全腔鏡技術(shù)在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

阿布都賽米·艾尼 阿布都乃比·麥麥提艾力

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830054; 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科,新疆 烏魯木齊 830054)

1996年,法國(guó)心臟外科醫(yī)師Carpentier完成了第一例胸腔鏡輔助小切口二尖瓣成形手術(shù)[1],揭開(kāi)了微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的序幕。隨后應(yīng)用于心血管疾病外科治療中的微創(chuàng)技術(shù)層出不窮。盡管學(xué)者針對(duì)微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)的爭(zhēng)議較多,主要集中于其初期學(xué)習(xí)階段較為耗時(shí),操作步驟復(fù)雜,且對(duì)患者的選擇較為嚴(yán)格,但多項(xiàng)研究結(jié)果提示微創(chuàng)心臟手術(shù)療效仍明顯優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)[2]。全腔鏡技術(shù)以孔洞式入路保證了患者體表更小的手術(shù)切口及術(shù)后瘢痕的形成,保持了骨性結(jié)構(gòu)的相對(duì)完整性,同時(shí)也可減輕圍手術(shù)期生理?yè)p傷,減少全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生[3]。全腔鏡技術(shù)相比費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜的機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù),更易推廣;相比其余小切口技術(shù),患者接受度更高[4-5]。西京醫(yī)院于2000年在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展了全胸腔鏡心臟手術(shù)。近年來(lái)中國(guó)微創(chuàng)心臟外科得到了快速發(fā)展,在微創(chuàng)心臟手術(shù)領(lǐng)域研究廣泛。目前全腔鏡技術(shù)可在多數(shù)中心熟練開(kāi)展[6-8],相比早期在簡(jiǎn)單先天性心臟病、二尖瓣和三尖瓣疾病的應(yīng)用,現(xiàn)其手術(shù)適應(yīng)證隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與技術(shù)的創(chuàng)新已接連擴(kuò)增,在不少領(lǐng)域已突破技術(shù)壁壘[9-12]。

1 全腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)的概念及操作條件

全腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)是一種使用長(zhǎng)桿器械及高清攝像頭,經(jīng)若干胸壁孔洞,完全依靠2D或3D視頻輔助系統(tǒng)提供術(shù)野,經(jīng)股動(dòng)、靜脈建立體外循環(huán)為條件下實(shí)施心臟手術(shù)的技術(shù)。升主動(dòng)脈阻斷及停搏液的灌注常使用加長(zhǎng)阻斷鉗(Chitwood阻斷鉗)及特制冷灌針完成。術(shù)中單腔氣管插管、單肺通氣及特殊擺放體位可獲取滿意的腔內(nèi)操作視野。主刀醫(yī)生缺乏對(duì)組織的視、觸覺(jué)反饋,故術(shù)者需具備腔鏡訓(xùn)練基礎(chǔ)和豐富的開(kāi)胸心臟外科手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)。作為操作助手要及時(shí)調(diào)整攝像頭的位置、角度及參數(shù),為術(shù)者提供更廣闊、清楚的術(shù)野。

2 全腔鏡下可完成的心臟手術(shù)及相關(guān)禁忌

2.1 適應(yīng)證

全腔鏡技術(shù)可應(yīng)用于：房間隔缺損、室間隔缺損、部分型肺靜脈異位引流、部分型房室間隔缺損、無(wú)頂冠狀靜脈竇綜合征、三房心、三尖瓣下移畸形、肺動(dòng)脈瓣狹窄(pulmonary stenosis,PS)、主動(dòng)脈竇瘤破裂、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣及三尖瓣的初次或再次置換與成形術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、心腔內(nèi)及心表腫物的切除、心包囊腫及腫瘤的切除、心包及心臟損傷的修補(bǔ)、心外膜起搏導(dǎo)線的植入、房顫迷宮手術(shù)、左室流出道疏通術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等。

2.2 禁忌證

傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)禁忌者、嚴(yán)重胸廓畸形或胸腔內(nèi)重度粘連者、體重過(guò)低無(wú)法建立清晰術(shù)野者、主動(dòng)脈及周圍動(dòng)靜脈血管條件欠佳有明顯外周體外循環(huán)禁忌者和復(fù)雜心臟結(jié)構(gòu)畸形者。

