中性粒細(xì)胞 - 淋巴細(xì)胞比值對(duì)乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的90 d死亡預(yù)測(cè)價(jià)值

秦 嬌，王 林

（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心肝病科，四川 成都 610011）

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)生急性肝損傷而導(dǎo)致的全身多器官功能障礙，其特點(diǎn)是病情進(jìn)展迅速且預(yù)后較差。在我國，乙型肝炎病毒（HBV）感染成為導(dǎo)致慢性肝病的最主要因素，感染、勞累等誘因容易誘發(fā)ACLF，早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估，并及時(shí)干預(yù)對(duì)于改善ACLF患者的預(yù)后至關(guān)重要，但目前尚有的評(píng)分模型對(duì)ACLF預(yù)后的判斷價(jià)值存在些許局限性，如主觀性較大、分級(jí)狹窄等[1]。在HBV-ACLF發(fā)生、發(fā)展過程中，中性粒細(xì)胞通常會(huì)被異常激活升高，誘發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子升高，并增加90 d死亡率[2]。免疫系統(tǒng)疾病和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值（NLR）水平表達(dá)密切相關(guān)，肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致大量炎癥因子釋放，從而激活體內(nèi)的免疫反應(yīng)，使大量的粒細(xì)胞從骨髓遷移到外周血中，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的數(shù)量明顯下降，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，由中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞引起的肝臟局部炎癥反應(yīng)是慢性乙型肝炎發(fā)生發(fā)展的重要影響因素[3]。本研究旨在探討NLR在HBV-ACLF患者中90 d死亡預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床采取相應(yīng)的干預(yù)措施提供一定的依據(jù)和參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月至2021年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的601例HBV-ACLF患者的臨床資料，根據(jù)其入院后90 d內(nèi)病情惡化程度將其分為生存組（374例）和死亡組（227例），以90 d為隨訪截點(diǎn)，病情好轉(zhuǎn)出院或穩(wěn)定至90 d者為生存組，病情惡化瀕臨死亡或死亡者為死亡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》[4]中ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性乙型肝炎（CHB）的診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②HBV感染≥ 6個(gè)月者；③既往無腎功能不全或其他器質(zhì)性腎病者；④年齡 ＞ 18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌或嚴(yán)重心血管疾病者；②臨床診斷為原發(fā)性肝癌者；③90 d內(nèi)肝移植者。本研究經(jīng)成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 ①入院時(shí)，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（邁克醫(yī)療電子有限公司，川械注準(zhǔn)20202220016，型號(hào)：F810）檢測(cè)兩組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（HB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。②采集血樣方法同①，置于抗凝管中，3500 r/min離心10 min后分離血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀（山東艾科達(dá)生物科技有限公司，魯械注準(zhǔn)20222220855，型號(hào)：GW-1000）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、PT檢測(cè)后自動(dòng)計(jì)算國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。③采集血樣方法同①，離心（3500 r/min，5 min）后取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，魯械注準(zhǔn)20192220157，型號(hào)：BK-200）檢測(cè)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBiL）、肌酐（Cre）、血清鈉（Na+）及降鈣素原（PCT）水平。④采集血樣方法同③，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀（Roche Diagnostics GmbH，國械注進(jìn)20163402935，型號(hào)：LightCycler 480 II）使用實(shí)時(shí)熒光探針定量 - 聚合酶鏈反應(yīng)（FQ-PCR）法檢測(cè)乙肝病毒載量（HBV-DNA）。

1.3 觀察指標(biāo) ①影響HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的單因素分析。比較兩組患者一般資料（性別、年齡、感染、消化道出血、腹水、肝性腦?。?、常規(guī)生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分[6]、肝功能Child-Turcotte-Pugh分級(jí)（CTP）評(píng)分[7]，以及HBV-DNA，并以入院當(dāng)天為隨訪起點(diǎn)，進(jìn)行90 d隨訪，記錄隨訪期間感染的發(fā)生情況。感染的認(rèn)定包括敗血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎、尿路感染和其他感染。肝性腦病分級(jí)[8]：1級(jí)為前驅(qū)期，輕度行為及性格改變，腦電圖正常；2級(jí)為昏迷前期，可見行為異常、精神錯(cuò)亂，腦電圖有異常慢波；3級(jí)為木僵期，木僵狀態(tài)但能喚醒，可見三相慢波；4級(jí)為昏迷期，不能喚醒，伴隨腦電圖δ波。MELD評(píng)分模型以Cre、TBiL、INR及肝硬化病因?yàn)榛A(chǔ)評(píng)估患者的肝功能，評(píng)分分值越高，HBV-ACLF患者短期病死率越高，MELD評(píng)分=9.6×ln[Cre（mg/dL）]+3.8×ln[TBiL（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+6.4（病因：膽汁性或酒精性為0，其他為1）。CTP評(píng)分包括TBiL、ALB、PT、肝性腦病分級(jí)、腹水5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其嚴(yán)重程度分別記為1～3分，總分15分，②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Cox回歸分析，篩選出影響HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。③利用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)NLR、MELD評(píng)分及CTP評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；采用單因素分析進(jìn)行影響因素的篩選時(shí)，調(diào)整檢驗(yàn)水平（α=0.10），選擇納入多因素Cox回歸分析的變量；通過ROC曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的單因素分析 601例患者均完成隨訪，納入生存組374例，死亡組227例，死亡率為37.77%（227/601）。與生存組患者比，死亡組中男性、感染、消化道出血、腹水、肝性腦病的患者占比，年齡、PCT、ALT、AST、TBiL、Cre、PT、INR、NLR水平、MELD評(píng)分及CTP評(píng)分均更高，HB、PLT、ALB、Na+水平及HBV-DNA更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的單因素分析

