造口治療師主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護理模式在足踝開放性損傷患者中的應(yīng)用

周 蕊,馬玉秀,王姝麗

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟南 250014)

足踝關(guān)節(jié)損傷指由于足踝部過度負重、暴力外傷等引起的局部骨骼、肌肉或軟組織損傷,約占骨科創(chuàng)傷的20%～40%[1]。由于足踝位于肢端,創(chuàng)面常合并肌腱、神經(jīng)、血管等,一旦發(fā)生損傷很難完全修復(fù),而多數(shù)患者由于傷口處理不及時、治療效果不理想、家庭護理不到位等原因?qū)е露尉驮\,頻繁清創(chuàng)、換藥不但增加患者身心痛苦,嚴重影響患者情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量,還會增加患者的經(jīng)濟負擔[2]。因此,多學(xué)科、全方位的治療護理對開放性足踝損傷的愈合起至關(guān)重要作用。造口治療師是經(jīng)過世界造口治療師協(xié)會認證的高級?？谱o士,主要負責(zé)腸造口、各種慢性、難愈性傷口等的治療護理,并為患者及家屬提供相關(guān)咨詢服務(wù)及心理護理[3]。近年來,我國各大醫(yī)院的護理模式已經(jīng)逐漸由傳統(tǒng)護理模式向多學(xué)科協(xié)作護理模式(MDT)發(fā)展[4]。MDT彌補了傳統(tǒng)護理模式的單一性和局限性,更有利于患者得到個體化、全方位、專業(yè)化的護理,滿足其健康需求。我院通過組建以造口治療師為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作治療團隊,構(gòu)建足踝開放性損傷患者的協(xié)作護理模式,改善了癥狀恢復(fù)情況,縮短了治療周期?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2022年10月31日我院手足外科收治的183例足踝關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;經(jīng)臨床診斷確診為開放性足踝部損傷;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,并成功實施相應(yīng)治療。排除標準:合并糖尿病、高血壓等;合并陳舊性骨折或全身感染性疾病;嚴重精神障礙。隨機分為觀察組91例和對照組92例。觀察組男52例、女39例,年齡(61.9±2.3)歲;糖尿病足18例,足踝部壓力性損傷11例、痛風(fēng)或風(fēng)濕免疫類疾病皮膚潰瘍8例,交通或器械致傷31例,術(shù)后難愈性傷口23例。對照組男60例、女32例,年齡(63.8±1.6)歲;糖尿病足17例,痛風(fēng)或風(fēng)濕免疫類疾病皮膚潰瘍10例,足踝部壓力性損傷9例,交通或器械致傷32例,術(shù)后難愈性傷口24例。兩組性別、年齡、疾病嚴重程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理與健康教育。及時對患者進行骨折復(fù)位、內(nèi)固定、負壓封閉引流等,定期行清創(chuàng)換藥、口服抗生素?？刂铺悄虿』颊哐?指導(dǎo)其改變不良生活習(xí)慣,并行心理護理及健康教育。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予造口治療師為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護理模式。

1.2.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作治療團隊 組建足踝開放性損傷診療小組,由造口治療師擔任組長,負責(zé)多學(xué)科會診的啟動及協(xié)調(diào)。診療小組由8名成員組成,包括造口治療師1名、手足外科醫(yī)生及護士各1名、康復(fù)科醫(yī)生及護士各1名、疼痛科醫(yī)生1名、營養(yǎng)科醫(yī)生1名、感染科醫(yī)生1名。明確多學(xué)科協(xié)作護理模式中各成員職責(zé),造口治療師負責(zé)啟動多學(xué)科診療,統(tǒng)籌制訂開放性損傷傷口的局部管理方案,并定期組織培訓(xùn);手足外科醫(yī)生負責(zé)評估傷口,制訂并實施清創(chuàng)方案,護士對患者進行相關(guān)傷口護理指導(dǎo)并定期隨訪;康復(fù)科醫(yī)生負責(zé)患者康復(fù)功能的評估和康復(fù)計劃的制訂,護士實施相關(guān)康復(fù)護理、健康教育及電話隨訪;疼痛科醫(yī)生針對患者全身情況及局部傷口情況進行疼痛評估,并提出緩解疼痛方案;感染科醫(yī)生根據(jù)患者全身情況及傷口局部評估確定抗感染方案;營養(yǎng)科醫(yī)生針對患者體質(zhì)給予針對性的營養(yǎng)護理方案。