3 全腔鏡心臟手術(shù)的手術(shù)徑路

目前全腔鏡心臟手術(shù)切口設(shè)計(jì)、數(shù)量及長(zhǎng)度因術(shù)者習(xí)慣而異,但大同小異?？锥次恢么篌w成三角分布,為3～5個(gè)不等,每個(gè)切口大小為1～2 cm。多數(shù)術(shù)者習(xí)慣采取3個(gè)孔洞,其中2個(gè)操作孔分別位于右胸骨旁第3肋間(右手),長(zhǎng)1～2 cm;右腋前線第3～4肋間(左手),長(zhǎng)1～2 cm;其余孔為鏡孔,位于第5肋間,長(zhǎng)1～2 cm。主動(dòng)脈瓣及冠狀動(dòng)脈手術(shù)由于其操作難度及視野限制通常需擴(kuò)大操作孔切口長(zhǎng)度。阻斷鉗、冷灌針、CO2管道由腋前線操作孔送入胸腔內(nèi)。切口置入軟質(zhì)保護(hù)套。單孔、雙孔全腔鏡心臟手術(shù)也有報(bào)道,效果良好[13-14]。切口更隱蔽、美觀的乳暈周圍及乳房下入路也被證實(shí)安全可行[15]。

4 全腔鏡心臟手術(shù)體外循環(huán)

全腔鏡心臟手術(shù)均在股動(dòng)靜脈插管建立的體外循環(huán)下進(jìn)行?？v行切開(kāi)右側(cè)腹股溝3～4 cm,游離股動(dòng)脈、股靜脈血管,分別縫合荷包,使用Seldinger技術(shù)或直接切開(kāi)血管插入股動(dòng)脈供血管和股靜脈雙極管。為保證靜脈引流徹底通常采用負(fù)壓引流技術(shù),術(shù)區(qū)視野欠佳時(shí)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈添加第三吸引輔助引流。置入腔鏡后探查胸腔內(nèi)情況,平行于膈神經(jīng)上方,自下腔靜脈根部至升主動(dòng)脈切開(kāi)心包,暴露心臟、上下腔靜脈及主動(dòng)脈根部,在根部縫合荷包后插入冷灌針,Chitwood阻斷鉗經(jīng)操作孔阻斷升主動(dòng)脈,灌注停搏液。

5 全腔鏡在心臟外科的具體應(yīng)用

5.1 先天性心臟病

全腔鏡技術(shù)在先天性心臟病領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛,實(shí)施例數(shù)最多。幾乎所有復(fù)雜先天性心臟病除外的成人先天性心臟病手術(shù)均可在全腔鏡下實(shí)施[4,7]。其在低體重兒童中也被證實(shí)可行、有效[16]。全腔鏡技術(shù)在先天性心臟病中的可行性、安全性和療效均已得到充分驗(yàn)證,其與介入封堵技術(shù)互為補(bǔ)充,有望取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)成為成人簡(jiǎn)單先天性心臟病的首選治療術(shù)式。其在部分復(fù)雜先天性心臟病中的應(yīng)用仍在繼續(xù)探索中。

