體表心電圖f 波振幅在心房顫動(dòng)中的應(yīng)用進(jìn)展

歐陽(yáng)順斌，何貴新，秦偉彬，吳成強(qiáng)，林琳，王明遠(yuǎn)，劉善萍，詹玲君

心房顫動(dòng)是中老年人群最常見(jiàn)的心律失常之一，近年隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，心房顫動(dòng)的發(fā)病率和死亡率不斷升高，這對(duì)患者健康及我國(guó)社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展或?qū)⒃斐沙林刎?fù)擔(dān)［1］。導(dǎo)管消融術(shù)已成為心房顫動(dòng)患者恢復(fù)竇性心律的一種重要的治療策略，是心臟電生理學(xué)中最常見(jiàn)的消融方法［2］，與單純藥物治療相比，導(dǎo)管消融術(shù)提高了心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)成功率。但與陣發(fā)性心房顫動(dòng)相比，持續(xù)性心房顫動(dòng)、長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［3-4］，故長(zhǎng)期有效地控制心房顫動(dòng)仍是導(dǎo)管消融術(shù)的研究重點(diǎn)。在臨床診治過(guò)程中，快速有效地鑒別心房顫動(dòng)類(lèi)型對(duì)降低心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率、精準(zhǔn)細(xì)化患者治療方案具有重要意義。目前，評(píng)估心房顫動(dòng)病情發(fā)展及預(yù)后的客觀指標(biāo)相對(duì)缺乏，與心房導(dǎo)管電壓測(cè)試、心臟磁共振成像、心臟彩超等有創(chuàng)或昂貴的評(píng)估方法相比，發(fā)展無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可靠的檢測(cè)技術(shù)尤為重要［5-8］。體表心電圖作為一種簡(jiǎn)單、常用的診斷工具，可以檢測(cè)到心房顫動(dòng)患者的心電變化及預(yù)測(cè)其病情發(fā)展［5，9］；此外，體表心電圖的f波振幅還有助于區(qū)分心房顫動(dòng)類(lèi)型［9］。本文主要綜述了體表心電圖f波振幅形成相關(guān)機(jī)制及其在心房顫動(dòng)診斷、導(dǎo)管消融術(shù)、藥物研究中的應(yīng)用，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)心房顫動(dòng)的診治水平。

1 體表心電圖f波振幅概述及測(cè)量方法

1.1 概述 f波是心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)在體表心電圖上捕捉到的細(xì)小波動(dòng)，是心房顫動(dòng)的診斷依據(jù)之一，其可反映心房肌頻發(fā)的傳遞興奮的生物電信號(hào)和不規(guī)則的無(wú)效收縮或舒張的機(jī)械運(yùn)動(dòng)［10］。患者發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，其體表心電圖上的P波會(huì)消失，取而代之的是f波，且RR間期絕對(duì)不規(guī)則［11］。由于心房顫動(dòng)病因、類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間、心房大小等不同，f波可以表現(xiàn)為粗大或細(xì)小，大致可分為粗顫波和細(xì)顫波［9］。與粗顫波相比，細(xì)顫波的出現(xiàn)沒(méi)有規(guī)律，其形態(tài)是低矮碎小且不規(guī)則的，且單個(gè)細(xì)顫波的心房電活動(dòng)周期較短。

粗顫波和細(xì)顫波除了形態(tài)和電活動(dòng)規(guī)律不同外，更明顯的是其振幅不同。目前，f波振幅一般指在心電圖上從f波頂峰到等電線以下波谷之間的垂直距離所測(cè)得的電壓［6，12］。關(guān)于粗顫波振幅和細(xì)顫波振幅的區(qū)分目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但近年大量研究證實(shí)，以0.1 mV作為粗顫波振幅和細(xì)顫波振幅的劃分界線具有良好的臨床實(shí)用性［4-5，9，13-16］，即當(dāng)心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，體表心電圖f波振幅＜0.1 mV為細(xì)顫波，≥0.1 mV為粗顫波。

1.2 測(cè)量方法 目前，心房顫動(dòng)患者常見(jiàn)的心電圖檢查方法有12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖［9］、食管心電圖［7］、24 h動(dòng)態(tài)心電圖［17］、植入心電事件記錄儀［11］等。與其他心電圖檢查方法相比，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖能有效且連續(xù)地反映心電活動(dòng)，且具有非侵入性、操作簡(jiǎn)單、患者依從性好等優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院、急診醫(yī)療領(lǐng)域能及時(shí)、簡(jiǎn)便地檢測(cè)到心房顫動(dòng)的發(fā)展。