1.2.2.2 MDT流程 由造口治療師主導(dǎo),對足踝開放性損傷患者實施院前評估及院內(nèi)護理。院前評估:包括全身評估及局部傷口評估。首先,需全面了解患者生活方式、合并癥、身體狀況、傷口對生活的影響等(如患者有無吸煙史、糖尿病史、是否獨居),部分老年獨居患者如每天往返醫(yī)院換藥,會造成出行障礙和心理及經(jīng)濟壓力,傷口疼痛、滲液異味也會使患者產(chǎn)生焦慮情緒。因此,在進行院前評估時需考慮患者實際生活情況及心理承受能力。其次,需對患者傷口進行觀察評估,包括傷口部位、傷口范圍、組織類型、感染征象、滲出液顏色及氣味、NRS疼痛評分等。造口治療師根據(jù)評估結(jié)果,結(jié)合多學(xué)科診療建議,分析可能影響患者傷口愈合的因素,制訂治療計劃及護理目標,并協(xié)調(diào)相關(guān)科室進行協(xié)作護理。院內(nèi)護理:由造口治療師全程跟進,并與各?？漆t(yī)生及護士配合完成。①創(chuàng)口護理。造口治療師需要與各?？漆t(yī)生共同制訂針對性的傷口護理方案,與手足外科醫(yī)生協(xié)商確定合理的清創(chuàng)時機,對全身情況穩(wěn)定的患者,根據(jù)“濕性傷口愈合”理念,將污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?為組織的愈合創(chuàng)造良好的條件;對感染嚴重的傷口,術(shù)前通過多次清創(chuàng)和更換敷料,盡可能減輕創(chuàng)面的污染程度,減少創(chuàng)面分泌物。在此階段,造口治療師需要嚴密觀察患者的全身情況并詳細記錄各項化驗指標的變化,如有異常,及時匯總并傳達給?？漆t(yī)生,相關(guān)?？漆t(yī)生應(yīng)在接收信息后的24 h內(nèi)提出下一步的診療建議。②疼痛管理。外傷患者治療前后會出現(xiàn)不同程度疼痛現(xiàn)象,造口治療師與疼痛科醫(yī)生協(xié)商制訂個體化的疼痛護理方案,依據(jù)院前評估情況提前做好口服、肛栓、透皮貼等多元化鎮(zhèn)痛方案,通過多環(huán)節(jié)作用以提高鎮(zhèn)痛特異性、減少藥物副作用。③飲食護理。造口治療師與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)商制訂個體化飲食營養(yǎng)方案,指導(dǎo)患者選擇易消化吸收、含鈣豐富的食物,注意飲食的多樣性、多飲水以預(yù)防便秘,糖尿病足患者需選擇血糖生成指數(shù)較低的食物以控制血糖,必要時請內(nèi)分泌科醫(yī)生進行會診。④康復(fù)護理。在早期的康復(fù)訓(xùn)練中,指導(dǎo)患者以肌肉收縮運動為主,逐步加強關(guān)節(jié)活動、肢體運動,強化主動康復(fù)訓(xùn)練,適當輔以被動輔助性訓(xùn)練。造口治療師的工作重點在于嚴密監(jiān)督并記錄患者的肢體功能恢復(fù)情況,如有異常,需及時與康復(fù)科醫(yī)生溝通并調(diào)整康復(fù)護理方案。⑤心理護理。患者術(shù)后肢體功能受到一定限制,難免出現(xiàn)煩躁不安、自卑等負性情緒。造口治療師需及時關(guān)注患者的心理變化,指導(dǎo)相關(guān)護理人員與患者進行溝通或心理疏導(dǎo),提高患者的治療信心,消除不良情緒。⑥健康教育。及時對患者進行健康知識教育,告知患者術(shù)后恢復(fù)注意事項、常規(guī)恢復(fù)進程及可能發(fā)生的疼痛,使患者有充足的心理準備;針對不同時期傷口特點,對患者進行家庭護理、用藥指導(dǎo),定期隨訪,提高患者治療積極性。⑦中醫(yī)康復(fù)護理。適當運用中醫(yī)技術(shù),依據(jù)辨證施治原則選用足三里、氣海等相應(yīng)穴位進行艾灸、穴位貼敷,指導(dǎo)患者家庭中醫(yī)護理的注意事項,以促進患者術(shù)后恢復(fù),增強體質(zhì)。

