全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素研究

楊勝利，劉長(zhǎng)春

（1.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.達(dá)拉特旗人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 014300）

麻醉是外科手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，麻醉效果直接關(guān)系到手術(shù)結(jié)局。全身麻醉是指麻醉藥物進(jìn)入人體后（經(jīng)過(guò)靜脈注射、肌肉注射及呼吸道吸入等途徑）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時(shí)的、可逆性抑制作用，患者以痛覺(jué)遲鈍或消失、骨骼肌松弛及反射抑制等為表現(xiàn)。常見的外科手術(shù)操作具有一定的侵入性，能夠損傷患者的機(jī)體組織器官，降低免疫力，加之抗菌藥物種類增多，耐藥菌株明顯增多；此外，醫(yī)院是多種病原菌的聚集區(qū)與高感區(qū)，患者在術(shù)后留院觀察期間的感染風(fēng)險(xiǎn)較高，以呼吸道感染最為常見[1-2]。若未能夠得到及時(shí)且有效的治療，部分患者隨著病情加重可出現(xiàn)休克及感染程度加重，會(huì)直接造成肺功能損傷，導(dǎo)致預(yù)后不佳。因此，深入研究全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)改善全身麻醉患者預(yù)后具有重大意義，基于此開展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年5月至2021年12月達(dá)拉特旗人民醫(yī)院收治的485例進(jìn)行全身麻醉患者的臨床資料，據(jù)患者術(shù)后呼吸道感染情況，將其分為發(fā)生組和未發(fā)生組，分別為42、 443例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有全身麻醉患者符合《實(shí)用臨床麻醉學(xué)》[3]中麻醉標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[4]分級(jí)Ⅱ ～ Ⅲ級(jí)者；發(fā)生組患者符合《呼吸疾病診療指南》[5]中呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰黏稠、肺部濕啰音；嗜中性粒細(xì)胞比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；經(jīng)肺部影像學(xué)檢查顯示，伴有炎癥浸潤(rùn)性改變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急慢性感染或自身免疫性功能障礙者；合并氣胸、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺栓塞、肺癌等肺部疾病者；肝、腎功能不全或多臟器功能障礙者等。達(dá)拉特旗人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究實(shí)施。

1.2 研究方法 ①發(fā)生組患者病原菌分布情況。采用一次性使用無(wú)菌吸痰管[蘇州市麥克林醫(yī)療器械制品有限公司，型號(hào)：4.67 mm（F14）]采集患者口腔分泌物，采用防污染毛刷，刷取下呼吸道分泌物，制成標(biāo)本原液，進(jìn)行平板培養(yǎng)、計(jì)數(shù)，以全自動(dòng)微生物藥敏分析儀[復(fù)星診斷科技（長(zhǎng)沙）有限公司，型號(hào)：Droplet48]對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定，對(duì)病原菌菌株種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②單因素分析。統(tǒng)計(jì)年齡（≥ 60歲、＜60歲）、性別（男、女）、吸煙史（有、無(wú)）、肺部手術(shù)史（有、無(wú)）、麻醉機(jī)消毒方式（氣體熏蒸消毒、藥物浸泡消毒）、麻醉時(shí)間（＜2.5 h、 ≥ 2.5 h）、插管方式（經(jīng)口、經(jīng)鼻）、拔管時(shí)間（＜2 h、 ≥ 2 h）、插管次數(shù)（1次、1次以上），以及血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、干擾素誘導(dǎo)蛋白-10（IP-10）水平。采集所有患者肘靜脈血3 mL，進(jìn)行離心操作，轉(zhuǎn)速3000 r/min，時(shí)間10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α、 CRP、 IP-10水平。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，篩選出影響全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布以(±s)表示，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別行χ2、t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生組患者病原菌分布情況 發(fā)生呼吸道感染的42例患者標(biāo)本中，共分離出病原菌65株，其中革蘭氏陰性菌40株，占比61.54%（40/65），主要以肺炎克雷伯菌為主；革蘭氏陽(yáng)性菌25株，占比38.46%（25/65），主要以金黃色葡萄球菌為主，見表1。

表1 發(fā)生組患者病原菌分布情況

2.2 影響全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的單因素分析 與未發(fā)生組比，發(fā)生組中年齡≥ 60歲、有吸煙史、麻醉時(shí)間≥ 2.5 h、拔管時(shí)間≥ 2 h的患者占比及血清TNF-α、 CRP、 IP-10水平均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響全身麻醉手術(shù)患者并發(fā)呼吸道感染的單因素分析

2.3 影響全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的多因素Logistic回歸分析 以全身麻醉患者術(shù)后呼吸道感染情況作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示：年齡≥ 60歲、有吸煙史、麻醉時(shí)間≥ 2.5 h、拔管時(shí)間≥ 2 h及血清TNF-α、IP-10水平高均為影響全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.168、4.536、3.206、4.411、3.480、3.850，均P＜0.05），見表3。