2.2 影響HBV-ACLF患者90 d預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的Cox回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行構(gòu)建Cox回歸方程，整體Score統(tǒng)計(jì)量為492.146，對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)χ2值為380.863，NLR、MELD評(píng)分及CTP評(píng)分均為影響HBV-ACLF患者90 d死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響HBV-ACLF患者90 d預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的COX回歸分析

2.3 NLR、MELD評(píng)分、CTP評(píng)分預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者90 d預(yù)后分析 繪制ROC曲線分析NLR、MELD評(píng)分、CTP評(píng)分對(duì)HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，NLR、MELD評(píng)分、CTP評(píng)分的曲線下面積（AUC）分別為0.846、0.852、0.806，見表3、圖1。

圖1 NLR、MELD評(píng)分、CTP評(píng)分預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的ROC曲線

表3 NLR、MELD評(píng)分、CTP評(píng)分預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者90 d預(yù)后分析

3 討論

ACLF主要指的是在慢性肝病的基礎(chǔ)上，由各類急性損傷因素作用下所致的肝衰竭綜合征，我國慢性肝病的基礎(chǔ)多為慢性HBV病毒感染，故在慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肝衰竭稱之為HBV-ACLF，主要表現(xiàn)為凝血功能障礙、膽紅素異常升高等，嚴(yán)重影響肝臟的合成、分泌及解毒功能，患者肝功能在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)下迅速惡化，導(dǎo)致單個(gè)或多個(gè)器官衰竭，直接威脅患者生命安全，且預(yù)后較差，有多數(shù)患者經(jīng)人工肝支持治療、保肝藥物、維持內(nèi)環(huán)境平衡等內(nèi)科保守治療后，仍在90 d內(nèi)出現(xiàn)死亡。因此，早期評(píng)估HBV-ACLF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的評(píng)分模型對(duì)判斷疾病的進(jìn)展與預(yù)后具有重要意義。

系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)是ACLF疾病進(jìn)展的關(guān)鍵，持續(xù)的炎癥反應(yīng)和免疫麻痹是導(dǎo)致ACLF患者出現(xiàn)器官衰竭的重要因素。在炎癥應(yīng)激作用下，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等通過分泌細(xì)胞因子實(shí)現(xiàn)與細(xì)胞間的相互作用，使得慢性乙型肝炎向HBV-ACLF發(fā)展。NLR已被證實(shí)是HBV-ACLF患者的潛在90 d預(yù)后指標(biāo)，其反映了驅(qū)動(dòng)肝衰竭疾病進(jìn)展的全身炎癥水平[9]。MELD評(píng)分既往被應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓患者預(yù)后評(píng)估，其具有可重復(fù)性，參數(shù)客觀，分值呈連續(xù)狀態(tài)，結(jié)合患者腎功能特點(diǎn)能夠?qū)Ω嗡ソ呋颊卟∏閲?yán)重程度予以準(zhǔn)確的評(píng)估。CTP評(píng)分最早用于門靜脈曲張手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要圍繞膽紅素水平、腹水、營養(yǎng)狀況等多個(gè)方面，可客觀、準(zhǔn)確地反映患者肝功能。本研究中，死亡組的NLR值顯著高于生存組，NLR與HBV-ACLF患者90 d死亡有關(guān)，其預(yù)測(cè)價(jià)值與MELD評(píng)分相當(dāng)，且高于CTP評(píng)分，表明NLR在預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者90 d預(yù)后中具有較高價(jià)值。作為反映機(jī)體系統(tǒng)性炎癥的重要指標(biāo)，NLR升高與心血管疾病、自身免疫性疾病等密切相關(guān)，同時(shí)與腫瘤患者治療預(yù)后密切相關(guān)。HBV-ACLF患者肝細(xì)胞壞死會(huì)釋放大量的炎癥因子，激活體內(nèi)的免疫反應(yīng)，中性粒細(xì)胞為免疫系統(tǒng)組成部分，淋巴細(xì)胞為適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，肝臟HBV感染后，IL-8炎癥因子上調(diào)，介導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化募集于肝臟，引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，加重肝損傷，淋巴細(xì)胞會(huì)在瀑布式炎癥反應(yīng)后大量凋亡，此時(shí)肝血竇中性粒細(xì)胞在血液中大量釋放，引起NLR升高，因此將NLR作為ACLF患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)是切實(shí)可行的[10]。

綜上，NLR可作為HBV-ACLF患者90 d死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)HBV-ACLF診斷與預(yù)后預(yù)測(cè)有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。