目前研究表明，觀察f波振幅以V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯，其可最大程度地反映心房電活動(dòng)的綜合方向，具有良好的敏感性，適用于疾病普查及臨床研究［4-5，9，13，18-24］。分析原因可能為V1導(dǎo)聯(lián)更接近心房及竇房結(jié)，且心房異位搏動(dòng)點(diǎn)需要誘發(fā)比竇房結(jié)頻率更快的電信號(hào)沖動(dòng)，在成功干擾竇房結(jié)電活動(dòng)后，才能在體表心電圖上使竇性P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波。但矮小的f波容易被高振幅的QRS波和T波覆蓋，故需要在QT間期測(cè)量f波［25-26］。

測(cè)量體表心電圖f波振幅時(shí)需要患者取平臥位，采用熱毛巾和酒精清潔皮膚后，常規(guī)連接胸導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)，靜息5 min后進(jìn)行心電圖檢查。目前，體表心電圖f波振幅的主要測(cè)量方法如下：（1）人工測(cè)量：人工測(cè)量從f波峰頂?shù)焦鹊椎拇怪本嚯x所代表的心房顫動(dòng)波電壓，為了避免QRS波群、T波及U波的影響，自QRS波群后2～3個(gè)f波開(kāi)始測(cè)量，以連續(xù)測(cè)量10～20個(gè)f波為一組，為了使結(jié)果更加可靠，可隨機(jī)選擇3組f波振幅并求均值，但每組測(cè)量間隔至少2 min，然后由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估［3，10，19］。（2）心電圖軟件測(cè)量：記錄心電圖數(shù)據(jù)并經(jīng)心電圖軟件分析、處理，如在PruckaCardioLab系統(tǒng)上，可以采用電子卡鉗測(cè)量f波振幅，再由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師分析、矯正。在心電圖穩(wěn)定且有較長(zhǎng)R-R間歇或緩慢心室率時(shí)，隨機(jī)選取不同時(shí)間段的3組10 s心電圖來(lái)測(cè)量f波振幅，每組測(cè)量間隔至少2 min，在排除QRS波群、T波及U波重疊和影響后，求出f波的平均振幅［5，20，27］。（3）自動(dòng)化程序計(jì)算：f波振幅的精確度常受到人工測(cè)量的影響，其結(jié)果容易產(chǎn)生誤差，特別是存在不規(guī)則且復(fù)雜心電圖波形時(shí)。普通心電圖軟件在執(zhí)行f波的參數(shù)計(jì)算中也可能出現(xiàn)類(lèi)似缺點(diǎn)，為了能準(zhǔn)確地計(jì)算出f波振幅，部分研究者開(kāi)發(fā)了可以自動(dòng)計(jì)算f波振幅的公式及程序［28-31］。

2 體表心電圖f波振幅形成相關(guān)機(jī)制

2.1 心房顫動(dòng)與f波的關(guān)系 心房顫動(dòng)是由心房的異位搏動(dòng)點(diǎn)發(fā)出快速高頻的心電沖動(dòng)所觸發(fā)，并由心房電生理重構(gòu)、神經(jīng)重構(gòu)及心臟解剖結(jié)構(gòu)改變引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙和不穩(wěn)定心電沖動(dòng)所維持［9，11］。心房顫動(dòng)可引起心房重構(gòu)和心肌纖維化，并進(jìn)一步導(dǎo)致心電傳導(dǎo)速度減慢，PR間期延長(zhǎng)，心內(nèi)膜電壓降低，異位搏動(dòng)點(diǎn)增加，進(jìn)而持續(xù)產(chǎn)生更多異常的高頻心電沖動(dòng)，導(dǎo)致電生理異常［9］，這種因異常心臟結(jié)構(gòu)或病理改變引起的心電活動(dòng)在體表心電圖上表現(xiàn)為f波。與竇房結(jié)產(chǎn)生的竇性P波相比，f波的電活動(dòng)在心電圖上通常表現(xiàn)為雜亂無(wú)序、形態(tài)不一、大小不同，這可能因?yàn)閒波受到多種因素的影響，如心房擴(kuò)大、心房肌變薄等心臟解剖因素，心房?jī)?nèi)負(fù)荷增加、心房肌細(xì)胞損傷和衰退等病理生理因素［15］，心電折返、傳導(dǎo)阻滯、自主神經(jīng)功能紊亂等電生理因素［5，9］及心房各異位搏動(dòng)點(diǎn)除極方向和心電強(qiáng)度不同；此外，臨床因素如年齡、性別、遺傳、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間等［5，14］也會(huì)影響體表心電圖f波的表現(xiàn)。

