2型糖尿病患者低血糖恐懼感影響因素研究進展

邱佳佳 蔣 升

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830000

血糖控制在目標范圍是醫(yī)患雙方共同的目標，但糖尿病患者在血糖管理過程中嚴格控制血糖會有發(fā)生低血糖的風(fēng)險。低血糖經(jīng)歷不僅會導(dǎo)致生理上的不適，而且會給患者心理帶來一定影響。糖尿病患者因低血糖發(fā)生時所帶來的不適體驗及其對生命的潛在威脅會產(chǎn)生低血糖恐懼感（fear of hypoglycemia，F(xiàn)oH）[1]。FoH 的患者由于對低血糖發(fā)生的擔(dān)心，會采取限制運動、減少胰島素用量、大量進食等行為維持高血糖[2]。研究表明，F(xiàn)oH 是患者血糖控制的主要障礙[3]。適度的FoH 對糖尿病患者的管理是有益的，可幫助患者提前做好防護，盡可能避免低血糖的發(fā)生。但是較高水平的FoH不僅會給患者生活質(zhì)量[2]、治療依從性[4]、睡眠[5]及自我管理能力[6]等帶來負面影響，還會增加長期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。這給患者的生活及糖尿病血糖管理、個人經(jīng)濟帶來一定的危害，因此有必要針對糖尿病患者從FoH 這一心理層面出發(fā)，對FoH 的起源、測量量表、發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素進行歸納總結(jié)，為臨床工作提供參考。

1 FoH起源及測量量表

FoH 這一概念最早在20 世紀70 年代由Weiner 等[7]學(xué)者在針對1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者的調(diào)查問卷及半結(jié)構(gòu)式訪談中首次提出。他們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者為避免低血糖會采取相對寬松的血糖控制方式，也證實了FoH 是存在于糖尿病患者中的一種心理現(xiàn)象，且影響血糖控制。

FoH 測量量表：1987 年Cox 等[8]在對158 例T1DM 患者的調(diào)查中研發(fā)出低血糖恐懼調(diào)查量表（hypoglycemia fear survey，HFS），用以評估及量化糖尿病患者FoH 程度。目前應(yīng)用較多的是2011 年作者在HFS 基礎(chǔ)上修訂的（hypoglycemia fear survey-Ⅱ，HFS-Ⅱ），包括行為量表和憂慮量表2 個子量表，行為量表共15 個條目，主要是對為避免低血糖發(fā)作及其嚴重后果所采取的預(yù)防措施的描述，如使空腹血糖保持在8 mmol/L 以上，保證外出有人陪同等；憂慮量表共18 個條目，主要描述患者對低血糖發(fā)作所特有的擔(dān)心，如擔(dān)心發(fā)作時周圍沒有人幫助，擔(dān)心身邊沒有食物，或者發(fā)生事故等?？偭勘砉?3個條目，每個條目為4 分，總分在0 ～132 分，得分越高表示FoH 程度越高?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.94，憂慮量表及行為量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.94 和0.85，該量表已被翻譯成多種版本，并得到廣泛使用。由于行為量表中的條目內(nèi)部一致性較差，故可僅使用憂慮量表來評估FoH。國外學(xué)者于2011 年研制的低血糖恐懼量表-15（FH-15），共15 個條目，操作方便，該量表總分為15 ～75 分，≥28 分即認為存在FoH[9]，國內(nèi)中文版FH-15 臨床截斷值為30.5[10]。

近年來國內(nèi)學(xué)者進行了對低血糖恐懼量表的修訂及研發(fā)。2015 年我國學(xué)者穆純[11]在HFS-Ⅱ基礎(chǔ)上漢化及修訂了中文版低血糖恐懼調(diào)查表，包括中文版憂慮量表和行為量表，總量表共23 個條目，較HFS-Ⅱ簡便。由于行為量表的信效度不理想，故多單獨采用憂慮量表。憂慮量表采用Likert 0～4分的5級評分方法，最高分為52分，得分越高，提示FoH 水平越高。2019 年許洪梅等[12]研制了低血糖恐懼-行為量表，該量表包含19 個條目，有較好的信度和效度，為FoH 的測量提供了新的參考，適用于我國2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，但還需要增加樣本量進一步研究，以上兩項量表[11-12]均有待解決臨床截斷值問題。

2 FoH現(xiàn)狀

國內(nèi)一項橫斷面調(diào)查研究提示，患者FoH 程度排名前4 位的是：沒有意識到低血糖、身邊沒有食物、獨自經(jīng)歷低血糖、感到頭暈眼花，相應(yīng)的應(yīng)對措施排名前4 位的是進食大量零食、每天頻繁監(jiān)測血糖（6 ～7 次）、使血糖保持在8 mmol/L 以上、限制體力活動[13]。這些結(jié)果可能揭示了T2DM 患者最擔(dān)心的與低血糖相關(guān)的情況。包頔等[14]基于690 例60 歲以上T2DM 患者的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)FoH 的發(fā)生率為44.8%。國內(nèi)另一項納入494 例住院T2DM 患者的研究發(fā)現(xiàn)FoH 發(fā)生率為17.4%[15]。由于采用評估量表、研究對象不同，F(xiàn)oH 的發(fā)生率有所偏差。FoH 主要與患者個人認知有關(guān)，不同的個體，可能會表現(xiàn)出不同的恐懼行為。一項質(zhì)性研究提出部分患者認為，低血糖的急性后果比高血糖狀態(tài)更可怕[16]?；谶@些發(fā)現(xiàn)，患者正確認識和獨立處理低血糖的能力對于改善其血糖水平具有重要意義。因此，臨床工作者應(yīng)對T2DM 患者進行有效的糖尿病健康教育，使其了解低血糖的原因、癥狀及低血糖的應(yīng)急處理，以便有效減少FoH 的發(fā)生。