5.2 瓣膜病

5.2.1 二尖瓣疾病

目前探討全腔鏡二尖瓣置換術(shù)及成形術(shù)的安全性、療效的研究大多為回顧性分析,圍繞與開(kāi)胸手術(shù)的優(yōu)劣對(duì)比展開(kāi)[17]。雖然其臨床循證等級(jí)較低,但不少臨床實(shí)踐驗(yàn)證了全腔鏡下二尖瓣置換術(shù)可達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)同樣的治療效果[6,8,15,18],且胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)相比,住院及遠(yuǎn)期病死率無(wú)顯著差異,患者術(shù)后疼痛感減輕,更有利于進(jìn)行呼吸鍛煉,盡早拔除氣管插管及引流管。重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間的減少可有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加快床位周轉(zhuǎn),增加醫(yī)療效益。盡管認(rèn)為腔鏡術(shù)中排氣較為困難,但結(jié)合術(shù)中腦血氧飽和度及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查監(jiān)測(cè)可有效降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[15]。研究[18]發(fā)現(xiàn),完全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)中,連續(xù)縫合人工瓣至瓣環(huán)較間斷縫合方法縫線更易纏繞,間斷縫合雖步驟煩瑣,需在體外打結(jié),但熟練后可避免纏繞,節(jié)省時(shí)間。在成形領(lǐng)域,全腔鏡下二尖瓣成形術(shù)擁有同傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相似的術(shù)后二尖瓣反流復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率[19],早期其多應(yīng)用在退行性病變患者中,但隨著技術(shù)發(fā)展,目前在各類復(fù)雜的二尖瓣病變?nèi)顼L(fēng)濕性瓣膜病、巴洛病和功能性反流中,無(wú)論病變累及范圍在前葉、后葉或交界處,均可獲得與開(kāi)胸修復(fù)手術(shù)相似的療效[19-21]。Cui等[21]認(rèn)為由于操作空間局限導(dǎo)致瓣葉切除難度大,往往需使用像瓣葉折疊、交界縫合、人工腱索植入等更簡(jiǎn)單、方便的修復(fù)方法。全腔鏡二尖瓣置換術(shù)同期行房顫消融安全、有效。吳松等[22]對(duì)比了將107例風(fēng)濕性二尖瓣病變患者分為兩組分別行完全胸腔鏡下和開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)的療效,研究提示腔鏡組與開(kāi)胸組并發(fā)癥發(fā)生率相似,短中期竇性心律維持率無(wú)顯著差異,腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)更快。全腔鏡下再次二尖瓣手術(shù)中可避免對(duì)胸骨后心包腔的剝離,減少出血及血液制品的應(yīng)用,更重要的是降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率,為可能發(fā)生的第三次干預(yù)留有機(jī)會(huì)[23-24]。近年來(lái),3D可視化系統(tǒng)與胸腔鏡技術(shù)的結(jié)合取得了良好效果[19,24],3D完全胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)中,心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)更具立體感,使術(shù)者對(duì)遠(yuǎn)近感覺(jué)、深度更有把握,更清楚地看到瓣下腱索及乳頭肌等細(xì)微結(jié)構(gòu),有助于減少操作時(shí)間。近期研究[25]發(fā)現(xiàn)3D全腔鏡心臟手術(shù)較2D全腔鏡手術(shù)可減少約1/10的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[(65.74±14.32)min vs(72.67±14.67)min,P=0.027]。3D全腔鏡技術(shù)是胸腔心臟外科的未來(lái)主流[5]。

5.2.2 三尖瓣疾病

全腔鏡二尖瓣手術(shù)可同期完成三尖瓣成形或置換術(shù),操作步驟同傳統(tǒng)手術(shù)。單純?nèi)獍晔中g(shù)可在心臟不停跳或低溫室顫條件下進(jìn)行。有學(xué)者[26]總結(jié)分析了255例全腔鏡下三尖瓣手術(shù)患者的臨床療效,其經(jīng)驗(yàn)提示全腔鏡下三尖瓣成型環(huán)成形術(shù)在各類病變導(dǎo)致的中度以上三尖瓣反流患者中長(zhǎng)期療效良好,隨訪結(jié)果滿意,可作為優(yōu)先考慮的三尖瓣手術(shù)方法。心臟術(shù)后患者遠(yuǎn)期易出現(xiàn)三尖瓣失功,往往預(yù)后較差,需早期處理[27]。全腔鏡技術(shù)近年來(lái)在再次三尖瓣手術(shù)中被證實(shí)安全、有效、創(chuàng)傷更小。黃煥雷團(tuán)隊(duì)[28]分析了85例心臟術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全患者行全腔鏡不停跳三尖瓣修復(fù)手術(shù)的圍手術(shù)期臨床資料及隨訪結(jié)果,該術(shù)式顯著降低了再次手術(shù)患者的總體病死率,如成型環(huán)植入、瓣葉補(bǔ)片擴(kuò)大等修復(fù)技術(shù)可在初次、再次三尖瓣手術(shù)中有效應(yīng)用,修復(fù)成功率滿意,其中76.5%的患者避免了換瓣帶來(lái)的抗凝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),一次性完成縫合補(bǔ)片、瓣環(huán)及固定的“三明治”縫合法可有效減少手術(shù)耗時(shí)。全腔鏡下再次三尖瓣手術(shù)是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