1.3 觀察指標 ①癥狀恢復(fù)情況:包括患者臥床時間、住院時間、傷口完全愈合時間及Kofoed踝關(guān)節(jié)評分[5]。其中,Kofoed踝關(guān)節(jié)評分包括足踝部功能、活動程度、疼痛度等,滿分為100分,評分越高表明患者足踝部功能越好。②并發(fā)癥發(fā)生率:主要包括傷口感染、靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、血管或神經(jīng)損傷等。③護理滿意度:主要包括患者對治療護理方案、護理技術(shù)、護理態(tài)度的滿意度情況,滿分為100分,60分及格。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組癥狀恢復(fù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組護理滿意度比較 觀察組平均護理滿意度為(97.6±3.1)分,對照組平均護理滿意度為(92.5±2.4)分,觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.01)。

3 討論

3.1 改善患者恢復(fù)情況 在開放性損傷的治療護理中,一般需要進行生理鹽水沖洗、排膿引流等有創(chuàng)治療,故患者可能產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、免疫功能抑制,如不及時處理則會導(dǎo)致傷口感染,甚至多器官功能衰竭[6]。因此,需要通過多學(xué)科團隊合作,整合各?？苾?yōu)勢資源,為患者提供更全面的疾病評估和最優(yōu)化的診療方案。在MDT治療模式中,造口治療師承擔著重要的管理工作,首先由造口治療師協(xié)調(diào)各科室資源,對患者進行綜合評估,擬訂治療方案;同時,分階段對患者損傷處進行護理干預(yù)與健康指導(dǎo),并及時總結(jié)可能出現(xiàn)的護理問題,不斷完善護理方案。因此,觀察組患者的臥床時間、住院時間及傷口完全愈合時間均短于對照組(P<0.01),足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組(P<0.01)。

3.2 降低患者并發(fā)癥發(fā)生率 足踝開放性損傷的患者即使經(jīng)過清創(chuàng)后,仍然可能出現(xiàn)發(fā)熱、局部發(fā)炎、化膿等情況,表現(xiàn)為傷口感染、靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、血管或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,有時需要多次清創(chuàng)才可以修復(fù)。但在實際治療中,多數(shù)患者由于傷口處理不及時、治療效果不理想、家庭護理不到位等原因?qū)е露尉驮\[2]。因此,在患者入院后進行多學(xué)科護理團隊協(xié)作,由造口治療師主導(dǎo),針對患者制訂個體化、全程化、規(guī)范化的診療方案,對患者進行有效的康復(fù)護理和訓(xùn)練指導(dǎo),能夠幫助患者提高護理積極性及配合程度,實現(xiàn)不同階段的跟蹤隨訪及效果反饋,降低并發(fā)癥發(fā)生率,為后期康復(fù)護理打下堅實的基礎(chǔ)。

3.3 提高護理質(zhì)量和患者滿意度 在本研究中,通過對患者進行疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)等多方面的綜合護理管理,能夠有效縮短觀察組患者的護理療程,提高護理質(zhì)量,改善康復(fù)情況(P<0.01),且其意外情況發(fā)生少,對護理工作滿意度也較高(P<0.01)。同時,國家醫(yī)保政策可以控制相關(guān)治療費用,醫(yī)院可加強床位周轉(zhuǎn)效率,各學(xué)科醫(yī)生可提高學(xué)術(shù)能力和臨床救治能力,從而實現(xiàn)社會、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方共贏。

綜上所述,以造口治療師為主導(dǎo)的MDT模式在足踝開放性損傷患者的治療護理中起到重要作用,可有效提高治療效率,減少并發(fā)癥,值得臨床借鑒。