3 FoH的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

研究發(fā)現(xiàn)[14，17]，女性FoH 高于男性，可能與女性患者多關(guān)注細節(jié)有關(guān)，因此在臨床工作中應(yīng)多關(guān)注及評估女性患者心理狀況。有關(guān)研究[18]顯示獨居、社會支持缺乏也會導(dǎo)致FoH，另有研究[4]提出單身、經(jīng)濟情況差、文化程度低、缺乏體育鍛煉的T2DM 患者FoH 較高。目前關(guān)于年齡對T2DM 的影響尚在爭論中。一項研究認為年齡負向影響FoH，在經(jīng)歷過低血糖的患者中，年輕患者往往比老年患者有更多的心理負擔(dān)[19]。Wang 等[13]報道，T2DM患者中60 歲以下患者的FoH 水平高于60 歲以上者，而王亞君等[20]發(fā)現(xiàn)年齡越大，F(xiàn)oH 越嚴重。因此年齡對FoH 的影響是復(fù)雜的，可能與不同年齡組的社會責(zé)任、認知等不同有關(guān)系。

3.2 心理因素方面

焦慮這一心理特質(zhì)與FoH 有關(guān)。低血糖發(fā)作時癥狀有時與焦慮癥狀難以區(qū)分，這可能會導(dǎo)致患者焦慮發(fā)作時誤認為低血糖發(fā)作，故采取“過度補償行為”以使血糖升高。一項針對T2DM 患者的中介模型研究認為焦慮與FoH 呈正相關(guān)[21]。另外焦慮、沮喪情緒、糖尿病特異性痛苦的增加可使FoH水平增加，糖尿病患者經(jīng)常面臨壓力源，這些壓力源會影響糖尿病護理并導(dǎo)致FoH[22]。醫(yī)護人員應(yīng)及時了解患者心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)干預(yù)。

3.3 疾病相關(guān)因素

3.3.1 病程 趙影等[23]研究發(fā)現(xiàn)，病程正向影響FoH 水平，研究者解釋原因為隨著病程的延長，患者發(fā)生低血糖的次數(shù)較多或逐漸出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致其自身經(jīng)濟、身心壓力增大，因此FoH 水平比較高。另有研究指出病程與FoH 呈負相關(guān)[24]，但也有研究發(fā)現(xiàn)不同病程分組之間FoH 程度并無統(tǒng)計學(xué)意義[21]。綜上所述，病程與FoH 的關(guān)系尚不明確，可能與研究者采用的FoH 評估量表不同有關(guān)，同時也提示FoH 與病程可能存在非線性關(guān)系，因此需要更多的研究去探索。

3.3.2 低血糖發(fā)作頻率 黃碩果等[18]研究表明，低血糖發(fā)作次數(shù)越多，F(xiàn)oH 水平也越高。由于經(jīng)歷過低血糖的患者更了解低血糖發(fā)生相關(guān)的身心體驗及嚴重后果，因此他們對低血糖的發(fā)生有更多的恐懼及害怕。Nicolucci 等[25]對1323 例T2DM 患者研究發(fā)現(xiàn)，近4 周中，無低血糖發(fā)作的患者中有4.8%對低血糖存在恐懼，而低血糖發(fā)作1 ～3 次及發(fā)作3 次以上患者，對低血糖存在恐懼患者分別為25.6%、39.6%，隨著低血糖頻率的增加，F(xiàn)oH 水平也隨之增加。

3.3.3 低血糖嚴重程度 國內(nèi)一項研究[24]發(fā)現(xiàn)，嚴重低血糖是FoH 的負向影響因素，該項研究發(fā)現(xiàn)，與癥狀性低血糖及無癥狀低血糖相比，嚴重低血糖患者低血糖憂慮量表得分最高。其原因可能是嚴重低血糖患者可能發(fā)生昏迷或生命危險，這種經(jīng)歷往往使患者更加記憶猶新，對心理產(chǎn)生更大的影響。醫(yī)護工作者應(yīng)指導(dǎo)患者如何自行管理低血糖，提高所有患者的自主應(yīng)急能力，增加他們獨立面對低血糖的信心。

3.3.4 低血糖感知受損 反復(fù)低血糖可導(dǎo)致低血糖 感 知 受 損（impaired awareness of hypoglycemia，IAH）。IAH 無法通過自主感覺及低血糖早期預(yù)警癥狀，可增加患者嚴重低血糖事件的發(fā)生率，從而導(dǎo)致其FoH 水平上升[26]。向T2DM 患者提供健康教育、佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測儀可能是減輕FoH 的有效方法。

3.3.5 夜間低血糖 夜間低血糖是FoH 的影響因素。一般將00 ∶00 ～06 ∶00 時發(fā)生的低血糖稱為夜間低血糖，李雙等[27]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過夜間低血糖的患者FoH 程度更高，分析其原因可能是夜間低血糖常發(fā)生在睡眠中，患者及醫(yī)護人員不易發(fā)現(xiàn)，這不僅影響患者睡眠質(zhì)量，還會對患者的生命造成潛在威脅。

綜上所述，F(xiàn)oH 是一種復(fù)雜現(xiàn)象，現(xiàn)有研究指出T2DM 患者的FoH 受到人口學(xué)因素、社會心理因素、疾病相關(guān)因素等影響，但目前的研究結(jié)果僅能解釋FoH 原因的一部分，在以后的研究中，尚需納入更多潛在因素。目前需結(jié)合已知的影響因素，在糖尿病護理標準中引入FoH 篩查，加強監(jiān)測并及時發(fā)現(xiàn)FoH 患者，給予個性化的幫助，以改善糖尿病的代謝和治療效果。