5.2.3 主動(dòng)脈瓣疾病

盡管像各類小切口入路及機(jī)器人輔助技術(shù)在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中已得到良好應(yīng)用[29],但各技術(shù)均存在一定的不足,肋間、胸骨旁或胸骨上端切口涉及肋骨或胸骨的部分?jǐn)嚅_(kāi)、牽拉,術(shù)后疼痛感較為強(qiáng)烈,創(chuàng)傷仍較明顯。由于主動(dòng)脈根部在腔鏡下空間視野狹小、顯露欠佳等特性,全腔鏡主動(dòng)脈瓣手術(shù)尚處于初步探索階段。2014年,Vola等[30]完成了世界第一例全胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣置換術(shù);從隨后日本和歐美學(xué)者進(jìn)行的相關(guān)研究[31-32]來(lái)看,全腔鏡主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及雙瓣置換術(shù)完全可行,在合理的切口設(shè)計(jì)、病例選擇、體位擺放的前提下可順利實(shí)施,渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線后其安全性與開(kāi)胸手術(shù)無(wú)異。廣東省人民醫(yī)院汪珍忠等[33]在國(guó)內(nèi)率先完成全腔鏡下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及雙瓣置換術(shù)并總結(jié)其開(kāi)展經(jīng)驗(yàn),指出手術(shù)開(kāi)展早期應(yīng)盡量避免高齡和小主動(dòng)脈及瓣環(huán)的病例,嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣鈣化會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程,且早期易發(fā)生瓣周漏,但這都可隨著病例數(shù)增加得以克服。據(jù)報(bào)道[34],免縫合瓣膜與全腔鏡技術(shù)相結(jié)合可更進(jìn)一步縮短阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間,這縮小了全腔鏡技術(shù)的短板,可達(dá)到更加微創(chuàng)的目的;也有研究[35]指出與經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相比,其早期死亡率和瓣周漏發(fā)生率更低。當(dāng)前相關(guān)研究甚少,需更多病例及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)證明免縫合瓣膜與全腔鏡技術(shù)結(jié)合治療主動(dòng)脈瓣疾病的中遠(yuǎn)期療效及安全性。

5.2.4 肺動(dòng)脈瓣疾病

單純PS約占先天性心臟病的1/10,往往與其余心內(nèi)畸形合并存在[36],常導(dǎo)致右心室流出道梗阻,引起功能性三尖瓣關(guān)閉不全。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)為目前單純PS的主要治療方案,其微創(chuàng)、安全且效果顯著,但存在一定適應(yīng)證[37]。開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)痛較重,其微創(chuàng)化探索勢(shì)在必行。全腔鏡技術(shù)近來(lái)成功應(yīng)用于PS的治療中,鄭德志等[38]報(bào)道了102例行全腔鏡下肺動(dòng)脈瓣松解術(shù)患者的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),其技術(shù)成熟、安全有效,且可同期處理合并心內(nèi)畸形,長(zhǎng)期隨訪結(jié)果滿意,擴(kuò)大了微創(chuàng)治療PS的適應(yīng)證,但該術(shù)式顯露相對(duì)困難,存在一定的操作難度,需進(jìn)一步優(yōu)化。

5.3 心臟黏液瘤

心臟黏液瘤發(fā)病率低,手術(shù)切除是其唯一治療方式。正中開(kāi)胸可完整顯露腫瘤,徹底清除,但創(chuàng)傷巨大;經(jīng)胸壁微創(chuàng)入路手術(shù)安全,但術(shù)前評(píng)估時(shí)對(duì)腫瘤位置的定位十分重要[39]。最新薈萃分析[40]比較了胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)在心房黏液瘤切除中的療效,10項(xiàng)共計(jì)938例患者被納入研究,結(jié)局提示除了體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)以外,胸腔鏡手術(shù)較開(kāi)胸手術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著,長(zhǎng)期結(jié)果滿意,安全性及有效性不劣于正中開(kāi)胸手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)有望成為心臟腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

