超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)結(jié)合肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療肝癌的效果及對患者甲胎蛋白的影響

施海群，丁善文

（1.蘇州市第五人民醫(yī)院超聲科；2.蘇州市第五人民醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215100）

目前，臨床較為常見的肝癌一般以原發(fā)性肝癌為主，惡性程度較高且早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)展為晚期，治療效果不佳。肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）屬于肝癌常用治療方法，可阻斷腫瘤動(dòng)脈血供，減輕炎癥水腫，創(chuàng)傷較小，但單純應(yīng)用TACE，難以達(dá)到完全殺滅腫瘤細(xì)胞的目的[1]。微波消融術(shù)（PMCT）主要借助超聲引導(dǎo)將電極置入病灶部位，經(jīng)微波發(fā)射增加腫瘤部位溫度，可使腫瘤細(xì)胞、組織變性壞死，以此來實(shí)現(xiàn)殺滅腫瘤細(xì)胞的效果[2]。因此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下PMCT聯(lián)合TACE對肝癌患者甲胎蛋白（AFP）、肝功能及存活率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月期間蘇州市第五人民醫(yī)院收治的76例肝癌患者的臨床資料，依據(jù)患者的治療方案分為兩組。單純TACE組（38例）中男、女患者分別為20、18例；年齡50～76歲，平均（68.35±5.12）歲。聯(lián)合治療組（38例）中男、女患者分別為21、17例；年齡50～77歲，平均（68.52±5.21）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[3]中肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病理活檢確診為原發(fā)性肝癌者；③腫瘤病灶1～3個(gè)者；④腫瘤直徑＜5 cm者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對化療藥物過敏者；②伴有嚴(yán)重感染者；③合并其他惡性腫瘤者等。本研究經(jīng)蘇州市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 單純TACE組患者采取TACE治療，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管將造影劑注入，通過血管造影明確病灶尺寸、位置、血管分布情況等，選擇注射用鹽酸表柔比星（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183145，規(guī)格：10 mg/支）40 mg、注射用氟尿嘧啶（海南卓泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051627，規(guī)格：0.5 g/支）1 g、卡鉑注射液（上海創(chuàng)諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203353，規(guī)格：10 mL∶100 mg）300 mg經(jīng)病灶供血?jiǎng)用}注入；隨后繼續(xù)插入導(dǎo)管，使用60 mg注射用鹽酸吡柔比星（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045983，規(guī)格：10 mg/支）+10～20 mL碘化油注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021603，規(guī)格：10 mL/支）混合后栓塞血管，病灶供血?jiǎng)用}血流停止后證實(shí)栓塞成功，兩次治療間隔1個(gè)月，共3次。聯(lián)合治療組患者在TACE治療結(jié)束后的第4周，在超聲引導(dǎo)下采用微波消融儀（安徽碩金醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20223010065，型號(hào)：SJ-M100A）治療，在治療前使用濃度為1%的鹽酸利多卡因注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023668，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）于穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下植入微波天線，將消融針插入瘤體中心，實(shí)施消融，消融時(shí)間控制在3～10 min，微波功率設(shè)置為40～60 W，消融至腫瘤邊緣。若腫瘤直徑超過3.0 cm，需使用兩根天線，同時(shí)間距小于2.5 cm；若腫瘤直徑小于3.0 cm，使用一根天線即可；若患者病灶較大，則需從病灶深部組織開始消融，向上退針持續(xù)消融直到表淺部位。兩組患者術(shù)后均隨訪2年

1.3 觀察指標(biāo) ①血清AFP、癌胚抗原（CEA）指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采集兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，以3500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后獲得血清。采用全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司，型號(hào)：AU5821]使用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測AFP水平，使用化學(xué)發(fā)光法檢測CEA水平。②肝功能指標(biāo)變化情況。采集血樣時(shí)間與處理方法同①，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。③腫瘤病灶直徑。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的腫瘤病灶直徑。④存活率。隨訪觀察兩組患者術(shù)后1、2年的存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料包括AFP、CEA、肝功能指標(biāo)及腫瘤病灶直徑，首先采用S-W法檢驗(yàn)，對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料包括存活率，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清AFP、CEA水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清AFP、CEA水平均顯著降低，且聯(lián)合治療組患者血清AFP、CEA水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者AFP、CEA水平比較(ng/mL，±s)

表1 兩組患者AFP、CEA水平比較(ng/mL，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原。

組別例數(shù)AFP CEA術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月單純TACE組381651.45±112.32324.75±45.35*6.30±1.364.23±0.65*聯(lián)合治療組381652.35±115.35130.52±30.35*6.16±1.252.08±0.24*t值0.03421.7150.46719.128 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清ALT、TBiL、AST水平均顯著降低，且聯(lián)合治療組患者血清ALT、TBiL、AST水平降低幅度均更大；血清ALB水平顯著升高，且聯(lián)合治療組患者血清ALB水平升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALB：白蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBiL：總膽紅素；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

