案例需求導(dǎo)向式護(hù)理模式在髖關(guān)節(jié)假體周圍感染行二次翻修術(shù)患者中的應(yīng)用

李和婷,陳愛華,王 斐

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇鎮(zhèn)江 212000)

臨床調(diào)查顯示,髖關(guān)節(jié)假體周圍感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一,首次經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的發(fā)生率為2.5%～3.5%,主要與手術(shù)時(shí)間及患者體質(zhì)相關(guān)[1]。現(xiàn)階段,二次髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是臨床主要治療方案,通過取出假體清創(chuàng),并將髖關(guān)節(jié)假體再次置入,以達(dá)到治療的目的。但受疾病影響,骨關(guān)節(jié)功能損傷嚴(yán)重,加之病情危急,患者需長期臥床治療,肢體完全制動(dòng),易發(fā)生感染、深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥,加重病情進(jìn)展。傳統(tǒng)護(hù)理針對(duì)臨床病癥入手,缺乏精準(zhǔn)性和追溯性,無法及時(shí)針對(duì)影響假體周圍感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,導(dǎo)致病情反復(fù)。因此,針對(duì)上述情況,實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施是預(yù)防假體周圍感染危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵,可改善患者臨床癥狀。案例需求導(dǎo)向式護(hù)理即護(hù)理人員以循證理念為基礎(chǔ),對(duì)本院既往相關(guān)案件及文件進(jìn)行綜合整理分析,明確假體周圍感染的危險(xiǎn)因素,并將其作為護(hù)理的導(dǎo)向需求,從而制訂針對(duì)性干預(yù)方案,以降低假體周圍感染的發(fā)生率。陳夢欣[2]研究表明,通過對(duì)腦卒中偏癱康復(fù)患者實(shí)施案例需求的導(dǎo)向式護(hù)理,可有效改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能。本研究旨在分析案例需求導(dǎo)向式護(hù)理模式在髖關(guān)節(jié)假體周圍感染行二次翻修術(shù)患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2022年1月31日我院收治的90例髖關(guān)節(jié)假體周圍感染行二次翻修術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合《AAOS髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷指南解讀》[3]中髖關(guān)節(jié)假體周圍感染診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)ETC骨掃描單側(cè)核素濃聚或髖關(guān)節(jié)X線片顯示存在假體松動(dòng)(即假體周圍出現(xiàn)>2 cm的連續(xù)透亮帶);③患者存在與關(guān)節(jié)假體相通的竇道;④患者及家屬均知情,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①關(guān)節(jié)周圍軟組織和骨質(zhì)嚴(yán)重受損,翻修不能改善關(guān)節(jié)功能;②合并嚴(yán)重免疫性疾病及凝血功能異常者,如骨質(zhì)疏松等;③患者身體狀況較差,對(duì)手術(shù)整復(fù)及手術(shù)治療不耐受者;④合并全身嚴(yán)重感染者、終末期疾病,如敗血癥。將2018年1月1日～2020年1月31日45例患者設(shè)為對(duì)照組,男22例、女23例,年齡38～73(57.65±4.85)歲;受教育程度:高中20例,大專15例,大學(xué)及以上10例;損傷部位:左側(cè)15例,右側(cè)16例,雙側(cè)14例。將2020年2月1日～2022年1月31日45例患者設(shè)為觀察組,男24例、女21例,年齡39～75(58.32±4.77)歲;受教育程度:高中18例,大專19例,大學(xué)及以上8例;損傷部位:左側(cè)13例,右側(cè)14例,雙側(cè)18例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 研究開始前將兩組患者安置于不同病區(qū),并如實(shí)告知患者,兩組患者不相互交流,互不影響。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員匯總分析以往行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的病歷資料,逐一分析髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的案例,從而明確感染危險(xiǎn)因素,并結(jié)合患者病程進(jìn)展與治療現(xiàn)狀制訂針對(duì)性干預(yù)方案。①術(shù)前:護(hù)理人員密切觀察患者的病情進(jìn)展和生命體征,出現(xiàn)異常立即通知主治醫(yī)生。向患者講解髖關(guān)節(jié)假體周圍感染二次翻修術(shù)的操作方法及注意事項(xiàng),使其明確治療的意義,以提高治療配合度。②術(shù)中:護(hù)理人員協(xié)助患者選擇舒適體位進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉,密切監(jiān)測患者情況,協(xié)助主治醫(yī)生正確放置、使用醫(yī)療器械。③術(shù)后:主動(dòng)與患者交流溝通,理解患者感受,增強(qiáng)治療信心;密切觀察患者切口敷料及引流管情況;保持患肢外展中立位,兩腿間放置軟枕,側(cè)臥時(shí)應(yīng)健肢在下、患肢在上。配合主治醫(yī)生檢測相關(guān)指標(biāo),以維持水電解質(zhì)平衡;為患者提供安靜舒適的治療環(huán)境,通過交流、深呼吸等轉(zhuǎn)移注意力,以減輕疼痛,必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉,以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、血栓形成等;鍛煉患肢的同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢及健肢全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能鍛煉,病情允許情況下指導(dǎo)患者借助吊床和床欄更換體位或移動(dòng)。飲食以清淡、高蛋白食物為主,少量多餐,忌煙酒、辛辣食物,多飲水。同時(shí)做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。

