加室內(nèi)濕度。機子或網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時，按照單劑量分包機故障應(yīng)急預(yù)案解決問題。膠囊存在的漏油、漲破等問題，向廠家反饋過盡量從制藥技術(shù)上改進，其他藥品還有待于進一步做藥品穩(wěn)定性試驗，制定符合高原地區(qū)的入機品種及藥品拆零包裝后放置時間等。為了減輕藥品核對和數(shù)片等工作量，已經(jīng)向醫(yī)院申請購買配套的數(shù)片機和核對機。

5 結(jié)果

有研究結(jié)果顯示，與對照組相比，應(yīng)用了自動分包機的觀察組能顯著提高住院藥房的工作效率，臨床用藥不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低[3]?？诜巻蝿┝糠职幤纺苡行岣呃夏旯谛牟』颊哂盟幇踩约坝盟幰缽男?，其中包括減少重復(fù)用藥、漏服、不按時服用的頻次，口服藥單劑量分包發(fā)藥患者的使用意愿更高[4]。分包機使用后承擔(dān)我院80%以上口服藥物（除外毒麻藥品、出院帶藥、臨時采購藥、貴重藥品、抗腫瘤藥以及口服液、散劑、顆粒劑等無法單劑量分包的藥品之外）的調(diào)劑工作。雖然在使用過程存在醫(yī)生開錯醫(yī)囑、護士重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑、單包機藥片串包等問題，但只要工作認(rèn)真用心、加強管理、強化安全意識、不斷進行學(xué)習(xí)與整改、總結(jié)經(jīng)驗，就能使自動分包機在臨床應(yīng)用更加高效、安全。

6 結(jié)論

使用全自動分包機進行單劑量配發(fā)藥品，有效提高工作效率和準(zhǔn)確率，減少了醫(yī)療差錯事故發(fā)生率，減少藥物浪費，方便患者使用，促進合理用藥，保證了藥品治療的安全性和有效性[5]。自動分包機的應(yīng)用符合現(xiàn)代藥房發(fā)展的趨勢，全面提升藥學(xué)服務(wù)水平，促進藥師工作從保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床合理用藥為中心的藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變,讓藥學(xué)服務(wù)更貼近患者、貼近臨床，能更好的體現(xiàn)藥師服務(wù)價值，具有很高的應(yīng)用價值。