2.2 f波振幅形成的影響因素 f波是心房顫動(dòng)的體表心電圖診斷特征之一，由心房顫動(dòng)的具體病理生理改變所決定，受個(gè)體心功能、心臟微觀組織及其他并發(fā)癥的影響。目前，影響f波振幅的主要因素如下：（1）心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間。多項(xiàng)研究指出，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)使心肌炎癥反應(yīng)加重，心房肌細(xì)胞損傷，心肌細(xì)胞數(shù)量減少，心電活動(dòng)減弱，成纖維細(xì)胞活化并形成纖維瘢痕區(qū)，進(jìn)而干擾心房肌細(xì)胞的電傳導(dǎo)功能，使f波振幅降低［26，32-33］；相反，若心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短，則心肌細(xì)胞及其外基質(zhì)功能良好，f波振幅相對(duì)較高［34］。（2）心房電向量。在心房顫動(dòng)發(fā)生過(guò)程中，當(dāng)心房電活動(dòng)反復(fù)而規(guī)律時(shí)，心肌細(xì)胞除極和復(fù)極方向相對(duì)集中，使心電綜合向量增大，從而增大f波振幅；但當(dāng)心房電活動(dòng)紊亂且不規(guī)則時(shí)，由于不同位置、不同數(shù)量的心房肌細(xì)胞的除極和復(fù)極能量、方向各不相同，在體表心電圖上常會(huì)出現(xiàn)小而碎的f波［4，12］。（3）左心房?jī)?nèi)徑。研究表明，心房顫動(dòng)患者心電圖中f波振幅與左心房大小有關(guān)［35］。在心房顫動(dòng)早期，左心房擴(kuò)大不明顯，此時(shí)f波較為粗大，隨著心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，左心房?jī)?nèi)徑逐漸擴(kuò)大，心房肌變薄，出現(xiàn)心房功能不全，體表心電圖的f波則表現(xiàn)為低振幅［10，26］。

3 體表心電圖f波振幅在心房顫動(dòng)中的應(yīng)用

3.1 f波振幅在心房顫動(dòng)診斷中的應(yīng)用 心房顫動(dòng)可分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)、長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)和永久性心房顫動(dòng)［11］。根據(jù)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間，臨床醫(yī)生在抗凝治療、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、控制心室率等方面可采取不同的治療方案。在臨床診斷過(guò)程中，體表心電圖能快速、準(zhǔn)確地診斷心房顫動(dòng)，然后結(jié)合患者病程判斷心房顫動(dòng)類(lèi)型，但常需要其他檢查手段才能明確患者的凝血情況和潛在風(fēng)險(xiǎn)。f波振幅不僅與心房顫動(dòng)類(lèi)型有關(guān)，還與心房顫動(dòng)期間血栓栓塞和并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，故其在心房顫動(dòng)診斷和治療中尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)患者f波振幅較陣發(fā)性心房顫動(dòng)和持續(xù)性心房顫動(dòng)患者低，但f波振幅對(duì)心房顫動(dòng)初期或發(fā)病7 d內(nèi)自動(dòng)復(fù)律的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者無(wú)鑒別診斷價(jià)值［31］。有調(diào)查研究顯示，心房顫動(dòng)患者心電圖粗顫波與血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，需積極監(jiān)測(cè)心房顫動(dòng)患者的血流情況，并及時(shí)進(jìn)行抗凝治療［15，36］。MUTLU等［35］通過(guò)多因素Logistic回歸分析證實(shí)，二尖瓣面積、左心耳峰值速度和粗顫波是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者發(fā)生血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；相反，也有調(diào)查研究顯示，與粗顫波患者相比，細(xì)顫波患者并發(fā)慢性腎功能不全、心肌梗死及腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更高，且細(xì)顫波患者年齡較大，左心房直徑、心胸比及CHA2DS2-VASc評(píng)分較高［10］。