1.2.2 觀察組 實(shí)施案例需求導(dǎo)向式護(hù)理模式。①明確影響因素。a.組建干預(yù)小組:包括本院關(guān)節(jié)外科護(hù)理人員及主治醫(yī)生。組員參與干預(yù)方案擬訂、最終修改及實(shí)施。b.設(shè)置關(guān)鍵詞并查詢文獻(xiàn):通過搜索萬方和中國知網(wǎng)等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查詢收集,檢索與髖關(guān)節(jié)假體周圍感染護(hù)理相關(guān)資料評(píng)定準(zhǔn)則,查詢?nèi)掌?011年12月～2021年12月,關(guān)鍵詞為“髖關(guān)節(jié)假體周圍感染相關(guān)因素”“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”等。并針對(duì)相關(guān)案件整合,通過對(duì)文獻(xiàn)和資料進(jìn)行綜合性分析后明確髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出現(xiàn)假體周圍感染的危險(xiǎn)因素,制訂相應(yīng)預(yù)防需求,以此為基準(zhǔn)擬訂針對(duì)性干預(yù)方案。②分析案例。通過組員共同協(xié)商探討,結(jié)合調(diào)查結(jié)果,分析引起髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的危險(xiǎn)因素,包括危險(xiǎn)時(shí)機(jī)、情緒變化及預(yù)后康復(fù)。③健康教育與心理指導(dǎo)。術(shù)前:通過文字或短視頻的方式為患者及家屬詳細(xì)講解髖關(guān)節(jié)假體周圍感染等相關(guān)知識(shí),告知患者按時(shí)服藥、積極配合康復(fù)治療、預(yù)后干預(yù)等的重要性;護(hù)理人員以短視頻的方式為患者普及治療成功案例,講解不遵醫(yī)囑的嚴(yán)重后果。術(shù)后:護(hù)理人員與患者溝通時(shí)保持積極、熱情的態(tài)度,在不間斷的交談過程中給予積極心理暗示,發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒時(shí)給予有效干預(yù)。④麻醉護(hù)理。護(hù)理人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者或協(xié)助患者翻身時(shí),秉承健側(cè)翻身、伸直患髖的原則,確?；贾幫馍?抬高30°,雙腿使用梯形枕固定。采用4人搬運(yùn)法,即1人承擔(dān)腰部、1人承擔(dān)腿部、1人承擔(dān)臀部、1人承擔(dān)患者頭部和胸部。⑤康復(fù)鍛煉。術(shù)前護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行床上雙上肢及健肢全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能鍛煉。術(shù)后積極鼓勵(lì)患者參與康復(fù)鍛煉,根據(jù)其病程進(jìn)展及恢復(fù)程度制訂針對(duì)性髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練方案。待麻醉清醒后即可開始踝泵訓(xùn)練,每組5 min,1組/h。術(shù)后第2天患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練,如雙橋運(yùn)動(dòng),取仰臥位,雙腳分開,屈膝抬高臀部,頻率為每次10 s,10次/d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組入院當(dāng)日及出院前1 d 行為疼痛評(píng)分量表(BPS)評(píng)分。BPS包括面部表情、肢體活動(dòng)、治療適應(yīng)性3個(gè)條目,每個(gè)條目以1～10分計(jì)算,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強(qiáng)。量表的Cronbach′s α為0.864,評(píng)定信度與重測效度均為0.852,信效度較好[4]。②比較兩組入院當(dāng)日及出院前1 d癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)分。SCL-90包含軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、焦慮、抑郁及精神病性等,分?jǐn)?shù)越高表示心理健康總體水平越低。量表的Cronbach′s α為0.863,區(qū)間信度為0.812,信效度較好[5]。③比較兩組入院當(dāng)日及出院前1 d Harris量表評(píng)分。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估,該量表包含疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(14分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(15分)4個(gè)方面,分?jǐn)?shù)越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。量表Cronbach′s α為0.863,量表重測信度為0.852,折半信度為0.842,信效度較好[6]。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、關(guān)節(jié)脫節(jié)。深靜脈血栓形成參考《下肢深靜脈血栓形成治療指南與實(shí)踐》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、小腿后方或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛感。肺栓塞參考《2014歐洲心臟學(xué)會(huì)急性肺栓塞指南》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn),主要表現(xiàn)為呼吸困難、典型的胸痛和咳血。關(guān)節(jié)脫位經(jīng)CT等影像學(xué)檢查,符合診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、腫脹和瘀血,伴劇烈疼痛及關(guān)節(jié)受限等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間BPS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間BPS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組不同時(shí)間SCL-90評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間SCL-90評(píng)分比較(分,

