不同肺活檢方式在老年肺周圍型腫塊診斷中的價(jià)值

劉玉亭,王欣

(邯鄲市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北 邯鄲 056200)

大氣污染、不健康的生活方式及老齡化問(wèn)題在一定程度上加劇了人群肺部疾病負(fù)擔(dān),隨著臨床影像技術(shù)的不斷優(yōu)化及人們健康意識(shí)的提升,肺周圍型腫塊臨床檢出率明顯上升。對(duì)于臨床、影像及細(xì)菌學(xué)等無(wú)法獲得確切診斷結(jié)果的肺周圍型腫塊常需進(jìn)行穿刺活檢確定病理類型,以便開(kāi)展后續(xù)治療[1]。如何獲得理想的病理組織一直是腫瘤學(xué)研究的難點(diǎn),常見(jiàn)的肺組織活檢方式包括經(jīng)皮肺穿刺活檢(transthoracic needle lung biopsy,TNLB)、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢(transbronchial lung biopsy,TBLB)、胸腔鏡肺活檢、開(kāi)胸肺活檢等,其中胸腔鏡及開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大,已逐漸被臨床淘汰[2,3]。目前,應(yīng)用較多的肺活檢方式為TNLB和TBLB。由于老年患者多存在肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等肺部病變,其活檢術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。選擇合適的肺部活檢方式,在保障活檢組織可靠的基礎(chǔ)上提高活檢安全性,是老年肺周圍型腫塊患者肺活檢的主要需求。本研究對(duì)TNLB及TBLB在老年肺周圍型腫塊患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析,旨在為老年肺周圍型腫塊活檢方式的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇邯鄲市第四醫(yī)院2019年6月至2021年6月經(jīng)影像學(xué)診斷為肺周圍型病變的286例患者為研究對(duì)象,根據(jù)肺活檢方式,將患者分為經(jīng)皮肺穿刺肺活檢組(TNLB組,n=165)和經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢組(TBLB組,n=121)。TNLB組中男94例,女71例;年齡60～85(66.43±13.25)歲;TBLB組中男70例,女51例;年齡60～86(67.06±12.78)歲。2組患者年齡、性別比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均經(jīng)CT、X線及超聲等影像學(xué)檢查提示存在靠近胸壁的周圍型肺占位性疾病;(2)均為1個(gè)病灶;(3)臨床及影像學(xué)資料完整;(4)活檢前未接受過(guò)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并氣胸及哮喘;(2)肺部中央型腫塊;(3)合并嚴(yán)重心肺功能障礙;(4)合并凝血功能異常;(5)存在穿刺禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 TNLB 根據(jù)CT及胸片所提示的病灶所在位置,指導(dǎo)患者取不同的體位,盡量保證病灶位于上方。CT掃描病灶區(qū)域,在避開(kāi)血管、肺大泡及高度肺氣腫區(qū)域的前提下,確定最短進(jìn)針路徑及進(jìn)針角度、方向及深度。常規(guī)消毒鋪巾,采用一次性半自動(dòng)活檢針,及18G或16G組織切割針,按照預(yù)定角度及深度進(jìn)行病灶切割活檢,每位病例取材2～3次,取出標(biāo)本使用10%福爾馬林固定送檢。術(shù)后再次行CT掃描,檢查是否發(fā)生氣胸、出血等并發(fā)癥。

1.2.2 TBLB 術(shù)前行胸部CT增強(qiáng)掃描,必要時(shí)加用血管三維重建技術(shù),確定病灶所在位置。術(shù)中先行常規(guī)支氣管鏡檢查,再次確認(rèn)術(shù)前檢查所確定的病灶位置,術(shù)中采用日本OLYMPUS BFP260型及PENTAX EB-1530T3型支氣管鏡配套活檢鉗,經(jīng)鉗道放入活檢鉗至預(yù)先選定的亞段支氣管,當(dāng)遇阻力時(shí),囑咐患者于呼氣末屏住呼吸,鉗取組織,相同方法在病灶段不同的亞段支氣管取肺組織3～4塊,后常規(guī)刷檢,灌洗活檢組織使用10%福爾馬林固定送病理檢查。術(shù)后再行CT檢查,確定是否發(fā)生并發(fā)癥。

1.3 病理診斷相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 穿刺活檢診斷 TNLB或TBLB術(shù)中所獲組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為惡性病變,則定義為穿刺結(jié)果陽(yáng)性,反之則為陰性。

1.3.2 病理診斷 (1)符合以下任意條件即可最終判定為惡性病變:TNLB或TBLB任意一組穿刺活檢結(jié)果顯示陽(yáng)性;手術(shù)病理檢查提示惡性病變。(2)符合下列任意條件即可最終判定為良性病變:TNLB及TBLB穿刺結(jié)果呈陰性,隨訪1年,經(jīng)治療后癥狀減輕,病灶縮小,或隨訪1年內(nèi)腫塊穩(wěn)定無(wú)明顯改變,則判定為良性;手術(shù)病理檢查提示良性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 TNLB及TBLB檢查結(jié)果