組別例數(shù)ALB(g/L)ALT(U/L)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月單純TACE組3830.15±2.2734.06±2.63*63.63±8.1145.48±5.26*聯(lián)合治療組3830.08±2.1438.94±2.95*63.79±8.6535.21±4.32*t值0.1387.6120.0839.301 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)TBiL(μmol/L)AST(U/L)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月單純TACE組3826.27±3.2822.75±2.81*66.90±10.3949.36±7.85*聯(lián)合治療組3826.44±3.1918.04±2.52*66.42±10.6240.07±6.31*t值0.2297.6920.1995.686 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者腫瘤病灶直徑比較 術(shù)前，單純TACE組與聯(lián)合治療組患者的腫瘤直徑分別為（4.51±0.35） cm、（4.49±0.32） cm，術(shù)后3個(gè)月，單純TACE組與聯(lián)合治療組患者的腫瘤直徑分別為（1.94±0.08） cm、 （1.78±0.12） cm。與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者腫瘤病灶直徑均顯著縮短，且聯(lián)合治療組患者腫瘤病灶直徑更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.839，均P＜0.05）。

2.4 兩組患者存活率比較 與單純TACE組比，聯(lián)合治療組患者術(shù)后1年、2年存活率均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者存活率比較[ 例(%)]

3 討論

肝癌是肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，具有病情發(fā)展快、侵襲力強(qiáng)、發(fā)病隱匿等特點(diǎn)。TACE是將動(dòng)脈化療與選擇性栓塞相結(jié)合的技術(shù)，可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)為腫瘤供血的血管并對其進(jìn)行栓塞，阻斷腫瘤組織的供血通路，但長期單一的TACE可誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致其誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞壞死的效果較差；同時(shí)術(shù)后在瘤周與瘤體產(chǎn)生的動(dòng)脈壓力差可誘導(dǎo)毛細(xì)血管發(fā)生回流，恢復(fù)腫瘤血供，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[4]。超聲引導(dǎo)下PMCT屬于常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，超聲引導(dǎo)下將微波針刺入瘤體，腫瘤細(xì)胞內(nèi)極性分子可在微波磁場的作用下摩擦生熱，如局部溫度高于60 ℃時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，從而出現(xiàn)不可逆壞死情況[5-6]。

腫瘤標(biāo)志物在腫瘤鑒別、病情觀察、療效判定及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要價(jià)值。其中AFP肝癌診斷中具有重要意義，肝癌早期臨床診斷主要借助影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和AFP水平為主，AFP屬于酸性糖蛋白，主要在胎兒時(shí)期大量分泌，隨后機(jī)體中AFP逐漸消失，肝細(xì)胞組織發(fā)生癌變后，癌細(xì)胞會(huì)大量分泌AFP，導(dǎo)致機(jī)體AFP水平迅速升高，是因?yàn)榘┳兊母渭?xì)胞可以恢復(fù)胚胎期AFP合成功能，如血液中AFP值＞400 ng/mL，95%以上的概率可以確診為肝癌[7-8]。CEA在肝癌、肝炎、酒精性肝硬化等疾病中水平均會(huì)明顯升高，因此CEA在早期癌癥診斷中敏感性、特異度均不佳，不能作為臨床癌癥篩選的主要指標(biāo)，但可作為參考數(shù)據(jù)。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清AFP、CEA水平均顯著降低，且聯(lián)合治療組患者血清AFP、CEA水平均更低；腫瘤病灶直徑均顯著縮短，且聯(lián)合治療組患者腫瘤病灶直徑更短，術(shù)后1、2年存活率均更高，表明超聲引導(dǎo)下PMCT聯(lián)合TACE可降低肝癌患者的腫瘤標(biāo)志物水平，縮短腫瘤病灶直徑，對于提升患者生存率、延長患者生存時(shí)間優(yōu)勢明顯，療效顯著。分析其原因，PMCT以多點(diǎn)消融的方法治療體積較大的病灶，通過微波的熱效應(yīng)，利用腫瘤對熱的敏感性，促使腫瘤局部在短時(shí)間內(nèi)迅速升溫，使得腫瘤組織凝固壞死，以此來達(dá)到消滅或控制腫瘤組織的目的[9]。經(jīng)TACE治療能夠?qū)⒛[瘤血供動(dòng)脈阻斷，腫瘤病灶在血供阻斷后瘤體因缺血缺氧顯著縮小，有利于微波消融的實(shí)施，促使腫瘤組織進(jìn)一步縮小，從而延長患者生存期。

AST、ALT、ALB、TBiL均可作為肝功能檢查的客觀指標(biāo)，通過檢測其水平可了解到肝細(xì)胞是否受損。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清ALT、TBiL、AST水平均顯著降低，ALB水平顯著升高，且聯(lián)合治療組血清ALT、TBiL、AST水平更低，聯(lián)合治療組ALB水平更高，表明超聲引導(dǎo)下PMCT聯(lián)合TACE可有效改善患者肝功能。究其原因可能為，超聲引導(dǎo)下PMCT可精準(zhǔn)定位穿刺位置，識(shí)別病灶深度與體積等，減少對肝臟與其他組織的損傷，從而進(jìn)一步促進(jìn)肝功能的恢復(fù)[10]。

綜上，采用超聲引導(dǎo)下PMCT聯(lián)合TACE治療肝癌可改善患者肝功能指標(biāo)，縮短腫瘤直徑，降低患者腫瘤標(biāo)志物水平，提高患者生存率，值得臨床借鑒與推廣。