5.4 房顫外科

房顫是最常見(jiàn)的心律失常類型,未經(jīng)有效治療,常導(dǎo)致器官栓塞、癡呆、心力衰竭乃至早期死亡[41]。相比導(dǎo)管消融,迷宮Ⅳ手術(shù)治療各類房顫的效果更加確切[42]、持久,但創(chuàng)傷巨大。研究[43-44]報(bào)道全腔鏡下迷宮手術(shù)具有可靠的臨床效果,可同期切割或夾閉左心耳以降低栓塞風(fēng)險(xiǎn),其中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果令人滿意,與其他微創(chuàng)術(shù)式相比,療效相似,并發(fā)癥少。近年來(lái)介入和全腔鏡結(jié)合的一站式或分期雜交手術(shù)技術(shù)可在非體外循環(huán)下最大限度地模仿“切縫”手術(shù)的消融路徑,達(dá)到更加徹底的透壁性,取得了令人滿意的結(jié)果[11]。中國(guó)全腔鏡下消融手術(shù)的研究甚少,僅在少數(shù)中心開(kāi)展[45],原因在于迷宮手術(shù)在國(guó)內(nèi)起步較晚,仍需在多中心推廣并展開(kāi)相關(guān)研究。

5.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)領(lǐng)域中,微創(chuàng)入路是研究熱點(diǎn)。機(jī)器人輔助、肋間小切口直視及胸腔鏡輔助直視下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)都取得了良好的效果[46]。無(wú)論是停跳或非停跳、單支或多支病變、全動(dòng)脈化搭橋均可通過(guò)微創(chuàng)術(shù)式得以實(shí)施。全腔鏡下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)因操作空間狹小,靶血管吻合難度較大,研究進(jìn)展緩慢,多數(shù)停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。一項(xiàng)嘗試性研究[47]中,20例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為45.1%,即使通過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)物模型、動(dòng)物模型訓(xùn)練,全腔鏡下冠狀動(dòng)脈的吻合仍較難,療效不盡人意;然而,Yilmaz等[12]最新研究表明,通過(guò)3個(gè)右胸5 mm的孔洞和胸骨旁3～4 cm的肋間切口可順利完成全腔鏡下雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的獲取和多支冠狀動(dòng)脈橋血管的吻合,納入的342例患者未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,盡管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),但30 d死亡率較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)低(腔鏡組 vs 開(kāi)胸組：1.8% vs 2.5%～2.8%),并發(fā)癥發(fā)生率低,且在患者選擇上無(wú)明顯禁忌證。盡管這是僅針對(duì)圍手術(shù)期效果及可行性的探討,缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果以評(píng)價(jià)該技術(shù)的安全性及有效性,但這項(xiàng)技術(shù)的成功為日后全腔鏡技術(shù)在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用提供了新的方向。

5.6 其他領(lǐng)域

肥厚型心肌病患病率高,多數(shù)患者存在左心室流出道梗阻。治療梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)主動(dòng)脈切口改良Morrow手術(shù)。常因梗阻部位難以顯露,只有少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才可做到徹底切除肥厚心肌以解除梗阻,手術(shù)切口巨大,患者接受度較低。國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)Morrow手術(shù)治療HOCM的研究鮮有報(bào)道[48-49],國(guó)內(nèi)陳釗等[10]報(bào)道了18例全腔鏡下經(jīng)二尖瓣前葉切口入路行改良Morrow手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),效果確切,左心室結(jié)構(gòu)如心尖部、室間隔和乳頭肌暴露清楚,可在徹底切除室間隔中部肥厚心肌,松解瓣下結(jié)構(gòu)的同時(shí)同期處理二尖瓣疾患,有效避免二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)及殘余梗阻的發(fā)生。最重要的是,由于其視野寬闊,更利于教學(xué)推廣。但該單中心研究病例數(shù)有限,其安全性有待驗(yàn)證。