綜上，體表心電圖f波振幅可用于區(qū)分心房顫動(dòng)類(lèi)型，但粗顫波和細(xì)顫波對(duì)血栓栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值及機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2 f波振幅在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)中的應(yīng)用 導(dǎo)管消融術(shù)是目前治療心房顫動(dòng)的一種微創(chuàng)介入手術(shù)，但其價(jià)格昂貴，且為有創(chuàng)操作［25］。既往研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融術(shù)在控制長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)患者心電節(jié)律方面的效果較差，術(shù)后復(fù)發(fā)率、細(xì)顫波發(fā)生率較陣發(fā)性心房顫動(dòng)和持續(xù)性心房顫動(dòng)患者更高，故長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后需密切觀察細(xì)顫波發(fā)生情況，定時(shí)復(fù)查，及時(shí)調(diào)整用藥方案［9，37］。且為了更好地預(yù)防心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后疾病復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生還需要制定心房顫動(dòng)術(shù)前評(píng)估方案。周曉娟等［38］研究表明，f波振幅與陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)；而除了f波振幅外，超敏C反應(yīng)蛋白、心率減速力等也與心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)［12，19］。f波振幅和左心房低電壓區(qū)面積聯(lián)合檢測(cè)能有效反映心房電生理變化、預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)成功概率［5］，且f波振幅與左心房低電壓區(qū)面積呈負(fù)相關(guān)，即左心房低電壓區(qū)面積越大，則f波振幅越低，與粗顫波者相比，心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)前細(xì)顫波者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高［39-40］。值得關(guān)注的是，導(dǎo)管消融術(shù)治療期間，即使異常心電活動(dòng)被阻斷，但仍有部分心房顫動(dòng)患者可能出現(xiàn)竇房結(jié)功能障礙，分析原因?yàn)樾姆款潉?dòng)患者發(fā)病后期除了容易誘發(fā)血栓栓塞外，還可能引起心功能不全，而f波振幅能間接反映心肌細(xì)胞損傷程度。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與粗顫波患者相比，細(xì)顫波患者導(dǎo)管消融術(shù)后更容易發(fā)生竇房結(jié)功能障礙，誘發(fā)心率降低，甚至在難以維持竇性心律的情況下需進(jìn)一步安裝起搏器［17，26］。因此，導(dǎo)管消融術(shù)后有效評(píng)估f波振幅，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因異常心臟組織結(jié)構(gòu)或病理發(fā)展引起的心房功能改變，將有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的心房顫動(dòng)消融策略或?qū)嵤┢渌娲桨?，如外科手術(shù)、口服藥物治療等［41-42］。

3.3 f波振幅在藥物研究中的應(yīng)用 體表心電圖能快速反映心房顫動(dòng)患者心房率及心電活動(dòng)，與心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)率密切相關(guān)，可以間接評(píng)估心房顫動(dòng)患者心房肌功能改變情況［40］，有助于評(píng)估抗心律失常藥物治療心房顫動(dòng)的臨床療效［36］。近年隨著心房顫動(dòng)治療和發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，f波振幅已逐漸成為藥物治療效果的觀察指標(biāo)之一。有研究者嘗試驗(yàn)證雷諾嗪是否有治療心房顫動(dòng)的潛力，其將f波振幅納入測(cè)量指標(biāo)，證實(shí)雷諾嗪確實(shí)有促進(jìn)心房顫動(dòng)患者竇性心律恢復(fù)的作用［43］。在藥物研究方面，f波振幅不但在抗心律失常藥物研究中發(fā)揮著監(jiān)測(cè)藥物治療效果的作用，在評(píng)估中醫(yī)藥方劑治療心房顫動(dòng)效果方面也發(fā)揮著重要作用。有研究表明，對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，能有效增大f波振幅，延緩心房壁重構(gòu)，提高心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)率，有利于改善心房整體功能［27］?；趂波形成機(jī)制［4，12］，分析中醫(yī)藥影響f波形成的機(jī)制可能與其增大f波綜合電向量、增高振幅有關(guān)，但具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 小結(jié)與展望

綜上，f波振幅作為一個(gè)簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)創(chuàng)的臨床指標(biāo)，能更好地反映心房顫動(dòng)患者的心房功能，有助于降低心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率［8］。但體表心電圖f波受多種因素的影響，如呼吸、肌肉電活動(dòng)、胸壁厚度等解剖因素及心臟轉(zhuǎn)位、自主神經(jīng)節(jié)律等［24，26］。為了有效測(cè)量f波振幅，可以記錄患者24 h心電圖，適當(dāng)放大心電圖并進(jìn)行電噪聲濾波及利用數(shù)字化技術(shù)代替人工測(cè)量［16，43］。目前，粗顫波和細(xì)顫波的劃分標(biāo)準(zhǔn)尚未確定。針對(duì)復(fù)雜的心房顫動(dòng)，依據(jù)單一指標(biāo)常難以確定診治方案［10］，而f波振幅有望成為一個(gè)快速、簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者不良心血管事件的因素。

作者貢獻(xiàn)：歐陽(yáng)順斌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，撰寫(xiě)、修訂論文；歐陽(yáng)順斌、劉善萍進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；歐陽(yáng)順斌、詹玲君進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；何貴新、秦偉彬、吳成強(qiáng)、林琳、王明遠(yuǎn)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；何貴新對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。