表3 影響全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，臨床中較為常用的麻醉方式是全身麻醉氣管插管，其可保障手術(shù)的順利進(jìn)行，但相關(guān)報(bào)道顯示，行全身麻醉氣管插管時(shí)，受患者自身狀態(tài)不佳的影響，在插管經(jīng)過(guò)鼻腔時(shí)會(huì)將其中的致病菌帶入患者呼吸道，引發(fā)呼吸道感染[6]。而患者發(fā)生呼吸道感染后不僅會(huì)影響手術(shù)效果，且隨著感染程度加重，易增加患者肺部負(fù)擔(dān)。因此，尋找感染相關(guān)因素，并及時(shí)給予干預(yù)措施對(duì)其預(yù)后的改善至關(guān)重要。本研究中，發(fā)生呼吸道感染的42例患者標(biāo)本中，共分離出病原菌65株，其中革蘭氏陰性菌占比較高，主要以肺炎克雷伯菌為主，而革蘭氏陽(yáng)性菌中主要以金黃色葡萄球菌為主，原因在于，肺炎克雷伯菌主要存在于上呼吸道和腸道，當(dāng)患者免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常時(shí)，肺炎克雷伯菌會(huì)通過(guò)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致大、小葉的融合性發(fā)生實(shí)變；而金黃色葡萄球菌感染具有明顯的季節(jié)性，會(huì)造成患者局部化膿感染，甚至引發(fā)感染性休克[7]。因此臨床上可通過(guò)對(duì)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)予以重視，以了解不同菌株的分布情況，為正確使用抗菌藥物提供指導(dǎo)作用。

另外，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥ 60歲、有吸煙史、麻醉時(shí)間≥ 2.5 h、拔管時(shí)間≥ 2 h及血清TNF-α、IP-10水平高均可造成全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染。原因在于，由于患者年齡不斷地增加，其機(jī)體各項(xiàng)器官功能會(huì)發(fā)生逐漸減退的情況，導(dǎo)致防御屏障、免疫力及自我修復(fù)能力降低，對(duì)病原菌的清除作用減弱，因而術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[8]。因此，對(duì)于年齡較大患者，可通過(guò)為其調(diào)整日常飲食的方式進(jìn)行病情控制，保證營(yíng)養(yǎng)攝入；另外，可根據(jù)高齡患者自身情況，適當(dāng)針對(duì)性使用抗感染藥物，以降低術(shù)后感染發(fā)生率。香煙中含有尼古丁、苯類等有害成分，患者長(zhǎng)期大量吸煙，有害物質(zhì)會(huì)引起呼吸道黏膜損傷，使呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱，咳嗽反射的敏感性下降；同時(shí)降低機(jī)體抵抗力，提高了病原菌和病毒感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)術(shù)后呼吸道感染[9]。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員可為全身麻醉手術(shù)患者提供健康宣教，督促其戒煙，且避免被動(dòng)吸煙，減少與有害氣體的接觸，多喝水、注意保暖，對(duì)于部分癥狀較為嚴(yán)重者可通過(guò)口服消炎、化痰等類型藥物的方式進(jìn)行緩解，增強(qiáng)呼吸道黏膜的抵抗力。

術(shù)中麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，可抑制患者呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能，弱化患者細(xì)菌防御能力和痰液排出能力，因此也增加了患者呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。臨床中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情，完善麻醉方案，謹(jǐn)慎選擇麻醉藥物、控制劑量，在滿足手術(shù)操作的前提下，可適當(dāng)對(duì)麻醉時(shí)間進(jìn)行縮短，同時(shí)也可盡量減少麻醉藥物的使用，以減輕對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，提高鼻咽喉的屏障防御功能與患者的耐受能力。氣管插管會(huì)使患者支氣管在外界空氣環(huán)境中暴露，失去口、鼻咽的保護(hù)，隨著插管時(shí)間延長(zhǎng)，患者呼吸道黏膜損傷加重，消化道反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)升高，為外界細(xì)菌進(jìn)入呼吸道提供條件，從而易發(fā)生呼吸道感染[12]。臨床中可根據(jù)患者血?dú)狻⒀醯戎笜?biāo)情況及患者對(duì)氣管插管的耐受程度，縮短留置時(shí)間，若患者短期內(nèi)無(wú)法拔管，應(yīng)考慮盡快做氣管切開手術(shù)；若患者在氣管插管期間發(fā)生感染，需及時(shí)進(jìn)行治療，并更換氣管。

血清IP-10、TNF-α均屬于促炎因子，IP-10可趨化活化T細(xì)胞和單核細(xì)胞，使患者處于微炎癥狀態(tài)[13]；TNF-α由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能夠提高中性粒細(xì)胞的吞噬能力，刺激細(xì)胞脫顆粒和分泌髓過(guò)氧化物酶[14]。當(dāng)患者機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷或手術(shù)等應(yīng)激情況時(shí)，其自身防御能力下降，可促使IP-10、TNF-α等大量促炎因子的合成與分泌，而促炎因子的釋放也大大提高了感染發(fā)生率。因此，為減少患者呼吸道感染，在術(shù)中、術(shù)后，應(yīng)預(yù)防性予以患者抗菌、抗炎藥物，以抑制各項(xiàng)促炎因子的分泌與表達(dá)，控制感染，但給藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握劑量、頻率，避免產(chǎn)生其他不良影響。

綜上，全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，且年齡≥ 60歲、有吸煙史、麻醉時(shí)間≥ 2.5 h、拔管時(shí)間≥ 2 h及血清TNF-α、IP-10水平升高均可造成全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染。因此，臨床上需結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，同時(shí)可結(jié)合患者自身情況合理進(jìn)行預(yù)防措施，降低全身麻醉患者術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。