心血管介入手術(shù)中最嚴(yán)重并發(fā)癥為醫(yī)源性穿透?jìng)?大血管及心房壁的穿孔常造成急性心臟壓塞。經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)效、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者,往往需外科開(kāi)胸修補(bǔ)穿孔部位,增加了患者心理及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。比利時(shí)學(xué)者[50]回顧性分析了25例全腔鏡下修補(bǔ)與開(kāi)胸修補(bǔ)醫(yī)源性心臟損傷的患者資料,發(fā)現(xiàn)全腔鏡技術(shù)在介入術(shù)后開(kāi)胸探查中可作為正中手術(shù)的一種替代手術(shù)方案,其30 d死亡率顯著低于開(kāi)胸組(0例/14例 vs 4例/11例,P<0.05),且越早決策結(jié)局越好。當(dāng)然該研究?jī)H是一次嘗試,研究病例較少,且該團(tuán)隊(duì)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富,故并不代表其安全且具推廣意義,但仍為心血管介入術(shù)后并發(fā)癥的處理提供了新的思路,將來(lái)有望成為介入瓣膜手術(shù)失敗時(shí)安全的急救、替代措施。

6 全腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與局限

6.1 優(yōu)勢(shì)

全腔鏡心臟手術(shù)入路隱蔽,無(wú)需截?cái)嗷蚺_(kāi)骨性結(jié)構(gòu),保證了胸部的相對(duì)完整性,對(duì)患者生理及心理影響較輕,與開(kāi)胸手術(shù)相比,切口美觀,瘢痕短小,患者接受度及滿意度高。術(shù)中出血量少、血制品需求少,從而減輕輸血并發(fā)癥。同時(shí)因其疼痛感輕,對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小,故患者術(shù)后下床時(shí)間早,重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)期、住院時(shí)間短,住院費(fèi)用相應(yīng)減少,節(jié)省醫(yī)療資源,術(shù)后可更快回到正常生產(chǎn)工作中,經(jīng)濟(jì)效應(yīng)良好。全腔鏡心臟技術(shù)明顯降低了二次心臟手術(shù)的創(chuàng)傷和死亡率。

6.2 局限

全腔鏡心臟手術(shù)操作要求高,存在一定的學(xué)習(xí)曲線,需在常規(guī)心臟外科的技術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展,熟練掌握前,渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線所需病例數(shù)較多,年輕醫(yī)生難以掌握;手術(shù)所需腔鏡器械及顯像設(shè)備費(fèi)用不菲,導(dǎo)致在基層單位的開(kāi)展受阻;全腔鏡下心臟手術(shù)的升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間通常較長(zhǎng),可能會(huì)增加心肌損傷;術(shù)前需嚴(yán)格排查手術(shù)禁忌,存在一定患者適應(yīng)證;在個(gè)別心血管疾病的應(yīng)用仍在積極探索,尚未形成安全、有效、重復(fù)性高的技術(shù)操作規(guī)范。

7 總結(jié)與展望

眾多國(guó)內(nèi)外研究均表明全腔鏡下治療心臟疾病的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟手術(shù),覆蓋病種全面,其安全性、可行性已不是研究重點(diǎn)。相比其余微創(chuàng)心外科技術(shù),作為更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,可重復(fù)性高,診療效果安全、確切的全腔鏡心臟手術(shù)更值得在全國(guó)推廣。創(chuàng)建更多微創(chuàng)腔鏡外科培訓(xùn)中心及項(xiàng)目,結(jié)合模塊化的學(xué)習(xí)曲線使眾多年輕醫(yī)生掌握該技術(shù),同時(shí)對(duì)現(xiàn)有的手術(shù)器械進(jìn)行改進(jìn),發(fā)明更便捷的器械、免縫合房室瓣以期減少腔內(nèi)操作時(shí)間,從2D顯像向3D可視化系統(tǒng)的推進(jìn),可使全腔鏡技術(shù)的應(yīng)用得到擴(kuò)大。更加微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管介入技術(shù)在瓣膜病領(lǐng)域得到了蓬勃發(fā)展,但其安全性、耐久性及長(zhǎng)期效果有待商榷,相比創(chuàng)傷性開(kāi)胸手術(shù),目前全腔鏡技術(shù)可作為介入心臟病學(xué)的有力補(bǔ)充。