2.3 兩組不同時(shí)間Harris量表評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間Harris量表評(píng)分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

目前,髖關(guān)節(jié)二次翻修術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的有效手段之一,通過清除骨水泥及壞死組織,重新放置假體,達(dá)到治療效果?；颊呓?jīng)長期治療,加之手術(shù)對(duì)機(jī)體造成一定損傷,導(dǎo)致術(shù)后假體周圍感染概率較高,延長其治療周期。傳統(tǒng)護(hù)理從改善臨床癥狀、降低風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā),未能及時(shí)針對(duì)干預(yù)過程中影響機(jī)體恢復(fù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作。因此,需要實(shí)施針對(duì)性干預(yù)方案以實(shí)現(xiàn)改善髖關(guān)節(jié)功能的目的。本研究中護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)假體周圍感染進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)查詢,對(duì)臨床文獻(xiàn)及本院既往治療史進(jìn)行綜合性分析,明確導(dǎo)致假體周圍感染的危險(xiǎn)因素,并以此為干預(yù)的需求導(dǎo)向,制訂針對(duì)性干預(yù)方案[9]。

隨著人口老齡化增長及醫(yī)療水平不斷發(fā)展,二次翻修術(shù)患者逐年增加。Harris量表作為二次翻修術(shù)的特異性測評(píng)方法,重點(diǎn)測評(píng)的是關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體功能的改善。因此,二次翻修術(shù)主要目的即為患者肢體功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。護(hù)理人員通過查詢、分析文獻(xiàn)及以往治療案例,明確影響髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的危險(xiǎn)因素,根據(jù)相關(guān)因素制訂相應(yīng)的預(yù)防需求,以此為基準(zhǔn)擬訂針對(duì)性干預(yù)方案,通過給予患者生理及心理雙重照護(hù),以多種形式開展健康教育及心理指導(dǎo),為患者全方面普及二次翻修術(shù)的注意事項(xiàng)及實(shí)施方法;通過言語引導(dǎo)患者講述自身擔(dān)憂及治療需求,提升患者治療積極性,營造良好的治療環(huán)境,從而確保手術(shù)治療順利實(shí)施。以案例需求的導(dǎo)向模式為基礎(chǔ),積極鼓勵(lì)患者及家屬踴躍參與,通過生命體征監(jiān)測及術(shù)后體位干預(yù),間接性增強(qiáng)機(jī)體免疫力,改善血液循環(huán),從而有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。充分的術(shù)前健康教育可縮短患者住院時(shí)間,降低術(shù)后患者再入院風(fēng)險(xiǎn),促使患者早期進(jìn)行安全的康復(fù)訓(xùn)練。通過雙橋鍛煉,可鍛煉機(jī)體深層的小肌肉群,促進(jìn)下肢血液循環(huán),維持和改善外觀正?；顒?dòng)姿勢,達(dá)到身體平衡,提升軀干和肢體的活動(dòng)范圍和活動(dòng)能力。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施案例需求導(dǎo)向式干預(yù)模式可改善患者的Harris量表評(píng)分,減少并發(fā)癥發(fā)生,減輕患者痛苦及家庭負(fù)擔(dān)。

二次翻修術(shù)的目的為緩解因髖關(guān)節(jié)假體周圍感染所導(dǎo)致的痛苦,幫助患者早日回歸正常生活。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)逐漸發(fā)展,手術(shù)治療已成為較有效的治療方法,可減輕患者痛苦,但手術(shù)可引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,觀察組出院前1 d BPS、SCL-90評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),與芮春梅等[10]研究結(jié)果一致,說明實(shí)施案例需求的導(dǎo)向式干預(yù)模式可有效改善患者心理狀況,減輕疼痛。分析原因:該干預(yù)模式可最大限度使患者感受到人文關(guān)懷,為患者營造良好的治療環(huán)境,通過醫(yī)患密切合作提高護(hù)理效率,盡可能滿足患者的治療需求。通過鼓勵(lì)患者積極分享治療經(jīng)驗(yàn),結(jié)合以往治療成功案例,提高患者治療依從性和配合度。案例需求導(dǎo)向式干預(yù)模式不僅為患者營造舒適、溫馨的治療環(huán)境,使患者內(nèi)心得到慰藉,同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系,增強(qiáng)患者信任感,從而改善患者的心理、生理情況。對(duì)不同受教育程度患者給予針對(duì)性健康教育,確?；颊呔芙邮芰己媒】到逃?使患者感受到被尊重和重視,從而緩解疼痛感、改善心理狀態(tài)[10]。

綜上所述,對(duì)髖關(guān)節(jié)假體周圍感染行二次翻修術(shù)患者實(shí)施案例需求導(dǎo)向式干預(yù)模式,可減少并發(fā)癥,減輕疼痛感,改善髖關(guān)節(jié)功能,為后續(xù)臨床研究提供有效的參考價(jià)值。