165例行TNLB活檢的肺周圍型腫塊患者中,TNLB穿刺活檢陽(yáng)性者共51例(病理檢查提示肺腺癌25例,非小細(xì)胞癌16例,黏液腺癌6例,鱗癌4例);陰性者共114例,其中有9例經(jīng)隨訪及手術(shù)病理檢查證實(shí)為惡性病變(腺癌5例,鱗癌4例),余105例患者均行對(duì)應(yīng)治療后復(fù)查胸片顯示病灶縮小或消失,證實(shí)為良性病變。TNLB在診斷肺周圍型腫塊中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為:85.00%(51/60)、100.00%(105/105)、94.55%(156/165)、100.00%(51/51)及92.11%(105/114)。詳見(jiàn)表1。

表1 TNLB與TBLB的診斷效能分析

121例行TBLB活檢的肺周圍型腫塊患者中,穿刺活檢陽(yáng)性者共23例(病理檢查提示肺腺癌15例,非小細(xì)胞癌5例,黏液腺癌3例);陰性者共98例,其中有16例后經(jīng)隨訪證實(shí)為惡性病變(8例在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫塊體積不斷增大,再次活檢證實(shí)為惡性病變;8例行手術(shù)病理檢查證實(shí)為惡性病變)。TBLB在診斷肺周圍型腫塊中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為:58.97%(23/39)、100.00%(82/82)、86.78%(105/121)、100.00%(23/23)及83.67%(82/98)。詳見(jiàn)表1。TNLB活檢正確率高于TBLB,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(94.55%和86.78%,P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

TNLB組并發(fā)癥發(fā)生率高于TBLB組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

2.3 不同肺活檢方式在不同病灶直徑中的檢出效果比較

TNLB在不同直徑病灶中的陽(yáng)性檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);TBLB對(duì)直徑≥4cm病灶的陽(yáng)性檢出率高于直徑<4cm病灶,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);直徑<4cm病灶中,TNLB陽(yáng)性檢出率高于TBLB,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);直徑≥4cm病灶,兩種活檢方式陽(yáng)性檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表3)。

表3 不同肺活檢方式在不同病灶直徑中的檢出效果比較

3 討 論

獲得理想的活檢組織是準(zhǔn)確診斷肺部腫塊病變類型及指導(dǎo)下一步治療的關(guān)鍵,也是腫瘤學(xué)當(dāng)前研究的重點(diǎn)。肺周圍型腫塊病灶位置特殊,其位于胸膜、緊貼胸壁,便于TNLB獲取病理組織。有研究數(shù)據(jù)表明,TNLB在診斷肺周圍型腫塊中的確診率在65.7%～96.8%[5,6]。本研究中,行TNLB活檢的165例肺周圍型腫塊患者中共60例最終確診為惡性病變,其中51例經(jīng)TNLB活檢證實(shí),另外9例均在隨訪過(guò)程中證實(shí),TNLB在診斷肺周圍型腫塊中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為:85.00%、100.00%、94.55%、100.00%及92.11%。

TNLB在CT精準(zhǔn)引導(dǎo)下進(jìn)行活檢定位,其準(zhǔn)確率高,但易發(fā)生氣胸、血胸、腫瘤細(xì)胞針道種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥[7,8]。本研究中,TNLB組患者術(shù)后氣胸、血胸及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率為24.85%,略高于其他研究,這與本研究所納入的活檢病例均為老年患者,多合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺纖維化等肺部病變,肺部條件差,耐受力低相關(guān)。此外,肺活檢并發(fā)癥的發(fā)生還與病灶位置、穿刺針粗細(xì)、病灶大小及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。建議臨床從以上角度出發(fā),制定更為合理安全的穿刺計(jì)劃。

TBLB的診斷陽(yáng)性率較TNLB低[9,10],但其可靈活選擇多部位組織,獲得更多的組織標(biāo)本,且操作創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少。本研究中TBLB組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.57%,遠(yuǎn)低于TNLB組,提示TBLB的檢查安全性更高,適用于肺部耐受力較差者。但TBLB的活檢正確率不高,這可能與TBLB僅憑借術(shù)前胸部CT確定病灶所在亞段,支氣管鏡引導(dǎo)下置入活檢鉗進(jìn)行盲檢,該過(guò)程中無(wú)影像學(xué)定位,容易產(chǎn)生偏差相關(guān)[11-13]。此外,有研究表示,活檢正確率還與病灶位置、大小、性質(zhì)及術(shù)前病變部位定位等多因素相關(guān),有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),TBLB對(duì)肺周圍型腫塊的檢出率受病灶直徑的影響[14]。本研究結(jié)果顯示,TNLB在不同病灶直徑患者中的活檢正確率無(wú)明顯差異,而TBLB在直徑≥4cm的肺周圍型腫塊中的活檢正確率遠(yuǎn)高于直徑<4cm者,且在直徑<4cm的病灶中,TNLB的活檢價(jià)值更高。提示TBLB在直徑較大的肺周圍型腫塊活檢中的應(yīng)用性更強(qiáng),說(shuō)明盲取條件下,TBLB對(duì)直徑較大的病灶有更高的診斷價(jià)值。關(guān)于病灶位置對(duì)活檢方式的選擇,由臨床經(jīng)驗(yàn)可知:TNLB更適合靠近胸壁的病灶,而TBLB更適合靠近中央氣道的病灶[15]。

綜上所述,TNLB具有定位準(zhǔn)確、活檢正確率高的優(yōu)勢(shì),但術(shù)后并發(fā)癥較多;對(duì)于老年肺部耐受力差,但病灶直徑較大、靠近中央氣道的肺周圍型腫塊患者,可將TBLB作為首選活檢方式以提高活檢安全性。